特約 長照服務提供者服務費用申報總表
t01 服務提供者 t02 費用年月 t03 申報方式 t04 申報類別 t05 發文日期 收文日期
(代碼) 1
□書面
2
□網路
3
□媒體
1
□送核
2
□補報 3
□ 年 月 日 年 月 日
服務項目類別 申報費用 (單位:元) 負責人姓名:
服務提供者地址:
電話:
印信:
照顧組合
A 碼
照顧管理 t06
政策鼓勵 t07
B 碼 居家照顧服務 t08
日間照顧服務 t09
家庭托顧服務 t10
社區式照顧 t11
C 碼 專業服務 t12
D 碼 交通接送服務 t13
E 碼 輔具服務 t14
F 碼 居家無障礙環境改善服務 t15 G 碼 家庭照顧者支持性服務-喘息服務 t16
申報費用(含部分負擔費用) t17
僅部分負擔費用 t18
申請(補助)費用(t17-t18) t19 非照顧
組合
營養餐飲服務(膳費) t20
縣市政府補助費用 t21
其他服務 t22
小計 t23
總計(系統計算) t24
總計(縣市承辦審核後金額) -
本次申報起迄日期 t25 本次申報起日期
年 月 日
本次申報迄日期 年 月 日
申報版本號:110 年 05 月第 1 批
注意事項 一、使用本表得免另行辦函,請填送一式二份。
二、書面或網路申報服務費用者,應檢附本表及服務費用項目清冊(清冊請自『照顧服務管理資訊平臺』產出)。
三、媒體申報服務費用者,應檢附本表、服務費用項目清冊(清冊請自『照顧服務管理資訊平臺』產出)及送媒體。
四、本表申請項目範圍,除營養餐飲服務之膳費外,不包含本部「107 年度長照服務發展基金政策性獎助經費申請作業規定暨獎助項目及基準」之獎助居家服務、日間照顧等相關費用。
五、本表各欄位請依填表說明填寫。
申報版本號:110 年 05 月第 1 批
填表說明:
1、 欄位t01 為服務提供者特約代碼及名稱。
2、 欄位t02 第 1、2、3 碼為民國年份,不足位者前補 0。第 4、5 碼為月份,不足位者前補 0。
3、 欄位t03 申報方式分為 1:書面;2:網路;3:媒體 4、 欄位t04 申報類別分為 1:送核;2:補報
5、 欄位t05 第 1、2、3 碼為民國年份,不足位者前補 0。第 4、5 碼為月份,不足位者前補 0。第 6、7 碼為日期,不足位者前補 0。
6、 欄位t06 為照顧組合編號 AA01~AA02 之申報費用加總。
7、 欄位t07 為照顧組合編號 AA03~AA11 之申報費用加總。
8、 欄位t08 為照顧組合編號 BA01~BA22 之申報費用加總。
9、 欄位t09 為照顧組合編號 BB01~BB14 之申報費用加總。
10、 欄位t10 為照顧組合編號 BC01~BC14 之申報費用加總。
11、 欄位t11 為照顧組合編號 BD01~BD03 之申報費用加總。
12、 欄位t12 為照顧組合編號 C 之申報費用加總。
13、 欄位t13 為照顧組合編號 D 之申報費用加總。
14、 欄位t14 為照顧組合編號 E 之申報費用加總。
15、 欄位t15 為照顧組合編號 F 之申報費用加總。
16、 欄位t16 為照顧組合編號 G 之申報費用加總。
17、 欄位t17 為欄位 t06~t16 之申報費用加總。
18、 欄位t18 為申報費用清單段有部分負擔費用之加總。
19、 欄位t19 為申報費用(t17)扣除部分負擔費用(t18)之加總。
20、 欄位t20 為營養餐飲服務(膳費)之補助費用加總。
21、 欄位t21 為縣市政府額外補助照顧組合 A~G 之費用加總。
22、 欄位t22 為非屬欄位 t06~t16、t20~t21 之補助費用加總。
23、 欄位t23 為欄位 t20~22 之補助費用加總。
24、 欄位t24 為欄位 t19 與 t23 之加總。
25、 欄位t25 第 1、2、3 碼為民國年份,不足位者前補 0。第 4、5 碼為月份,不足位者前補 0。第 6、7 碼為日期,不足位者前補 0。
26、 支付費用將依照顧組合表之「給(支)付價格(元)」欄位之金額計算。(若個案居住於原住民族地區及離島且接受服務,將依原民區 或離島支付價格計算費用)
※服務單位申報費用以系統產出之申報金額為主。同一服務代碼之申報費用計算方式,係依每次服務紀錄計算民眾自付額後再進行數 量加總,因採無條件捨去取整數,故與照顧計畫之費用會有誤差值。
申報版本號:110 年 05 月第 1 批