環 球 科 技 大 學
個資查詢或調閱申請單
表單編號 ISMS-04-067 機密等級 敏感 版本 1.2
文件管制紀錄編號：
申請人單位 申請日期 民國 年 月 日 申請人姓名
申請目的 ☐學校教學目的(如預警通知、學生異常通知)
☐學生內部管理(如學生輔導、校務管理)
☐組織內部管理(如人事、會計、訓練、行政)
☐舉辦學術研討活動
☐其他：請說明 個資檔案名稱
調閱個資包含
☐姓名 ☐出生年月日 ☐聯絡方式 ☐國民身份證統一編號 ☐護照號碼 ☐ 特徵 ☐指紋 ☐婚姻 ☐家庭 ☐教育 ☐職業 ☐健康檢查 ☐病歷
☐醫療 ☐基因 ☐性生活 ☐犯罪前科 ☐財務情況 ☐社會活動
☐其他：
調閱後作業 ☐僅調閱 ☐製作複製本 ☐影印或列印 ☐外部傳送 ☐內部傳送
☐其他：
個資利用期間 ☐永久 ☐活動辦理期間 ☐3 個月 ☐6 個月 ☐1 年
☐其他指定期間 ：
注意事項 1. 不得以任何方式洩露個資予執行本業務無關之人 2. 不得為特定目的以外之利用
3. 應以善良管理人之注意義務管理處理業務個資 4. 嚴格遵守個人資料保護法之規範
5. 若因違反個資法之規定，致個資當事人權益受損時，願自負所衍生之一切法 律責任
6. 利用期間屆滿應立即銷毀或返還此份個人資料 7. 其他未盡事宜，以個人資料保護法為依據
8. 本表單依實際作業之需，須配合ISMS-04-068或ISMS-04-069執行之
申請人簽章 單位主管簽章
配合表單
□ISMS-04-068 個人資料簽收單□ISMS-04-069 資訊設備報廢暨個人資料刪除/銷毀/返還清冊
業管單位 承辦人
業管單位二級主管
調閱作業註記： 業管單位一級主管
