臺中市清水區大秀國民小學附設幼兒園
110學年度新生報名現場登記卡
110學年度臺中市公立幼兒園及非營利幼兒園招收 2 歲以上至 5 歲幼兒的出生起迄日期定 義如下: 2 足歲：107/9/2~108/9/1。3 足歲：106/9/2~107/9/1。
4 足歲：105/9/2~106/9/1。5 足歲：104/9/2~105/9/1。
第( )階段編 號 110-
登記資格
（家長勿填寫）
□滿______足歲且符合需要協助，第 項
幼兒姓名
□滿______足歲且符合優先入園，第 項
□滿____足歲之一般幼兒，□審戶口名簿正本或戶籍謄本
身分證字號 性 別 □男 □女 生 日 年 月 日
現在地址 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓
戶籍地址 □同上 路 巷
臺中市 區 里 街 鄰 弄 號 樓
父親姓名 聯絡
電話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
母親姓名 聯絡
電話
住家電話： 行動電話：
服務單位：
填表者簽名 聯絡
電話 關係
（一）需要協助幼兒資格及應繳證件（打√） （二）優先入園資格及應繳證件證件審核（打√）
1. 身心障礙：鑑輔會核發之 110 學年 度入幼兒園鑑定安置結果。
1.經臺中市政府社會局(以下簡稱社會局)轉介輔導 之危機家庭或機構安置之幼兒:社會局轉介文件。
(不受限設籍臺中市) 2.中度以上身心障礙者子女：持有政
府核發之身心障礙手冊或證明者。 2.輕度身心障礙者子女：持有政府核發之身心障礙手 冊或證明者。
3.低收入戶子女：社政單位列冊有案 並取得證明者。
3.公立幼兒園(含學校)、非營利幼兒園及無償提供土 地建物辦理非營利幼兒園之機關及公立學校編制內 教職員工之ㄧ親等直系血親幼兒【限就讀其一親等直 系血親所任職之校(園)】(名額以當年度可招收幼生 名額 15%為限)
4.中低收入戶子女：社政單位列冊有 案並取得證明者。
4.雙胞胎或多胞胎幼兒：戶口名簿正本或戶籍謄本。
5.幼兒家庭有同胞兄弟姊妹三人以上者：戶口名簿正 本或戶籍謄本(若不同戶籍，請主動出示其他戶的 戶籍資料佐證)。
5.原住民：戶口名簿登載為原住民身 分者。(不受限設籍臺中市)
（三） 一般入園資格及應繳證件（打√）
1.設籍本市年滿 2 足歲以上至入國民小學前之幼兒
〔幼兒應有法定代理人(父或母一方)、與報名幼兒同 居之祖父母及外祖父母；及相關證明具監護人權利之 人設籍同戶，並繳驗戶口名簿或足供證明之文件〕。
2.非設籍本市幼兒/非本國籍幼兒:戶口名簿正本或 戶籍謄本/護照與居留證正本。
6.特殊境遇家庭子女：社政單位列冊 有案並取得證明者。
審核員
簽章 家長
確認簽名
※請確認登記資格正確無誤後，再簽名
110 年 月 日
