○○縣（市）政府申請補助計畫自審表
主辦單位名稱：
計畫名稱： □表勾選 處
項次 文 件 審核結果
有 缺漏
一 申請補助計畫書
（一） 內容 1
計畫施作車道總長度 公里 計畫新建自行車道長度 公里 計畫施作車道平均寬度 公尺 2 申請補助經費
計畫總經費： 仟元 申請經費： 仟元 地方配合款： 仟元 3 申請補助計畫類別
□規劃設計類
□工程類
□規劃設計及工程類
4 計畫名稱、 計畫摘要、緣起及目的 □ □
5 計畫範圍（含相關位置、面積規模、土地權屬
等） □ □
6 土地權屬調查清冊（如僅申請規劃設計類者不
需檢附） □ □
7 基地現況調查與環境概述（至少提供 6 張現場
照片） □ □
8 規劃設計構想（如僅申請工程類者則不需） □ □
9
計畫預定工作項目。（範例如下：）
1. 新建自行車道，6.3 公里。現況自行車道 AC 舖面改善，3.2 公里。
2. 越堤道移動式欄杆 80M。
3. 入口意象與導覽牌誌，5 處。
4. 植栽綠化，
5. 太陽能 LED 照明燈：3 組
請參考範例以量化方式 具體填寫。
10 執行時面臨之問題與對策 □ □
11 計畫工作項目採用綠色內涵項目佔總經費比例
（原則不低於預算10﹪；包含 6﹪綠色能源）
綠色內涵比例：
綠色能源比例：
附件3
12 計畫實施進度與工作期程 個月
13 營運管理維護計畫 □ □
14 後續自行車活動推廣計畫 □ □
15 民間參與可行性評估（是否具自償性） □ □
16 預期效益及其他 □ □
17 附錄（聯絡人員名冊及其他必要資料） □ □
（二）
計畫經費概算表-內容應包括項目、單位、數量、
單價、預算數、自籌金額、申請補助金額及備註
（註明規格、用途、特殊之設施設備應另檢附相 關資料）等項
□ □
二 其他需要之文件：申請補助計畫者，必檢附下 列書圖文件
1 基地位置圖（應標明基地範圍、工程或規劃起
始點、長度、位於區域路網之位置等） □ □
2 區域路網圖（應標明已建置完成路段、申請建
置路段及未來將建置路段之路網規劃） □ □
3 土地權屬調查清冊或土地使用同意書文 □ □
直轄市暨各縣市政府綜合審核意見（請詳述具體內容）
一 依其區域內整體需求，本計畫之 必要性
二 依計畫內容執行，計畫目的之可 達性
三 計畫是否具有自償性 四 符合申請補助項目
五 符合綠色內涵 10％及綠色能源 6％之補助項目
六 所附文件符合規定
七 計畫土地所有權或使用權是否完 全取得
八 本會先前補助自行車道之維護管 理情形
承辦人核章： 科（股）長核章： 局（處）首長核章：
