行政院環境保護署環境保護人員訓練所檔案應用申請書
申請書編號：姓名 出生年月日 身分證明文件字號 住(居)所、聯絡電話
申請人
地址：
電話：
※ 代理人 與申請人之關係
（ ）
地址：
電話：(H) (O)
※ 法人、團體、事務所或營業所名稱：
地址：
（管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位）
序號 發文年度及文號 檔案名稱或內容要旨 申請項目（可複選）
【閱覽、抄錄】 【複製】
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※序號 有使用檔案原件之必要，事由：
申請目的：F歷史考證 F學術研究 F事證稽憑 F業務參考 F權益保障 F其他（請敘明目的）
此致
行政院環境保護署環境保護人員訓練所
申請人簽章： ※代理人簽章： 申請日期： 年 月 日 請詳閱後附填寫須知
填 寫 須 知
一、※標記者，請依需要加填，其他欄位填具完整。
二、身分證明文件字號請填列身分證字或護照號碼。
三、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請 案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。
四、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。
五、申請機關檔案有檔案法第十八條所定情形之一者，本機關得予駁回。
六、閱覽抄錄或複製檔案，應於各機關檔案閱覽規則所定時間及場所為之。
七、閱覽、抄錄或複製檔案，應遵守（檔案申請閱覽須知）…..有關規定，並不得有下列行為：
（一） 添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。
（二） 拆散已裝訂定完成之檔案。
（三） 以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。
八、閱覽抄錄或複製檔案收費標準：依「
行政院環境保護署及所屬機關提供政府資訊
收費標準
」。九、申請書填具後，得以書面通訊方式送行政院環境保護署環境保護人員訓練所。
地址：桃園市中壢區民族路 3 段 260 號 5 樓 電話：03-4020789
十、受理單位檢查申請案件如有不合規定或資料不全者，經通知後請於七日內補正；逾期不補正 或不能補正者，得駁回申請。
行政院環境保護署環境保護人員訓練所所檔案應用申請書
姓名 出生年月日 身分證明文件字號 住（居）所、聯絡電話
申請人
王○○
53.11.20 A00000000 桃園市中山路 000 號344583
※ 代理人
與申請人之關係
（ ）
地址：
電話：(H)
(O)
※ 法人、團體、事務所或營業所名稱：
地址：
(管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)
序號 檔號或收癹文字號 檔案名稱或內容要旨 申請項目（可複選）
【閱覽、抄錄】【複製】
1 89/18252/1/1/001 乙級廢棄物處理技術員成績複查案 Ｖ Ｖ
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※序號 有使用檔案原件之必要，事由：
申請目的：Ｖ歷史考證 F學術研究 F事證稽憑 F業務參考 F權益保障
(可複選) □其他（請敘明目的）： 此致
行政院環境保護署環境保護人員訓練所
申請人簽章：王○○ 印章 ※代理人簽章：
申請日期：98 年 12 月 21 日 請詳閱後附填寫須知
