一、財團法人鴻海教育基金會科技獎申請書
學校學號： 寄件日期： 年 月 日
1. 基本資料 (檢附第二聯絡人以便主辦單位緊急聯絡事宜)
中文姓名： 英文名字(同護照)：
最近半年內二吋 半身脫帽照片 出生日期：民國 年 月 日
身分證字號：請填下列表格 護照號碼：請填下列表格
手機： 室內電話：
電子信箱：
通訊地址：□□□
影音資料連結：
第二聯絡人姓名：
關係：
第二聯絡人手機：
第二聯絡人室內電話：
第二聯絡人電子信箱：
2. 學籍資料
就讀學校名稱 就讀科系名稱 就讀年級
二、在學證明正本
請依各校所提供之在學證明，並須有「校方證明章」
三、身分證正反面影本或護照影本
身分證正、反面影本或護照影本 並請註明「鴻海科技獎申請專用」
四、提交已被接受的學術論文及兩頁以內的研究目的、動機及重要性等說明 (請根據以下八點依序回覆，段落長度可自行調整)
一、研究論文主題、名稱
二、研究計劃動機與目的
三、研究大綱與摘要
四、目前國內外研究已有解決方案嗎？優缺點為何？
五、研究中所遭遇的困難與解決方式？
六、研究論文的重要性
七、論文連結
八、其他
五、相關經驗及獲獎證明
相關經驗及獲獎證明
六、履歷
履歷
七、兩封專家學者推薦函
第一位推薦專家
姓名：
所屬單位：
職稱：
聯絡電話 電子信箱：
與申請人關係：
第二位推薦專家
姓名：
所屬單位：
職稱：
聯絡電話 電子信箱：
與申請人關係：
兩封專家學者推薦函
八、鴻海教育基金會科技獎申請者注意事項
鴻海教育基金會（以下統稱本會）依據個人資料保護法（以下稱個資法）規定，向您告知下列事項，
請您詳閱：
一、 特定目的
基於辦理本會鴻海科技獎活動作業及本會辦理其他與鴻海科技獎有關活動（包括但不限於：如 鴻海科技獎頒獎典禮、鴻海慈善嘉年華會接受表揚、研究經驗分享會…等等）之需要，為人事管 理【特定目的項目代號002】、契約、類似契約或其他法律關係事務之目的【特定目的項目代號 069】、調查統計、分析之目的【特定目的項目代號 157】蒐集您的個人資料。
二、 蒐集項目（類別）
依申請文件上所載您的個人相關資料(含申請者之姓名、出生日期、身分證字號、國籍、手機號碼、
通訊電話、電子信箱、通訊地址、學歷、履歷、曾獲殊榮…等)。
三、 利用期間、地區、對象及方式
(一) 利用期間：特定目的存續期間。
(二) 地區：台灣。
(三) 對象：本會。
(四) 方式：本會將透過電話、傳真、網際網路、書面等及其他自動化機器、非自動化形式蒐集、處 理及利用您的個人資料。
四、 您同意本會及主辦單位使用您的相關活動紀錄之照片與動態影像
若您出席本會及主辦單位為鴻海科技集團與其關聯企業所舉辦之各項活動（包括但不限於如鴻 海科技獎頒獎典禮、鴻海慈善嘉年華會接受表揚、研究經驗分享會…等等），您同意本會及主辦 單位可使用您的相關活動紀錄之照片及動態影像。
五、 請您確認本申請書所列項目已完整及確實揭露
六、 就本會保有您的個人資料，除法令另有規定外，您有權查閱或請求閱覽、請求製給複製本、請求 補償或更正、請求停止蒐集、處理利用及請求刪除
除法令另有規定外，若台端需要行使本項權利，請台端洽於本會原申請之聯絡單位辦理。
七、 台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟台端若拒絕提供相關個人資料，本會將無法進行必 要之審核、處理作業及辦理後續與科技獎相關活動，台端將喪失申請本會科技獎並參與本會辦 理其他與科技獎相關活動之資格，不另行通知。
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個人資料同意書
經貴會告知，本人已明確瞭解上述注意事項所述之內容，茲同意及確認上述注意事項所述之內容，
並同意貴會依上述注意事項所述內容蒐集、處理及利用本人之個人資料。
此致
鴻海教育基金會
立 書 人 姓 名(親自簽章)：
簽 訂 日 期：中華民國 年 月 日
九、授權同意書
本人 (以下簡稱授權人) 為作品授權人，所報名上傳之申請資料(包括但不限於研究計畫、
影音資料及其他本人提供貴會的一切相關申請資料等)（以下簡稱“授權標的“），均應保證作品為 自行創作，未侵害任何第三人之智慧財產權，且有權為本同意書之下列授權：
一、 本人同意無償於＿＿年內（或永久）兩者擇一授權貴會得於教學、分享、公益推廣、出版或其他 非營利目的範圍內，使用本人上傳之影音創作作品。
二、 本人同意免費授權貴會得將本人上傳之影音創作作品以各種形式儲存，並得重製、改作編輯
（包括但不限於光碟片型式、改作各種語版、加印中英文字幕等）或部分剪輯，不限時間、次數 予以重製、散布或上載網站公開傳輸作非營利性公開上映、公開演出、公開口述及公開展示等。
三、 本人保證本人上傳之影音創作作品及該影音創作作品中之配音、配樂及使用之圖文等，均為本 人原創或已取得合法之授權，並未侵害任何第三人之智慧財產權，如有第三人向貴會請主張該 影音創作作品侵害其智慧財產權時，應由本人負完全之法律責任，本人並應配合貴會要求提供 相關權利證明文件，以供貴會查核。
四、 所有獎金均需依中華民國稅法，繳交所得稅金。
五、 授權標的若發生侵害他人智慧財產權或具其他侵權情事，本人應負責排除解決，並自負一切刑 事及民事責任。
此致
鴻海教育基金會
立書人（親自簽章）：
聯絡地址：
聯絡電話：(市話) (手機)
中 華 民 國 年 月 日
十、於碩博士班期間是否曾經或正在接受其他單位獎學金、研究經費或同性質補助說明
□ 曾經接受 □正在接受 □ 無接受
請詳細條列說明何時、接受何單位、提供之何項獎學金或補助：
十一、目前是否擔任有給職之專職工作、兼職工作或實習說明（包含留職停薪）
□ 專職工作
□ 兼職工作
□ 實 習
□ 以上均無
□ 民國 年 月 日 起 至 年 月 日 止
□ 民國 年 月 日 起 至今
一、 單位：
二、 職銜：
三、其他說明：
十二、申請鴻海科技獎資料屬實切結書
本人 申請「鴻海教育基金會鴻海科技獎」，所繳交之報名文件所有資 料均為屬實，若有不實，本人同意遭取消資格，且自負相關責任。
特此為證 此致
鴻海教育基金會
立切結書人： 【簽章】
聯絡電話：
中 華 民 國 年 月 日
