109 學年度五專優先免試入學招生 網路選填登記志願登入通行碼申請切結書
申請編號:
免試生姓名 申請日期 109 年 月 日
免試生聯絡電話 日 ( ) 出生年月日 年 月 日 夜 ( ) 身分證統一編號
(居留證號或入出境許可證統一證號)
免試生手機號碼
國民身分證 正面影本黏貼處
國民身分證 反面影本黏貼處
健保卡 正面影本黏貼處
注意事項:
1. 各項欄位請詳細書明,國民身分證正、反面及健保卡正 面影本須清晰完整,否則恕不受理;作業時間至少需30 分鐘,若因此造成免試生權益受損,概由免試生自行負 責。每人限申請乙次,並限以申請所得之通行碼登入網 路選填登記志願系統,補發申請之通行碼請務必妥善保存。
2. 以傳真方式申請,逾期恕不受理。
(1)傳真電話:02-2773-8881、02-2773-5633 02-2773-1722、02-2773-1655
(2)傳真完畢後,本委員會於收到傳真30分鐘內,將補 發之通行碼回傳至免試生手機。
(3)洽詢電話:02-2772-5333。