109 學年度第 2 學期「身心障礙學生及身心障礙人士子女就學費用減免」補助申請表
一、申請欄
學 生 姓 名 就讀
學校 私立精誠中學 年級
班別
申請類別（請勾選其一） 申請條件
□ 身心障礙學生就學費用減免
□ 身心障礙人士子女就學費用減免 1 身心障礙證明文件
□學生本人身心障礙證明或有效期限本縣鑑輔會文號
□身心障礙人士子女
2 家戶最近一年度所得未超過新臺幣二百二十萬元 自行檢附稅捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單 障礙程度（請勾選其一）
□極重/重度
□中度
□輕度/持鑑定證明
家長簽章 學生簽章
二、學生基本資料欄
出生年月日 年 月 日 身分證字號 電話
戶籍所在地
縣 鄉 村 路 段 號 鎮 里 巷
市 區 鄰 街 弄 樓之
家 戶狀 況
稱 謂 姓名 身分證字號 存、歿 職業 是否為法
定代理人
※申請身心障礙學生及身心障礙人士 子女就學費用減免方案補助者，因 查調家庭所得總額所需，請填列學 生家長或法定代理人之基本資料，
已婚學生則須加填配偶基本資料。
※若僅填寫法定代理人，請提供新式 戶口名簿（記事欄不可省略）等證明 文件以供查驗。
申請 項 目 金額
學費 雜費 實習實驗費 減免補助標準比例 實際申請金額
□極重/重度：免除全部就學費用
□中度：減免十分之七就學費用
□輕度/持鑑定證明：減免十分之四就學費用 注意事項：
1.109學年度第1學期家庭年所得查調統一採計107年度；109學年度第2學期家庭年所得查調統一採計108年度。
2.已依其他規定領取政府公費就學補助或學費減免優待者，除相關法令另有規定外，不得依本要點規定申請補助。
3.若申請類別為身心障礙人士子女，請檢附戶口名簿影本乙份，必要時並加附新式戶口名簿（包括記事欄）及其他相關證 明文件。
4.本表所填各項資料及有關證件，應由學校負責詳核，如有不實，負連帶賠償責任。
5.本表由學生親自填寫，並經家長或代理人簽章。
6.另有特殊情況者，請自行檢附稅捐單位開立之綜合所得稅各類所得資料清單（採計數額為含分離課稅之所得額）， 個案 送學校審查。
7.學校辦理就學費用補助方式請依「身心障礙學生及身心障礙人士子女就學費用減免辦法」。
8.中區國稅局為協助身心障礙人士申請綜合所得稅各類所得資料清單，提供「服務到家」服務（免付費服務電話為 0800- 000321）。
承辦人 主計主任 校長
切 結 書
