女性心血管疾病之診斷與治療

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女性心血管疾病之診斷與治療

朱益增1,2  蔡翰林1,2  洪培豪1,3,4  陳宗賢1  張瑞月1,2,5,6

戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 1內科部 2心臟血管科 3腎臟內科

4嘉南藥理大學 生活應用與保健系

5崇仁醫護管理專科學校 護理科

6敏惠醫護管理專科學校 美容保健科

摘 要

心血管疾病是全世界最常見的死亡原因之一,但許多女性患者及其臨床醫生忽略了其風 險。女性心血管疾病的發病機制、症狀與診斷不同於男性,常造成女性患者得不到即時之診 治。女性心肌缺血患者之徵兆與症狀,較男性患者更大的症狀耐受性與更高的非阻塞性冠狀 動脈疾病之患病率。本文,我們探討缺血性心臟病於女性之臨床表現與治療差異。從性別角 度改善女性危險分層、診斷和治療,以增加女性缺血性心臟病的預後的存活率。

關鍵詞:女性 (Women)

缺血性心臟病 (Ischemic heart disease) 診斷 (Diagnosis)

治療 (Treatment)

前 言

2017 年世界衛生組織的統計報告指出,心 血管疾病是目前全世界之主要死亡原因,2015 年約有 1770 萬人死於心血管疾病,佔全球死 亡人數的 31%。心血管疾病包括:缺血性心臟 病 (ischemic heart disease)、 中 風 (stroke)、 周 邊血管疾病 (peripheral vascular disease)、高血 壓 (hypertension) 和充血性心臟衰竭 (congestive heart failure) 等,在發生心血管疾病時常伴隨有 併發症發生。其中 2015 年全世界因缺血性心臟 病死亡之估計有 740 萬人,呈現急性冠狀動脈 症候群 (acute coronary syndrome) 或猝死的缺血 性心臟病,約佔心血管疾病死亡率的 50%。

我國衛生福利部統計國人 2016 年死亡原因 顯示,心臟病是國人死亡的第二位主要原因 ( 死 亡率為每 10 萬人口 88.5 人 ),亦是女性死亡的 第 二 位 主 要 原 因 ( 死 亡 率 為 每 10 萬 人 口 72.7 人 )。而心血管疾病是美國的第一位主要死亡原 因,亦是美國女性死亡的首因,超過所有癌症 的總和1。然而,自 1980 年以來美國由於預防 保健與臨床治療之進展下,心血管疾病的男女 性總體死亡率有所下降,但是女性的下降率較 男性低、非裔女性的下降率較白人女性低;此 外,老年女性之發生率下降,而年輕女性之發 生率卻上升2。在 55 歲以上的女性患者中,缺 血性心臟病的死亡率下降速度平緩3,於 2000 至 2002 年間,35 至 44 歲女性的缺血性心臟病

聯絡人:張瑞月 通訊處:60002 嘉義市忠孝路 539 號 戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院內科部

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死亡率卻略有上升4

女性心血管系統之天生特異性 ( 表一 ),

導致心血管疾病罹患風險、表徵、診斷、發病 率、死亡率與治療方面皆略有差異。這些性別 相關之天生特異性與心肌缺血時性別特異性之 病理生理學又有密切相關,如:冠狀動脈微血 管功能障礙 (coronary microvascular dysfunction) 等。在解剖學研究證實缺血性心臟病之男性患 者有高比例是血塊或粥樣物結成團塊阻塞住冠 狀動脈管腔,而女性患者大部分是粥狀物均衡 地附著在血管腔內壁,而逐漸造成管腔狹窄、

腐蝕、破裂,而失去機能,造成女性較男性患 者延遲約 10 年才進行診斷與治療,因而引發更 多的併發症2,14。但至今心血管疾病在臨床診療 上仍常沒有考慮到性別之差異性,包括:心臟 衰竭、心房顫動、周邊血管疾病和腦血管疾病 等。當女性心血管疾病患者於發病時,症狀的 表徵常較不典型,易造成診斷上的延誤,而導 致錯過最佳就醫的時機。此外,女性心電圖之 波形較多變複雜,易造成臨床醫師診斷上之困 擾。而且女性平均體重較男性輕,天生藥物動 力學之反應差異,於治療時更易有併發症之發 生,有時就會有無法挽回的遺憾。因此,本文 將著重於探討女性之心血管疾病於診療上的特 異性。

危險因子

缺血性心臟病的危險因子可分為傳統危險 因子與非傳統風險因子。傳統危險因子包含:

高血壓、糖尿病、高血脂、抽菸、肥胖、早發 性冠狀動脈疾病的家族史 ( 男性 <55 歲;女性

<65 歲 )、年紀 ( 男性冠狀動脈心臟病風險增加 始 於 45 歲,而女性始於 55 歲 )、缺乏體力活 動 (physical inactivity;身體不活動會加重冠狀 動脈心臟病的其他危險因素,如:高血壓、糖 尿病、高膽固醇血症、超重或肥胖 )。超過 80%

的中年女性有一個或更多傳統危險因子15。當 傳統危險因子增加二個或更多因子時,造成低 風險患者的死亡率增加 1.5%、高風險患者增加 9%16

INTERHEART 臨床統計證實抽菸、血脂、

高血壓、糖尿病、肥胖、飲食、運動、飲酒和 社 會 心 理 因 素 等 危 險 因 素, 佔 急 性 心 肌 梗 塞 風 險 的 90% 以上,而動脈粥樣硬化心血管疾 病 (atherosclerotic cardiovascular disease) 罹患風 險於男、女性患者相似,但女性之影響風險更 17。與急性冠狀動脈症候群的男性相比,女 性有更頻繁的肥胖、高血壓、憂鬱、抽菸與慢 性腎臟疾病18,19。這些合併症在小於 55 歲的婦 女更為常見,而隨著年齡的增長,這些差異就 不那麼顯著19,20

女性缺血性心臟病的危險因子包含:

一、抽菸

抽菸是心血管疾病與腦血管疾病的一個高 風險因素,男性抽菸率較高 (42.7 比 14.8%),導 致男性患病風險高於女性17。年輕抽菸者會提 早 13 至 14 年死亡21,其中 35 至 40% 與心血管 疾病有關22。2001 年時,我國 15 歲以上女性抽 菸率 4.2%,35 至 64 歲因抽菸發生缺血性心臟 病的相對風險為 3.58 (95% CI 1.09 至 11.8)、菸 害相關致命比率 (smoking attributable mortality) 約 為 3% ( 含抽菸、戒菸及二手菸者 )23,24。 在 INTERHEART 研究中,年輕女性抽菸會比年長 女性更易罹患缺血性心臟病17。抽菸導致缺血 性心臟病的危險係數,中年女性比中年男性來

得強25,26。戒菸所降低女性缺血性心臟病死亡率

與男性相似27,28

二、血脂異常

血脂異常已為心血管疾病之可治療危險因 子。在病理生理學上,循環載脂蛋白的變異直 接促進冠狀動脈粥狀硬化之形成。我國 1990 年 開始的金山社區心血管研究計畫 (The Chin-Shan Cardiovascular Cohort Study) 發現女性罹患高膽 固醇血症者,若以總膽固醇 > 240mg/dL 時為 20.3%,而若以低密度脂蛋白  160mg/dL 時為 31.3%;女性高三酸甘油脂血症 ( 200mg/dL) 是 23.6%;女性高密度脂蛋白較低者 (< 35mg/

dL) 是 14.0%29。此外,我國於 1993 至 1996 年 間女性高血脂症 ( 總膽固醇 > 240mg/dL) 盛行率 為 13.6% ( 分別於 19 至 44 歲為 4.8%、44 至 65

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表一:女性心血管系統中之特異性 差異參考文獻 成年女性成年男性P Value 解剖學 左心室質量158.2 ± 3.9183.8 ± 1.9p <0.0001Vriz et al., 19975 成年女性比成年男性少2538%de Simone G et al.,19956 舒張期

間隔厚度9.3 ± 1.04mm9.9 ± 0.94mmp<0.0001Vriz et al., 19975 後壁厚度8.7 ± 0.93mm9.3 ± 0.88mmp<0.0001Vriz et al., 19975 左心室直徑48.0 ± 4.51mm52.1 ± 3.98mmp<0.0001Vriz et al., 19975 末期

容積68 ml95 mlp<0.001Yamada et al., 20077 左心房直徑水平4.2 ± 0.5cm4.5 ± 0.4cmp=0.0087Sievers et al., 20058 垂直4.2 ± 0.4cm4.5 ± 0.5cmp=0.0015Sievers et al., 20058 冠狀動脈3.2 ± 0.4mm3.7 ± 0.5mmp<0.001Yang et al., 20069 生理女性減少交感神經活性與增強副交感神經活性Hinojosa-Laborde et al., 199910 女性血漿去甲腎上腺素濃度較低Huxley, 200711 荷爾蒙性荷爾蒙雌激素與黃體酮睪固酮Huxley, 200711 月經可影響血液學指標與心電圖診斷 心血管功能

脈率 (/分鐘)89.8 ± 9.785.0 ± 12.1p=0.007Lutfi and Sukkar, 201112 左心室射血分數66.24%58.7%p=0.001Yamada et al., 20077 中風:成年女性比成年男性發病率少33%、患病率少41%Appelros et al., 200913 心血管適應女性應對壓力時,脈率增加,導致心輸出量增加;男性則增加血管阻力,導致血壓升高Huxley, 200711 女性對海拔高度或體位變化更為敏感,較多的直立性低血壓與暈厥 血液學每單位體積血漿中的循環紅血球數量較少Huxley, 200711 血色素較低,攜氧能力較低 心電圖和 電生理指標

平均QT間期更長Huxley, 200711 竇房結恢復時間更短 常見因藥物引起的多型性心室頻脈 心臟猝死和心房顫動的發生率較低 間隔厚度(interventncular septum thickness);後壁厚度(posterior wall thickness);左心室直徑(left ventricular diameter);左心房舒張末期直徑(left atrial end diastolic diameter)

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歲為 28.8%、超過 65 歲為 33.9%)23。男性患者 血脂異常稍為普遍,而年輕女性則較少有高密 度脂蛋白 <40mg/dL 之情況。而 50 歲後,女性 比男性有較高的總膽固醇。

血 脂 異 常 的 女 性 患 者 經 藥 物 治 療, 國 人 女性患者不易達到血脂控制的目標30,或只有 三分之一可達到血脂控制的目標31。依 Fram- ingham 研究統計結果顯示,當女性患者有三酸 甘油脂偏高時,發生缺血性心臟病之潛在風險 與獨立危險因子強度大於男性32。但我國女性 罹患心肌梗塞與冠狀動脈疾病之三酸甘油脂與 男性患者則無顯著差異 (144.1 ± 101.4mg/dL 與 141.0 ± 98.3mg/dL)30。此外,當女性患者的三酸 甘油脂 > 400mg/dL 時,而總膽固醇和高密度脂 蛋白比值為  3.2 時,發生冠狀動脈疾病的風險 會增加33

於 我 國 心 肌 梗 塞 與 冠 狀 動 脈 疾 病 患 者,

女性患者之總膽固醇、高密度脂蛋白 (178.9 ± 43.5mg/dL、50.4 ± 16.7mg/dL) 顯 著 高 於 男 性 患者 (167.8 ± 39.2 mg/dL、43.1 ± 12.6 mg/dL,

p<0.0001); 女 性 患 者 之 低 密 度 脂 蛋 白 (101.5

± 36.0 mg/dL) 亦高於男性患者 (97.4 ± 33.4mg/

dL,p=0.04)30。女性在停經期與停經後之高密 度脂蛋白會下降而低密度脂蛋白會上升。停經 後 之 我 國 女 性 冠 狀 動 脈 疾 病 患 者, 應 更 積 極 控制低密度脂蛋白濃度30。因此,我國冠狀動 脈疾病高危險群之 2017 年最新血脂控制建議 為,低密度脂蛋白 <70mg/dL;但患者三酸甘油 脂 >200mg/dL 時,則非高密度脂蛋白 <100mg/

dL;而若同時罹患糖尿病則可考慮低密度脂蛋 白 <55mg/dL 等控制標準34

三、高血壓

我國於 1993 至 1996 年間之成年女性高血 壓發生率 ( 收縮壓 > 140mmHg 與 / 或舒張壓 >

90mmHg) 是 19.6% ( 分別於 19 至 44 歲是 8%、

44 至 65 歲是 33.4%、超過 65 歲是 62%)23。高 血壓在 INTERHEART 研究中證實,患者因心肌 梗塞而死亡具有重要的相關性,與動脈粥樣硬 化斑塊形成及破裂有關,患者經治療控制可降 低患者死亡率35-37。美國女性 40 歲以下約 10%

有高血壓,但 60 歲以下則達 80%38,與我國國 人之統計資料略有差異。女性較男性更少控制 自己的高血壓 (29.6% 與 32.6%)19,38。年齡在 18 至 64 歲女性對男性的高血壓控制率相當,只有 年 齡 在 64 歲至 80 歲 (53.4 至 64.2%) 的患者才 有差異39。我國冠狀動脈疾病高危險群之 2017 年 血 壓 控 制 建 議 標 準, 若 以 傳 統 診 間 測 量 方 式:收縮壓 < 130mmHg ( 診間自動測量血壓標 準則為 < 120mmHg) 與舒張壓 < 80 mmHg,較 早期建議標準更趨嚴苛40

四、糖尿病

糖 尿 病 經 由 多 種 機 制 加 速 動 脈 粥 樣 硬 化, 對 缺 血 性 心 臟 病 風 險 與 15 年老化風險相

39,41。女性罹患第二型糖尿病而發生缺血性

心臟病的風險高於男性42。依我國國民健康署 2013 至 2015 年「國民營養健康狀況變遷調查」

發現,18 歲以上國人糖尿病盛行率為 11.8% ( 男 性 13.1%; 女 性 10.5%)。 在 INTERHEART 研 究 中顯示,婦女有無罹患糖尿病發生心肌梗塞的 機率差異是 4.3 倍,而男性有無糖尿病發生心肌 梗塞的機率差異則是 2.7 倍43。在急性冠狀動脈 心臟病的年輕女性患者中,同時罹患糖尿病則 非常普遍。與年長女性相比,糖尿病的存在更 能預測缺血性心臟病17。此外,腎臟功能輕度降 低也與女性冠狀動脈疾病的風險增加相關,當 腎小球濾過率每降低 10 mL/min 時,發生風險增 加 5%44。糖尿病的早期發現、治療和控制至關 重要,可降低缺血性心臟病的發病率和死亡率。

五、代謝症候群

肥胖在 1/3 的女性可見,當 BMI  40kg/m2 時會增加患者之死亡率45,46。我國女性 BMI 目 標值為 18.5 至 24、理想腰圍為 < 80 公分;較 美國心臟協會建議的 BMI 目標值 18.5 至 24.9、

理 想 腰 圍 為 < 88 公 分 嚴 苛。 我 國 於 1993 至 1996 年間成年女性肥胖發生率 (BMI  28.6) 為 19.6%,女性過重比率 (BMI  24.2) 分別是 19 至 44 歲 為 21.7%、44 至 65 歲 為 51.7%、 超 過 65 歲為 49.2%23。在 INTERHEART 研究中,代 謝症候群在所有性別與年齡層中都具有極高風

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險,尤其是在 55 歲以下女性為最高,常見於停 經後婦女47。代謝異常包括:腹部肥胖、血糖 升高、血脂異常和血壓升高等,與缺血性心臟 病的風險增加有關39。腹部肥胖會增加女性患 缺血性心臟病的風險。代謝異常所造成的女性 風險較男性高 (3.53 vs. 2.37),而且年輕女性高 於成年女性 (3.53 vs. 3.23)48

六、內分泌疾病

女性內分泌疾病中以甲狀腺異常最多,甲 狀腺激素直接或間接影響心率和心肌收縮力。

甲狀腺功能亢進症 (hyperthyroidism) 會增加患 者總膽固醇、冠狀動脈疾病死亡率與心房顫動 等房性心律失常之風險,該患者之總死亡率為 41.5%49。甲狀腺功能低下症 (hypothyroidism) 易 引起高血脂症,導致動脈粥樣硬化,增加罹患 心血管疾病的發病率。甲狀腺功能低下症造成 患者總膽固醇及低密度脂蛋白升高、第二型糖 尿病、腎小球濾過率降低 ( 導致 tHcy 濃度顯著 升高 4 至5μmol/L)、同胱胺酸 (homocysteine) 增 加、及內皮功能障礙等相關,適合進行二級預 防性治療50。當甲狀腺促激素 (thyrotropin) 濃度 低於 0.10 mIU/L 時,患者冠狀動脈疾病死亡率 與心房顫動高於甲狀腺促激素 0.10 至 0.44mIU/

L 間49。甲狀腺功能異常時進行適度的治療,可 改善甲狀腺異常所引起的心血管病變。

七、荷爾蒙

由於荷爾蒙因素,使女性發生急性冠狀動 脈症候群比男性約晚 10 年51。在停經前的女 性,若雌激素 (estrogen) 缺乏、下視丘功能障礙 或不規則的月經週期,會增加罹患冠狀動脈粥 樣硬化與心血管異常的風險52,53。停經後的女性 喪失內源性雌激素對血管內皮保護作用,造成 罹患冠狀動脈疾病的風險增加54。女性服用避 孕藥會使血液中的膽固醇增加、凝血因子及血 小板功能異常,而容易誘發冠狀動脈疾病。荷 爾蒙改變伴隨著缺血性心臟病與心臟異常之高

風險47,55。此外,在女性有 10 至 13% 罹患多囊

卵巢症候群,若伴隨糖尿病、肥胖與代謝症候 群將導致缺血性心臟病的風險增加15

然而在 HEPS 與 WHI 兩個研究報告指出,

在雌激素合併黃體激素 (progesterone) 的治療不 但無法下降罹患心臟血管疾病的風險,反而有 較高罹患心臟血管疾病、中風、肺栓塞與乳癌 的絕對風險56,57。使用賀爾蒙替代療法並沒有減 少女性罹患冠狀動脈疾病的風險58,59。所以不建 議在停經後使用合併荷爾蒙療法做為冠狀動脈 疾病的初級或二級預防,且若女性有急性冠狀 動脈症候群必須停止使用51

八、妊娠

妊 娠 孕 婦 的 冠 狀 動 脈 心 臟 病 的 發 生 率 高 於同齡非妊娠女性的 3 至 4 倍60。孕婦妊娠期 急性冠狀動脈症候群的發病率為萬分之一,但 40 歲以上的孕婦則增加為萬分之三60。動脈粥 樣硬化是產前期急性冠狀動脈症候群的主要病 因,冠狀動脈剝離 (coronary artery dissection) 是 產後期的主要病因61。隨著孕婦年齡的增加,

妊娠穩定型缺血性心臟病 (stable ischemic heart disease) 發生率可能會增加。此外,孕婦有子癲 前症 (pre-eclampsia) 與妊娠糖尿病 (gestational diabetes) 是缺血性心臟病的危險因子62,這些會 增加罹患心臟血管疾病 2 倍的風險63

九、不孕症治療

不孕症女性越來越多地接受不孕症治療,

包括:口服或是注射刺激卵巢內濾泡發育的藥 物、手術治療、人工生殖技術 (assisted repro- ductive technology) 等。藥物治療包括:促進下 視丘釋放 GnRH、促性腺素 (gonadotropin)、濾 泡刺激素 (FSH)、人類絨毛膜促性腺素 (human chorionic gonadotropin)、黃體生成激素 (LH) 等 與生殖相關荷爾蒙。荷爾蒙改變可能伴隨著罹 患心臟病之風險,且若過度誘導刺激卵巢,可 能會引起血管損傷,誘導靜脈血栓形成64,65。如 不孕症治療失敗後的數年時間,女性罹患心血 管疾病的發生率高出 19% (p<0.001),相當於相 對 21% 年增率 (95%CI 13 至 30%);而心血管疾 病的發生率與生育治療週期間沒有關聯性66 但另一個薈萃分析研究結果指出,不孕症治療 後沒有增加女性發生急性心臟病的風險,而增

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加中風的風險67。由於迄今不孕症治療與後續 罹患心血管疾病之臨床研究資料較貧乏,而且 每個研究間存在顯著之異質性差異,故不孕症 治療是否為女性罹患心血管疾病之單獨危險因 子,仍有待相關研究證實。

十、精神壓力與社會心理因素

急性精神壓力與患者因心臟血管疾病而死 亡具關聯性68。情緒壓力會導致患者腎上腺素 分泌增加、加速呼吸和心跳,而使血壓與血糖 值上升,腎上腺素促使血小板濃度增加,並釋 放更多的游離脂肪酸到血管,而引發心臟病。

Shah 等人的研究報告指示,抑鬱症狀 (depres- sive symptoms) 可預測冠狀動脈疾病的發生,

且在小於 55 歲女性會增加死亡風險51。在患 有急性冠狀動脈症候群合併有抑鬱症狀是所有 原因死亡率和心臟死亡率的一個危險因子69 超過 80% 的壓力性心肌病變 (takotubo cardio- myopathy) 是女性,而這些人有較高精神病病 70。此外,心理社會危險因子 (psychosocial risk factors), 如: 敵 意 (hostility) 為 影 響 心 血 管 疾 病 發 生 與 預 後; 憂 鬱 (depression)、 焦 慮 (anxiety)、與 D 型人格 (type D personality) 等亦 會影響患者之死亡率71

十一、自體免疫性疾病

類風濕性關節炎 (rheumatoid arthritis) 和系 統性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus) 與 罹患冠狀動脈疾病的風險顯著增加有關72。34 歲至 44 歲有系統性紅斑狼瘡患者發生急性心肌 梗塞的機率會增加 50 倍73

十二、慢性發炎

慢性發炎在冠狀動脈粥樣硬化的形成過程 中都扮演著重要角色,發炎指標是評估心血管 疾病風險之重要因子。女性有較高發炎指標的 C- 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP),而兩性 的差異大約於青春期開始顯現74。在發炎調節 自體免疫疾病的女性 CRP 值,較男性增加 2 至 50 倍的發生機率,表示發炎反應於女性缺血性 心臟病有較重要地位75。高敏感度分析法所測

得血清 CRP 值 (high sensitivity CRP) 上升與未 來發生缺血性心臟病的相對風險增加相關,而 併有其他危險因子將對女性加速發生缺血性心

臟病75,76。近期臨床研究發現心臟炎症反應相

關蛋白,如:C- 反應蛋白、介白素 -6 (interleu- kin-6,IL-6)、血清類澱粉 A (serum amyloid A) 等濃度增加時,女性發生心臟病或五年內死亡 的機率明顯增加,但發生冠狀動脈阻塞的機率 卻僅略為增加75,77

十三、惡性腫瘤及腫瘤治療

罹患乳腺癌的女性與心血管疾病相關的死 亡風險較高,而乳腺癌倖存者是冠狀動脈疾病 的高危險人群,在診斷後約 7 年會增加罹患風 78。癌症檢測及治療使患者死亡率與發病率 有顯著的降低。但在二十世紀後期,大多數罹 患血癌之兒童經由癌症藥物治療與放射線治療 而治癒,隨著年齡的增長,許多患者產生了嚴 重的副作用,包括心臟問題與第二種癌症。大 約 12.4% 的女性在一生中的某個時候會發展為 乳腺癌79。早期發現與治療乳腺癌,卻導致越 來越多的乳腺癌倖存者,處於長期心臟併發症 風 險80。 特別 是 65 歲以上乳腺癌倖存者,更 可能死於心血管疾病,而非乳腺癌80。心血管 疾病和乳腺癌有幾個重疊的風險因素,如:肥 胖、高齡、不良飲食、家族史、缺乏運動和吸 煙等。

癌 症 治 療 有 許 多 種 類, 包 括: 手 術、 放 射性治療、化療、免疫治療、標靶治療、激素 治療、幹細胞移植等。乳腺癌婦女通常會根據 癌症的階段進行手術、化療或放射性治療等組 合。然而,常規的乳腺癌化療藥物與抑制劑,

例 如:cisplatin、anthracyclines、adriamycin、

doxorubicin、trastuzumab、herceptin、pacli- taxel、cyclophosphamide 等,造成心血管副作 用的實質性風險,包括:患者心肌細胞損傷、

冠狀動脈痙攣 (vasospasm)、血栓性缺氧、心律 不整 (arrhythmia)、QT 間期延長、左心室功能 障礙、心臟衰竭等81,82。乳腺癌患者使用如 her- ceptin 等引起的心臟損傷可能是暫時性的,停止 治療或添加心臟藥物可以改善心臟功能,但如

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anthracyclines 則可能造成永久性的心肌損傷與 心臟衰竭。而患者利用 adriamycin 治療後三到 五年,可能會出現的充血性心臟衰竭症狀。當 患者分次施用而不是一次全部使用 adriamycin,

可降低心臟損害衰竭的風險。

乳 腺 癌 的 放 射 治 療 往 往 涉 及 心 臟 偶 然 暴 露於游離輻射。乳腺癌放射治療與罹患冠狀動 脈疾病的絕對風險增加為 76.4 (95%CI 36.8 至 130.5)、因心源性死亡的絕對風險增加為 125.5 (95%CI 98.8 至 157.9)83。放射治療乳腺癌期間 將心臟暴露於平均輻射劑量,在暴露後幾年內 開始並持續至少 20 年,每增加一個單位就增加 7.4% 的缺血性心臟病的發生率84。左胸乳腺癌 患者的冠狀動脈疾病發生率高於接受右胸乳腺 癌放射性治療的女性83,84,而併用含 anthracy- cline 類的化療患者,風險更大85。因此,乳腺 癌患者與他們的醫生在決定採取何種治療時,

應同時考慮心臟風險,降低治療的副作用。在 乳腺癌治療過程中,並監測心臟健康狀況,預 防或減少損害。

十四、種族之差異

種族之差異歸因於其他危險因子之差異。

高血壓是婦女的一個主要危險因子,隨著年齡 的增長而變得更為普遍,在黑人婦女中尤其普 86。黑人女性的主要危險因子為高血壓、糖 尿病、過重或過胖,及缺乏體力活動;而白人 女性則是抽菸與高膽固醇86

因 女 性 罹 患 心 血 管 疾 病 的 終 生 風 險 非 常 高,接近 1/287,88,考量心血管疾病風險因子、

家族史、Framingham 風險函數、種族等風險因 子,美國心臟協會 (American Heart Association) 將女性患者分類為高風險、有一定高風險或一 般風險,來協助醫療從業人員評估女性的心血 管疾病風險,已利於及早實施預防措施。

女性患者之心臟病症狀

女性急性心肌梗塞前 1 個月最常見的前驅 症狀是異常疲勞 (unusual fatigue,70.7%)、睡 眠障礙 (sleep disturbance,47.8%) 與呼吸困難 (shortness of breath,42.1%),只有 29.7% 胸部不

適 (chest discomfort,此為男性的指標性症狀 )。

女性患者 50 歲以下的心肌梗塞發生率較低,但 死亡率高於同年齡的男性89

在 急 性 冠 狀 動 脈 症 候 群 患 者 中, 女 性 比 男性更容易出現非典型症狀,包括:疲勞、虛 弱、呼吸困難、噁心、心悸或胸中後部疼痛、

頭暈、下胸部不適、上腹部壓迫或不適,感覺 像消化不良,和上背部疼痛等90。女性≥ 60 歲 可能因心肌梗塞無胸痛而沒被發現91,64% 死 於心臟病的女性未曾出現過心臟病的症狀2,20 通常,女性患者沒留意這些症狀是心臟問題的 一個跡象,而歸咎於胃灼熱或消化不良、關節 炎 或 壓 力、 身 體 狀 況 不 佳、 過 度 勞 累 或 疲 倦 等。常見的女性心臟病發作的症狀有:呼吸短 促 (hortness of breath,57.9%)、無力 (weakness,

54.8%)、不尋常的疲勞 (fatigue,42.9%),而有 43% 沒有“急性胸痛 (acute chest pain)”。

婦女經歷不同心臟徵兆與症狀,最終導致 心肌梗塞,包括:

一、前驅和急性疼痛症狀

女性歷經心臟病前期的前驅表現與症狀,

具 顯 著 相 關 性92。 女 性 患 者 描 述 心 臟 疼 痛,

如:胸部不適和 / 或左乳房疼痛、極度疲勞、肩 胛骨不適、手臂沉重和 / 或疼痛、及胸部有沉 重、壓力、心悸等感覺92-94。而急性心臟疼痛被 描述為胸部疼痛、感覺熱或潮紅的心肺表徵、

大量出汗93,94、增加或突然氣短92-96、及噁心和

/ 或嘔吐的胃腸疾病92-94。只有少數患者無胸痛 感覺,但當進一步檢查時,他們有前驅症狀,

如:疲勞與呼吸急促增加等93,94

二、缺乏對心臟疼痛與危險因子的認知

多數女性患者並沒有將體驗到的體徵與症 狀作為一個警訊,或立即進行醫療診斷或治療 的動機。女性患者較難區分心臟疼痛與其他慢 性疾病93,與意識到冠狀動脈心臟病與肥胖、

膽固醇升高、久坐的生活方式和 / 或高血壓等累 積心臟危險因子95。女性患者意識到心臟病症 狀到尋求診治所花費的時間,其中 30% 在 1 個 小時內、20% 等待 1 到 23 小時、15% 等待 1 到

(8)

3 天、15% 等 待 2 到 5 天、 剩 下 的 20% 等 待 5 天以上92。這些延遲就醫的因素有很多,但花 了長時間才意識到症狀的嚴重性92,94,導致延遲 獲得即時的醫療援助。

在女性患者沒有意識到心臟疼痛的症狀,

並 在 確 診 前 並 不 認 為 有 冠 狀 動 脈 心 臟 病 時,

易將疲勞等體徵及症狀與年齡或壓力等做聯 結,利用否認而導致延誤就醫,並視症狀或自 我治療96。而只有當女性患者意識到當下的痛 苦遠超過先前的任何其他痛苦時,才會意識到 疼痛。此外,女性的角色、缺乏運動、經濟因 素、時間因素與家庭照護責任等,皆會造成女 性患者的延誤就醫97,98。診斷延誤而造成延誤治 療,這可能部分造成女性缺血性心臟病死亡率 較高的原因。

臨床診斷之差異

女 性 缺 血 性 心 臟 病 的 死 亡 率 偏 高, 部 分 歸因於不易鑑別年輕女性患有急性冠狀動脈症 候群。年齡≥55 歲的女性最有可能從急診室出 院,卻漏診急性冠狀動脈症候群的比例高於任 何其他年齡或性別。冠狀動脈攝影在疑似有缺 血性心臟病的女性患者中,有 50% 判定為正常 或無梗塞的心外膜冠狀動脈症候群99,在評估 心肌缺血症狀與體徵時,女性有更大的症狀耐 受性、更多的功能障礙與更高的無阻塞性冠狀 動脈症候群患病率100

冠狀動脈微血管病變 (coronary microvascu- lar disease) 是缺血性心臟病症狀之主因,可利用 正子斷層掃描 (positron emission tomography)、

心臟超音波 (echocardiography) 和心血管磁振攝 影 (cardiovascular magnetic resonance) 等進行診 斷。評估血管內皮功能、微血管阻力 (microvas- cular resistance)、冠狀動脈血流儲備 (coronary flow reserve) 與 血 流 儲 備 分 數 (fractional flow reserve),對非梗塞性冠狀動脈疾病女性患者,

提供冠狀動脈異常治療與預後之重要診斷信息 101,女性較男性有更高比例的血管斑塊侵 蝕與冠狀動脈微血管功能障礙相關之急性冠狀 動脈疾病,可利用冠狀動脈電腦斷層血管攝影 (coronary computed tomographic angiography) 與

侵入性冠狀動脈血管攝影 (coronary arteriogra- phy) 等進行診斷。

一、分子檢驗

當患者心肌缺氧時,在 0 至 6 小時內血液 中的 creatine phosphokinase 會升高、缺氧 6 至 12 小 時 內 aspartate aminotransferase (AST) 與 lactate dehydrogenase (LDH) 上升,此為臨床常 使用的缺血性心臟病之分子檢驗診斷。

心肌肌鈣蛋白 (cardiac troponin I, cTnI) 是 心肌細胞損傷之特異指標,cTnI 值升高與患者 死亡率及復發性心肌梗塞的增加有關102,由於 女性心臟重量較小,因此女性的 cTnI 基準值低 於男性103。但是,目前所使用的 cTnI 標準值診 斷急性冠狀動脈症候群,是沒有區分性別之差 異。利用高靈敏度分析心肌肌鈣蛋白 (high-sen- sitivity assays for cardiac troponin, hsTnI),亦發 現女性 hsTnI 基準值比男性低。利用區分性別 的 hsTnI 標準值 ( 男性 34 ng/L、女性 16 ng/L) 診斷急性冠狀動脈症候群患者時,女性患者之 診斷敏感性明顯改善,不會被男性患者之特異 性降低所抵消104。Proneurotensin 等新型生物標 誌 (biomarker),已被證明可預測女性心血管疾 103。此外,分析冠狀動脈疾病的不同病理機 轉之生物標誌,男、女性在肥胖、內皮功能障 礙、炎症細胞聚集與心臟壓力及損傷皆有有顯 著不同105

二、心電圖

心肌梗塞的患者之心電圖 (electrocardiogra- phy) 上 常 見 T 波 反 轉、 明 顯 Q 波、ST 節 段 上 升或下降達 2.0 mm。利用 1.0 mm ST 節段上升 或下降的閾值來定義阻塞性冠狀動脈疾病,女 性患者之診斷準確性 ( 敏感性和特異性為 60 至 70%) 較 男 性 ( 約 80%) 低106。 但 不 論 非 ST 節 段上升或 ST 節段上升之心肌梗塞,女性冠狀動 脈診斷為正常之比率卻增加 2 倍107。因雌激素 會使 QT 間期延長,QT 間期延長增加藥物敏感 度,例如 :Antiarrhythmic drugs、Amiodarone、

Quinidine、Procainamide、Disopromide 等會造 成 QT 間期更延長,QT 間期延長增加心室頻脈

(9)

(ventricular tachyarrhythmia)108,109。而女性左束 支阻滯患者同步治療時,QRS 持續時間短於男 性患者等14

此外,女性狹心症 (angina pectoris) 患者,

靜態心電圖常見正常結果,但經不同程度之運 動負荷時,運動心電圖即會出現氧氣不足的結 果。因此,運動心電圖是用於診斷女性冠狀動 脈心臟病最常用的方法,對於女性患者有中等 風險及症狀,靜態心電圖結果卻正常時,運動 心電圖應在初始診斷時即進行測試 (class I 推 薦 )110。 但 是, 對 於 梗 塞 性 冠 狀 動 脈 疾 病 診 斷,女性運動心電圖的敏感性與特異性較男性 低;然而,運動心電圖測試結合 Duke Treadmill 評 分, 女 性 缺 血 性 心 臟 病 的 診 斷 即 非 常 準 確

15,111,112。此外,月經週期、雌激素 ( 結構上與

毛地黃類似 ) 等因素,會影響 ST 節段之異常,

降低運動心電圖鑑別女性冠狀動脈心臟病之準 確性。

三、超音波

利用超音波可分析心臟結構、心臟收縮與 舒張功能等,可用以診斷心臟疾病,如:先天 性心臟病、瓣膜閉鎖不全或狹窄、及心包膜積 液等。將超音波合併患者運動或藥物刺激 ( 如:

dobutamine) 之負荷式心臟超音波 (stress echocar- diography),可根據心肌收縮的程度,診斷是否 有冠狀動脈心臟病 (class I 建議 ),及高準確的 診斷女性缺血性心臟病 ( 靈敏度為 85%、特異 度為 75%)113-115。負荷式心臟超音波和負荷心肌 灌注影像 (myocardial perfusion imaging) 的整體 診斷準確性與預後評估結果非常相似116

四、核子醫學影像

核子成像可以結合患者運動或藥物刺激,

如:dobutamine、dipyridamole 或 adenosine 等 進行心臟疾病之診斷。鉈 -201 (Tl-201) 是廣泛 使用的低能量放射性同位素,但卻易被密集纖 維化或乳房組織等軟組織散射與衰減117。乳腺 組織偽影會降低女性單光子射出電腦斷層掃描 (single-photon emission computerized tomography) 的 心 肌 灌 注 顯 像 的 特 異 性 ( 男 性 94%、 女 性

74%) 118,119。然而,使用衰減校正、俯臥位成 像、評估左心室射出率 (left ventricular ejection fraction) 和室壁運動等,可提升診斷女性患者之 準確性110

負荷心肌灌注顯像的正子斷層掃描可提高 圖像鑑別率及質量,提升診斷肥胖女性患者之 梗塞性冠狀動脈疾病的準確性120。除灌注成像 外,正子斷層掃描可評估冠狀動脈血流量與心 肌血流儲備 (myocardial flow reserve),為主要不 良心臟事件 (major adverse cardiac events) 之惡 化因子 ( 冠狀動脈血流儲備每增加 10%,危險 比為 0.80)121。心肌血流儲備的降低 ( 定義為 1.9 至 2.0),顯示血管異常與微血管功能障礙,在非 梗塞性冠狀動脈疾病患者,81% 患者在攝影時 有正常或狹窄 <50% 的數據122。此外,冠狀動 脈血流儲備 <2.32 是死亡、非致命性心肌梗塞、

非致死性中風與需要住院的心臟衰竭之最佳預 測因子123

心血管磁振攝影可診斷結構性與缺血性心 臟病 ( 靈敏度為 0.91、特異性為 0.81)124。注射 dobutamine 後可評估心壁運動、心肌活力與缺 血情況125。心臟磁振攝影的壁運動異常較冠狀 動脈攝影的診斷力略差 ( 敏感性為 83%、特異 性為 86%)124。但心血管磁振攝影有較高的空間 鑑別力,利用顯影劑延遲增強 (late gadolinium enhancement) 影像可以顯示出心肌梗塞 ( 如:左 心室血栓、右心室心肌梗塞、乳頭肌梗塞等 )、

非缺血性心肌纖維化疾病、及辨別與量化病灶 的區域126。缺血性心臟病除左心室射血分數與 常規臨床分子標誌等做為臨床診斷外,心血管 磁振攝影亦是另一種重要診斷方法。

五、斷層掃描血管攝影

女性與男性之冠狀動脈電腦斷層血管攝影 的診斷準確性相似 ( 敏感性為 85 至 99%、特異 性為 64 至 90%)127。依據冠狀動脈電腦斷層血 管攝影所診斷之阻塞性冠狀動脈疾病患者的嚴 重程度差異後,同程度之男、女性患者其總體 預後結果相似128。經冠狀動脈電腦斷層血管攝 影診斷為輕度非阻塞性冠狀動脈疾病患者,其 死亡危險性升高 1.7 倍,而多支血管病變與女性

(10)

患者之風險增加 3 至 4 倍129。此外,冠狀動脈 鈣化 (coronary artery calcium) 可用於診斷女性梗 塞性冠狀動脈疾病 ( 敏感性為 96 至 100%、特 異性為 40 至 66%)130。光學同調電腦斷層掃描 (optic coherence tomography) 亦可診斷非 ST 節 段上升 - 急性冠狀動脈症候群 (NSTE-ACS) 之年 輕患者的斑塊侵蝕等131。因此,冠狀動脈電腦 斷層血管攝影可運用於中度缺血性心臟病之女 性患者,有不明確的臨床症狀或運動心電圖結 果時候。但在停經前的女性中,應考慮輻射劑 量降低至 3 mSv61

預防與治療

女 性 冠 狀 動 脈 疾 病 之 早 期 篩 檢 與 完 整 風 險評估,預防女性心臟病指南的編撰與實施,

可有效降低女性心血管疾病的發病率和死亡

62,132,133。女性預防冠狀動脈疾病之生活方

式,如:日常運動、體重減輕與飲食限制 ( 減少 飽和脂肪 、反式脂肪酸和膽固醇等 )、維持標 準體重指數 (<24kg/m2)、戒菸降低冠狀動脈異 常風險、與不超量飲用酒類等133-135;及控制女 性心血管的致病因子,與符合冠狀動脈疾病高 危險群之血壓與血脂之建議標準等,降低罹患 缺血性心臟病的風險 ( 表二 )。此外,女性有缺 血性心臟病之中、高危險性風險時,應開始阿 斯匹靈或中度至高劑量的 Statins 類藥物等治療 ( 表三 )。

一、阿斯匹靈

阿斯匹靈 (aspirin) 在男性和女性的心血管

表二:控制女性心血管疾病風險因子

因素 目標 篩選 建議

血壓 控制在 140/90,最佳 120/80。

控制孕婦高血壓,並避免危及 胎兒健康。

常規測量血壓。

篩檢既往病史、症狀、其他危險因素 等。

高血壓孕婦應評估子癇前症。

體重控制、運動、飲酒適量和適度 鈉。

若血壓  140/90,或收縮壓為 160 或舒張壓為 100 時,應進行治療。

控制孕婦舒張壓為 90 至 100。

脂蛋白 無心血管疾病

< 2 個 RF:LDL < 160、

最佳為 < 130

> 2 個 RF:LDL < 130 心血管疾病患者 LDL ≦ 100 目標為 HDL > 35、TG < 200 (TG ≦ 150 和 HDL  45 為最 佳 )。

空腹脂蛋白分析時機 無心血管疾病

TC < 200、HDL  45,5 年;TC <

200、HDL < 45, 隨 時;TC=200 至 239、HDL < 45 及 < 2 個 RF,1 至 2 年;TC=200 至 239,HDL < 45 或  2 個 RF,隨時;TC > 240,隨時。

心血管疾病異常或導管手術後 4 至 6 週。

低 風 險 者: 停 經 前 LDL 為  220;停經 < 2 個 RF LDL  190、

停 經  2 個 RF LDL  160, 以 TG 為 基 準 進 行 治 療 (TG < 200 Statin、Resin、Niacin;TG = 200 至 400 Statin、Niacin;TG > 400 使用 statin、niacin、fibrate 或聯合 治療 )。

糖尿病 對於糖尿病患者:

維持血糖:餐前 80 至 120、睡 前 =100 至 140。

維持糖化血色素 < 7%。

LDL < 130,有心血管疾病則 LDL < 70。

TG < 150。血壓控制。

監測血糖和糖化血色素。

篩檢糖尿病 ( 空腹血糖≥126;或口 服葡萄糖耐受測試  200)。

採 用 < 30% 脂肪、 < 10% 飽和脂 肪、6 至 8% 多不飽和脂肪、每天 膽固醇 < 300 毫克。

低熱量飲食。

定期運動。

口服藥物或胰島素治療。

體重管理 維持理想體重。

BMI 目標值在 18.5 至 24。

患者 BMI 為 25 至 34.9 時,

理想腰圍為 < 80 公分。

計算 BMI,並測量腰圍作為定期評 估。

超過理想體重者應逐漸減肥。

高血壓、高血脂或高血糖者應做營 養諮詢。

患者孕前體重正常,懷孕期間體重 增加 25 至 35 磅。

TC:total cholesterol、TG:triglycerides、LDL:low-density lipoprotein、HDL:high-density lipoprotein、RF:Risk factors ( 風險因素 )。血糖值、HDL、LDL、TG 以 mg /dL 為單位、血壓以 mmHg 為單位。BMI (body mass index):體重公斤數 除以身高的平方米,單位為 kg/m2。參閱 Guide to Preventive Cardiology for Women133; 2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patients34及 2015 糖尿病臨床照護指引摘要。

(11)

疾病二級預防與急性心肌梗塞治療中均有效。

WHS 研究統計近 4 萬名年齡在 45 歲以上的健 康女性,在服用低劑量阿斯匹靈 ( 每隔一天 100 mg) 者,發生冠狀動脈異常的風險降低 9%、中 風風險降低 17% 與缺血性中風降低 24%,但沒 有降低心肌梗塞或心血管死亡風險136。而 65 歲 以上的女性,服用阿斯匹靈者明顯降低缺血性 中風與心肌梗塞風險137

在預防女性心血管疾病指南中,若阿斯匹 靈對於中風與心肌梗塞預防的效益,超過消化 道出血與出血性中風的風險時,≥65 歲的女性 可每日服用 81 mg 或隔日服用 100 mg 阿斯匹靈 (class IIa)。但成年人消化道有出血高風險時,

則不建議使用阿斯匹靈。但是,利用阿斯匹靈 預防糖尿病女性患者罹患冠狀動脈粥樣硬化是 有爭議的,在大多數薈萃分析結果並沒有顯示 阿斯匹靈具有預防的效益137-140。當糖尿病患者 有 10 年心血管疾病風險  10% 者,應考慮低 劑量阿斯匹靈 (75 至 162mg/ 天 );而對於低風 險糖尿病 ( 男性 <50 歲、女性 <60 歲,無其他 心血管疾病風險因素 ) 的患者,則不建議使用阿 斯匹靈141

二、Statins類藥物

利用 Statins 類藥物治療女性與男性的原發 性冠狀動脈疾病之二級預防具有同樣效果142 Statins 類藥物除降低血脂外,亦可改善內皮功

能障礙143,144,有助於冠狀動脈的微循環145

在降低成人原發性冠狀動脈疾病的膽固醇治療 新指南中,建議 40 至 75 歲且無心血管疾病史 的成年人,但有 LDL>189mg/dL、LDL 為 70 至 189 mg/dL ( 有糖尿病 )、或估計 10 年原發性冠 狀動脈疾病風險≥7.5% 等患者,使用 Statins 類 藥物146。Statins 類藥物降低冠狀動脈疾病的益 處,超過男性與女性糖尿病之風險147。此外,

在我國女性冠狀動脈疾病患者中,利用 Statins 類藥物治療,其臨床效益與男性患者相較下具 有顯著差異30。因此,控制血脂異常的策略應 考慮性別差異。

三、治療

女性心絞痛患者,應考慮血管張力素轉換 酶抑制劑 (angiotensin-converting enzyme inhib- itors, ACEI) / 血管收縮素受體阻滯劑 (angioten- sin-receptor blockers)、乙型阻滯劑、阿斯匹靈和 Statins 類藥物等藥物治療,適當藥物治療與急 性冠狀動脈症候群復發之主要不良心臟事件顯 著降低有關133,148-150

乙 型 阻 滯 劑 對 改 善 胸 痛 症 狀 是 有 效 的,

可作為穩定型缺血性心臟病患者症狀緩解之初 始治療。長期接受乙型阻滯劑治療,可降低穩 定型缺血性心臟病患者的缺血負荷和閥值,並 改善左心室功能不全或增加心肌梗塞患者預後

的存活率151-153。使用乙型阻滯劑的患者,比

使用鈣通道阻滯劑患者平均每週心絞痛發作少 0.31 次數,且較少因不良反應而停藥。但當患

表三:減少婦女風險藥物治療

療法 目標 篩選 建議

抗血小板藥 / 抗凝劑

患者需預防血栓。 心血管異常發生時是否存 有禁忌症。

評估合宜性、風險與副作 用。

無禁忌證者,冠狀動脈粥樣硬化性患者,每天使用阿 司匹靈 80-325 mg。

阿司匹靈的禁忌症可改用 thiopyridine、derivatives 等。

乙型阻滯劑 降低心肌梗塞後之 再梗塞率、猝死發 生率和總死亡率。

是否存在禁忌症。

持續評估合宜性、風險和 副作用。

無禁忌症下,患者住院的幾小時內開始使用。

ACE 抑制劑 降低心肌梗塞和左 心室功能障礙的患 者 發 病 率 和 死 亡 率。

是否存在禁忌症。

持續評估合宜性、風險和 副作用。

住院期間儘早開始投藥,除非有低血壓或禁忌症。

除左心室功能障礙 ( 射血分數≦ 40%) 或充血性心臟衰 竭症狀持續投藥外,6 週後停止投藥。

若懷孕,停止使用 ACE 抑制劑。

FSH, follicle-stimulating hormone;ACE, angiotensin-converting-enzyme,參閱 Guide to Preventive Cardiology for Women133

(12)

者已使用乙型阻滯劑的最大耐受劑量時,仍持 續有心絞痛症狀時,則應使用其他抗心肌缺血 藥物的附加療法154。患者對乙型阻滯劑有禁忌 症或引起副作用時,可使用鈣通道阻滯劑、長 效硝酸鹽或 Ranolazine 等抗缺血劑緩解症狀。

Ranolazine 經由抑制心臟動作電位的晚期鈉電 流,改善心肌灌注的心肌舒張。但目前還沒有 關於硝酸鹽對女性臨床結局影響之研究。

Statins 類藥物和 ACEI 對非阻塞性冠狀動 脈心臟病的患者可能有益143,144,155,增加冠狀 動脈之微循環143。患者運動訓練時,會促進腎 上腺素調節機制而增加效益156。非 ST 節段升 高之心肌梗塞患者出院時,女性較男性約少 3%

接受阿斯匹靈與乙型阻滯劑治療,及約少 13%

接受 Statins 類藥物治療152。Ivabradine 是一種 選擇性的 If 通道阻斷劑,通過降低竇房結起搏 細胞的起搏率而起作用,而不影響動作電位的 持續時間,心率的降低導致左心室舒張末期壓 力的降低,並且由舒張期的延長增加了對冠狀 動脈流動的時間,為治療缺血性心臟病的新藥 157。在常用於治療女性心血管疾病的藥物,

特別是抗血栓藥物與抗心律失常等藥物,在女 性患者體內的代謝方式效率不同,而增加潛在 不良反應風險中 ( 表四 )。

此外,賀爾蒙替代療法可減少停經後女性 的停經期周邊症狀與骨質疏鬆症等,但卻沒有 降低心血管風險或改善臨床效益159,160。賀爾蒙 替代療法包括:選擇性雌激素受體調節劑、抗 氧化維生素 ( 維生素 C 和 E,β- 胡蘿蔔素 ) 和葉 酸等。在停經後女性,利用聯合持續賀爾蒙治 療 (combined continuous hormone therapy) 會增加 冠狀動脈異常、靜脈血栓與中風風險;單純雌 激素治療會增加靜脈血栓和中風的風險,但未 增加冠狀動脈異常的風險161

結 語

目 前 在 女 性 缺 血 性 心 臟 病 的 診 斷 和 治 療 並不理想,因女性常得不到即時與正確的診斷 與治療。當評估女性患者心肌缺血的體徵與症 狀 時, 出 現 更 多 型 態 的 症 狀、 心 血 管 功 能 障 礙、與非阻塞性冠狀動脈心臟病的高發病率。

女性缺血性心臟病、冠狀動脈微血管功能障礙 等亦與性別特異性病理生理學有關。除日常生 活中預防保健外,應提升女性對心臟病的自我 認知,若有異常即應及早進行心臟的檢查 ( 圖 一 ),及早進行治療心絞痛、動脈粥樣硬化、缺 血性心臟病與非阻塞性冠狀動脈疾病等,增加 女性缺血性心臟病的預後結果。

表四:女性心血管藥物動力學反應之差異

吸收效率 分布 代謝效率 排除

verapamil 增加 25%。

阿斯匹靈增加 40%。

體 內 脂 肪 含 量 較 高, 使 親 脂性藥物之血清濃度降低。

體 內 水 分、 血 管 內 容 量 和 肌 肉 質 量 較 少, 導 致 較 高 的親水性藥物之血清濃度。

amiodarone、amlodipine、atorvastatin、simvas- tatin、gemfibrozil、verapamil 等 CYP3A4 藥 物,代謝快 20 至 40%。

carvedilol、metoprolol、losartan、irbesartan、

warfarin, rosuvastatin 等藥物代謝受性別特異性 影響。藥物的葡萄糖醛酸化快於男性,加速腎 上腺素、去甲腎上腺素和多巴胺的失活。

女性腎小球濾過 率約少 20%。

參閱 Spencer and Wingate, 2005158

(13)

參考文獻

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評估心血管疾病風險 病史/家族史/妊娠併發症史

心血管疾病 女性心血管疾病抑鬱症 血壓、體重指數、腰圍等體檢

空腹脂蛋白與葡萄糖等檢查

無心血管疾病或糖尿病,則評估framingham風險 健康生活建議 (Class I)

戒菸 預防高血壓飲食

規律運動 體重控制

心血管疾病高風險女性 冠狀動脈心臟疾病

腦血管疾病 週邊動脈疾病

腹主動脈瘤 糖尿病 慢性腎病

預測心血管疾病10年風險≧10%

心臟康復諮詢 治療建議(Class I) 血壓控制 降低LDL-C (<100 mg /dL)

乙型阻滯劑 血管張力素轉換酶抑製劑/

血管收縮素- 受體阻滯劑 近期有心血管異常、手術

或充血性心臟衰竭症狀

建議(Class II)

降低LDL-C (高危險婦女群的目標<70 mg/dL)

降低非HDL-C治療 (高危險女性、近期急性冠狀動脈症候群或 多重心血管危險因素控制不佳;目標為<130 mg/dL)

糖尿病患者的血糖控制 阿司匹靈/抗血小板藥物

Omega-3脂肪酸

陣發性心房顫動病史

治療建議 (Class I) Warfrin dabigatran

治療建議 (Class I) 血壓控制 降低LDL-C≧190 mg/dL

治療建議 (Class II) 治療高LDL-C 、 HDL-C與TG ,和/或

HDL-C 阿司匹靈

LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C, high-density lipoprotein cholesterol; TG, triglycerides.

圖一:女性心血管疾病預防保健流程圖。

參閱 Effectiveness-Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women-2011 Update46

數據

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參考文獻