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2. 腦中風復健 3. 創傷性腦傷復健 4. 脊髓損傷復健 5. 運動醫學概論

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全文

(1)

臺中榮總復健科

復健醫學講義

(2)

目 錄 1. 復健醫學簡介

2. 腦中風復健 3. 創傷性腦傷復健 4. 脊髓損傷復健 5. 運動醫學概論

6. 骨科常見疾病的復健 7. 下背痛及腰椎病變之復健 8. 脊椎裝具及上下肢裝具之簡介 9. 義肢裝具及截肢患者之復健 10. 兒童復健及腦性麻痺復健 11. 老人復健

12. 心臟及肺部疾病的復健

13. 肌膜疼痛症及激痛點注射

14. 周圍神經損傷復健及電學診斷

15. 神經性膀胱及腸道功能障礙之復健

16. 褥瘡之預防及處置

(3)

課程主題:復健醫學簡介(General Principle of Physical Medicine and Rehabilitation)

『復健醫學』乃是透過整個的復健醫療團隊,藉由各領域的專業人員合作將身心障 礙者各方面之潛能提昇至最高之境界,使其儘可能的獨立,並發揮其生產力。治療對象 包括了各種急慢性疾病及殘障病患。

本課程臨床學習重點如下:

1. 哪些患者需要接受復健治療?

2. 什麼類型的患者接受什麼復健治療。

3. 復健醫學團體中每位專業人員的工作。

4. 常見的物理治療儀器及其適應症。

復健醫學(Rehabilitation)簡介

一.復健(Rehabilitation)之定義:將身心障礙者各方面之潛能提昇至最高之境界,

使其儘可能的獨立,並發揮其生產力。

二.世界衛生組織(WHO):

(1) 機能損傷(Impairment):任何心理、身體或解剖的構造或機能之喪失或異常。

(2) 功能障礙(Disability):由於機能損傷,造成某一能力受限或喪失,而無法 按照常人方式或在正常範圍內完成某一活動。

(3) 殘障(Handicap):由於機能損傷或功能障礙,造成個人之不便,而限制或阻 礙他完成按其年齡、性別、社會與文化因素該有的正常角色。

復健之發展 一. 分期:

(1) 萌芽期:第一次世界大戰期間及戰後。

(2) 成長期:第二次世界大戰期間及戰後。

(3) 茁壯期:一九七0年代以後。

二. 早期之復健:

(1) 以戰爭受傷之軍人或退伍者(榮民)為服務之對象。

(2) 主要針對腦傷(Traumatic Brain Injury)、脊髓損傷(Spinal Cord Injury)、

及截肢(Amputation)等殘障。

(3) 歐洲國家以神經(內、外)科及骨科醫師兼從事復健醫療。

(4) 美國、加拿大則創立復健科專科醫師(Physiatrist)制度。

三. 現代之復健:

(1) 重視預防併發症,減少次發性殘障(Secondary Disability)。

(2) 強調早期偵測(Early Detection)及早期介入(Early Intervention)。

(3) 醫療復健(Medical Rehabilitation)與社會職業復健(Socio - vocational Rehabilitation)並重及整合。

復健之領域

一. 神經復健:中風、脊髓損傷.腦傷、小兒麻痺等。

二. 骨科復健:截肢、關節炎、運動傷害等。

三. 心肺復健:冠狀動脈心臟病、慢性阻塞性肺疾等。

(4)

四. 兒童復健:腦性麻痺、發展障礙、學習障礙等。

五. 老人復健:多重慢性及退化性疾病等。

六. 特殊領域:心理疾病復健(精神科)、視障、聽障、智障、多重障礙等。

復健醫療之需求(Demand)

一. 醫療科技進步(疾病型態及死因改變)。

二. 平均壽命延長(老年人口增加) 。 三. 重度殘障增加。

四. 早產兒存活率增加。

五. 慢性疾病患者增加。

六. 社會經濟改善。

七. 重視社會福利。

復健醫療之供應(Supply)

一. 團隊合作(Team work)之模式。

二. 復健科專科醫師(Physiatrist)制度。

三. 各專業治療人員之分工及養成。

復健團體

一. 復健科醫生:

(1) 身為團隊領導人治療團隊要角。

(2) 於各種重建及復建過程,扮演指導、監督、整合(Integrate)的角色。

(3) 即使許多醫療項目無法親自執行,也應多注意隨時觀察病人的反應。

二. 物理治療師:

(1) 在復健醫師處方下,指導各種治療性運動、冷熱療、水療、及超音波等。

(2) 操作各種物理治療儀器施行。

(3) 教導各種基本功能活動(步行、輪椅與有效呼吸教導)。

(4) 如何使用常用家居物品可取代復健中心物品。

三. 職能治療師:

(1) 主要藉由功能性操作過程,達真正關節活動度、肌肉強度、平衡協調感訓練及 增進感覺和運動協調等。

(2) 設計輔助器幫忙適應日常生活,此專業人員須有想像力、靈巧性及創造性,有 能力設計或改造居家環境,合乎障礙患者特別需求。

四. 語言治療師。

(1) 教導在社會上如何與人溝通。

(2) 治療成人語言異常,包括中風後失語症,不等程度神經支配語言肌群損傷所造 成構音異常等。

(3) 治療神經損傷後(腦中風,腦外傷)造成的吞嚥困難。

(4) 兒童語言治療,包括語言溝通問題、語言發展遲緩或異常(聽覺理解、口語表 達)、感官知覺障礙、認知發展遲緩、口腔功能異常(進食、吞嚥、流涎、說 話)、言語機轉障礙(呼吸、發聲、共鳴、構音)、社會性功能差(互動、溝 通型式、情緒行為)、注意力、持續力、記憶力不足等。

五. 復健護士:

(1) 促進功能上獨立自我照顧,避免併發症。

(5)

(2) 任何可能問題須立即報告醫生加以處理,包括正確合適床舖上患者臥姿擺置,

注意大小便功能,採被動活動關節與肌肉訓練等。

(3) 配合加強其他成員所教導各種技巧,確實監督遵行。

(4) 病人與家人間特別橋樑,要求家人參與配合。

(5) 居家護理師須具有此專知並加以配合施行,持續所有復健工作。

六. 義肢輔具師:

(1) 醫師開具處方,有賴此等高技巧專家。

(2) 對裝配、校準、改良、維修及配合各種訓練指導。

(3) 並非每位患者皆須此專業人員。

七. 呼吸治療師:

(1) 配合處方,操作各類呼吸治療儀器。

(2) 各種呼吸技巧訓練工作、姿勢引流等心肺照顧。

八. 臨床精神治療師和心理治療師:

(1) 病人面對個別複雜問題和可變環境時,情緒影響甚大。

(2) 依病人情緒反應需要而給予協助。

九. 社工人員:

(1) 扮演復健團隊成果好壞的重要角色。

(2) 經由社工人員專業建議可影響整個治療結果與品質。

(3) 復健團隊、病人和家屬間必須完全了解病人“世界”,有賴社工人員費勁深入 了解內心深處感覺,包括病人居家、社區及財力狀況等環境。

(4) 如何安排合適此環境之未來生活與照顧等問題,為一費時繁雜工作。

物理治療簡介

一. 利用熱、冷、水、光、電、按摩和牽引等物理因子來進行疾病治療的一門治療醫學。

二. 物理治療對象:

(1) 腦血管意外-腦中風,腦出血,腦外傷。

(2) 脊髓損傷。

(3) 截肢。

(4) 小兒痳痺。

(5) 顏面麻痺,周邊神經傷害,其他神經疾病。

(6) 骨科疾病(包括扭傷與挫傷、冷凍肩、頸部症候群、下背症候群、關節炎、骨 折、關節攣縮、及全人工膝(股)關節置換術後等)。

(7) 胸腔復健(包括胸腔手術前後、慢性阻塞性肺疾病等)。

(8) 心臟復健。

(9) 兒童復健(包括腦性痳痺、發展遲緩等)。

三. 熱療法(Heat Therapy):

(1) 利用外部加溫,使血管擴張,促進循環及新陳代謝。

(2) 對局部有止痛及舒解肌肉緊張作用。

(3) 熱的生理效應:

(a) 促進纖維膠原組織的伸張性,拉長肌腱的長度,故可用來處理關節攣縮,

關節囊的緊縮,解除肌肉的纖維變性及瘢痕形成。

(b) 使血管擴張,促進血流,改善循環,以協助清除炎性浸潤物、滲出物而減 輕水腫。

(c) 提高周圍神經對痛的耐受力,具鎮痛作用。

(6)

(d) 降低肌纖維對牽張的敏感度,以舒緩痙攣的情形。

(e) 減低類風濕性關節炎之僵硬。

(f) 增進局部組織之新陳代謝及物質交換,增加汗腺分泌。

(4) 實施熱療時的注意事項:

(a) 禁用於急性期發炎或新外傷,直到初期的反應消退。

(b) 對靜脈阻塞、動脈不全或局部缺血、出血或凝聚缺乏的疾病,及知覺喪失 之狀態,使用時應小心。

(c) 活動性炎性關節炎,特別在關節腫脹之時,熱會使病情變壞。

(d) 有心臟血管、呼吸系統或腎功能衰竭,用熱療要小心。

(e) 病人有惡性腫瘤時。

(f) 血流供應不足的組織切勿加熱,因為溫度升高會增加代謝需求,在無足夠 的血管供應下,易造成缺血性組織壞死。

(5) 治療器材:包括熱敷墊(Hot pack),紅內線(Infra-Red),短波(Short-wave),

超音波(Ultrasound),電熱磁波(Hot-Magnetor),蠟療(Paraffin)等。

四. 冷療法(Cold Therapy):

(1) 用冷水、冰乾冰或液態氮等,以達到收縮血管,降低局部溫度與新陳代謝。

(2) 有鎮靜、鎮痙和鎮痛作用。

五. 水療法(Hydrotherapy):

(1) 利用水力對肢體產生衝擊和刺激,產生沖洗,刺激與按摩等作用。

(2) 生理效應:

(a) 藉由通以空氣來控制水溫及攪動它,以對流來傳導熱能。

(b) 可以減少骨頭及關節的壓力以及有水溫的治療效果

(c) 在治療燒傷或其他傷口上,可以使附著紗布較易移除,再次使用前,先移 除舊的外敷藥物,軟化結痂(eschar)而易於清創(debridement)。

(3) 適應症:包括退化性關節炎(degenerative arthritis),骨骼肌肉損傷

(musculoskeletal injuries),燒傷(burns),類風濕關節炎(RA),diffuse tension myalgia,肌肉痙攣(muscle spasm)以及移除石膏後的關節攣縮(joint mobilization after cast removal)等。

(4) 治療器材:包括局部水療(Whirlpool baths,治療肢體或局部的患處),全 身水療(Hubbard tanks),Shower Cart,以及坐浴(Sitz Baths)。

六. 電療法(Electrotherapy):

(1) 藉低頻率電流刺激神經及促進肌肉正常收縮。

(2) 現也有中頻電流和向量干擾電波等儀器發展。

(3) 適應症:急性疼痛(Acute pain,例如:扭傷,過度疲勞),慢性疼痛(Chronic pain,例如:幻肢痛(phaton pain)、下背痛、周邊神經受損,偏頭痛)以 及手術後的疼痛。

(4) 禁忌:患者帶有心律調節器(Cardiac pacemaker)時不可使用,不可將電極 片擺在 carotid sinus 上,不可在懷孕的婦女的子宮上面擺電極,若在 pharyngeal area 放置電極片則會傷害呼吸機能。

(5) 治 療 器 材 : 包 括 經 皮 神 經 電 刺 激 ( TENS ) , 向 量 干 擾 ( Interferential Current),銀錐電極療法(S.S.P.),肌肉電刺激(Electrical Stimulation of Muscle)等。

(6) 目的:

(a) 無神經肌肉的刺激:可以延緩肌萎縮的速度,減少肌束內與肌束間凝聚與

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蜂窩組織的硬化以及改善肌肉內血行與營養,使靜脈血與淋巴流出骨骼 肌。

(b) 有神經肌肉的刺激:可以使痙攣的肌肉鬆弛。例如:外傷後的肌肉痙攣,

預防肌肉因不用而發生肌萎縮,肌肉的再教育(當其他的再教育方法失效 時),降低痙攣性麻痺(Spastic paralysis)。手術後刺激肌肉,可防 止 靜 脈 栓 塞 的 發 生 。 刺 激 腹 壁 和 橫 隔 , 以 協 助 呼 吸 。 例 如 : 電 肺

(Electrolung)刺激,C4 以上脊髓損傷的病人作輔助呼吸之用。

(7)注意事項:

(a) 治療中不可任意將電極片移開患者皮膚。

(b) 急性挫傷、扭傷所引起之腫脹,應小心使用。

(c) 有下列情況,禁止使用電刺激:

 懷孕婦女。

 內植心律調節器者。

 惡性腫瘤。

 精神失常。

 皮膚感覺異常區。

 高燒或昏迷者。

七. 按摩療法(Massage):對身體組織用按撫、捏揉、叩擊等,以加速血液循環及淋 巴液流暢。

八. 牽引療法(Traction):

(1) 利用機械性或非機械性裝置,進行持續性或間歇性牽引,以拉開椎間距離,改 善脊柱前凸,張開神經孔,促進柔軟組織血液循環,達到放鬆肌肉,解除痙攣,

減輕疼痛等目的。

(2) 常用以治療脊椎變性疾病。

(3) 禁忌症:脊椎感染(如結核病),骨質疏鬆、脊柱不穩定,惡性腫瘤,高血壓 或心臟病、年齡太大或身體太虛弱,婦女懷孕,褥瘡。

(4) 頸椎牽引需要額外的考慮:

(a) 脊椎基底動脈機能不全(Vertebral basilar artery insufficiency)—

理論上會因為頸椎牽引而造成中風,特別是當頸部在後仰的姿勢時。

(b) 類 風 濕 關 節 炎 和 其 他 connective tissue disorders 的 病 人 是 atlantoaxial instability 的高危險群。

(c) 如 果 病 人 有 midline herniated nucleus pulposus and/or acute torticollis 應該不要作頸椎牽引。

九. 低能量雷射(Low power laser):

(1) 適應症:一般疼痛處理,下背痛、腰部疼痛,外傷性血腫,促進傷口癒合,神 經受損後之癒合,促進軟組織傷害後之癒合,促進骨折骨頭之癒合,褥瘡癒合,

以及灼傷之癒合。

(2) 注意事項:病人反應遲緩、對疼痛及溫度感覺失常者。避免照射生殖器、腺,

受感染組織以及心臟區堿,尤其是有心臟疾病的病人。使用時雷射鏡頭應與治 療部份成 90 度,並儘量靠近患部。治療前之清理準備,唾液、耳垢或鄒折部 位都將大輻減低療效。勿直接使用雷射光在眼球周圍照射。勿直視雷射光照射 出之方向。

十. 治療運動(Therapeutic Exercise):

(1) 運動治療為最重要的復健手法之一。復健科醫師及治療師運用運動處方原理,

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協助病患運動達成治療效果。

(2) 運動之效果有特異性specificity,針對特定目的給適當的運動處方,方能達成所 需的療效。

(3) 運動分類:

# 以目的分類:

肌力訓練運動: 增加肌肉力量,改善身體組成 肌肉耐力訓練運動:增加肌肉執行動作之耐力 關節活動度運動:增加關節活動度

拉筋運動:增加軟組織延展度

心肺耐力運動(有氧運動):增加心肺耐力,改善身體組成 協調性運動:增加動作熟練靈巧度。

針對各項活動功能(坐、站、移位、行走等)之訓練運動

針對各特殊疾病(如下背痛)設計之特殊運動等,如William's運動,McKenzie 運動

# 以執行方式分類:被動「運動」,主動輔助運動,主動運動。

(4) 運動處方之原理:

# 了解運動之目的及運動項目之特異性

# 過量負荷原理:運動量需超過一定閾值,所訓練的身體功能才會進步。

# 處方需包含之項目:

運動種類 運動強度 運動頻率

運動進度(progression):強度往往需隨體能狀況進步調升,體能始能繼 續進步

其他注意事項:運動的禁忌症,熱身及緩和運動

職能治療簡介

一. 職能治療的重點在於自我照顧的訓練,及手功能的訓練。

二. 病人通常被鼓勵在日常生活之處理上盡量達到獨立,而去除那種病態依賴的功能。

三. 職能治療所提供的服務:

(1) 神經系統疾病的復健。

(2) 骨科疾病的復健(手部治療為主)。

(3) 精神疾病的復健。

(4) 職前評估。

(5) 兒童復健:以感覺統合治療為主。

結語

一. 復健醫學的目的在各種急慢性疾病及殘障病患的醫療和復健 。

二. 復健醫學,恢復人體組織的活動,發揮人體組織的潛能,促進病患身心健康,重獲 工作能力。

三. 使「醫學」由預防醫學,治療醫學,復健醫學三階段期同完成「完整的醫學」,達 至傷殘復健概念的理想。

四. 殘障三層次及其治療方式和對策:

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殘障三層次 治療方式 對策 生理機能傷害

(biologic)

醫療矯治 各種內外科醫療 生活功能障礙

(functional)

功能代償 殘餘機能的加強 日常生活活動練習 輔助器具的使用 社會適應障礙

(social)

環境改造 居所公共設施改造 對殘障態度的改變

殘障者受教育權力的確定 就業輔導及庇護工廠 協助參與各種社會性活動

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腦中風復健(Rehabilitation of the stroke patients)

『腦中風』是中老年人常見疾病,也是造成殘障的最主要原因。台灣地區的中風病 人不斷地增加,以全國十大死亡原因的排名來看,目前僅次於癌症佔第二位。『腦中風』

的類型以腦梗塞較常見,約佔全部中風的七成,其次為腦出血約二成,其他類型中風約 一成。蜘蛛網膜下腔出血之死亡率最高,其次為腦出血,腦梗塞死亡率居第三。急性中 風的危險期需要積極的住院藥物治療,之後若仍遺留嚴重神經後遺症,無法自行活動、

必須臥床及需人照顧,此時就必須仰賴復健醫療團隊的早期介入。

本課程臨床學習重點如下:

1. 腦中風患者的臨床表現。

2. 腦中風患者的住院及門診復健治療。

3. 出血性和梗塞性腦中風的電腦斷層有何不同?

4. 腦中風患者常接受哪些復健治療?

腦中風的定義

腦中風是一種突然發作的疾病,會有特殊神經學上的缺失,且持續 24 小時以上的 腦部血管病變。

腦中風的危險因子

包括年齡、高血壓、心臟病、糖尿病、高血脂血症、高尿酸血症、先前曾經中風過 或曾經患有暫時性缺血性中風(TIA)等等,其中以高血壓最重要。

腦部的解剖與生理

腦部血管供應分為前循環和後循環。前循環是由內頸動脈進入顱內,分為前,中大 腦動脈;後循環則源自鎖骨下動脈,分為椎動脈,進入顱內成為基底動脈,再成為後大 腦動脈,兩循環形成魏氏環(circle of Willis)。中大腦動脈分支出前大腦動脈,兩 條前大腦動脈藉由前交通動脈相連接;另外左右的中大腦動脈和後大腦動脈則藉由後交 通動脈互相連接。

腦中風的分類

臨床上我們將腦中風分為缺血性和出血性兩大類。

一、 缺血性腦中風:

又可細分為栓塞(thrombosis)、血栓(embolism)、小洞栓塞(lacunar infarction)

及暫時性缺血性中風(transient ischemic attack,TIA)四類。其中最容易產生粥狀 栓塞(atherosclerotic thrombosis)的部位是在前循環部位(頸動脈分叉、內頸動脈 虹吸、中大腦動脈根部、前大腦動脈胼胝體轉彎等處)及後循環部位(椎動脈起點、椎 動脈與基底動脈交接、基底動脈、後大腦動脈於中腦轉彎等處)。

二、 出血性腦中風:

又細分為蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)、顱內出血(intracranial hemorrhage)兩類。容易發生出血性腦中風的部位,則在基底核(basal ganglia)、視 丘(thalamus)、小腦(cerebellum)、橋腦(pons)等處。

腦中風的主要症狀

(11)

若是前循環,會有半身輕癱、半身感覺喪失、單眼失明、面部麻痺、下面部無力、

失語症、頭痛、發音困難、視野缺失等症狀;後循環則會有運動失調、對側或半身感覺 喪失、眩暈、對側或半身輕癱、發音困難或吞嚥困難、昏厥、頭痛、耳聾或耳鳴、複視 等症狀。

中風的診斷

中風的診斷除了靠臨床的表現外,我們也可以配合一些檢查來幫助我們建立診斷,

目前較為廣泛運用的有下列幾種:

一、 腦部電腦斷層(Computed tomography of the head,CT):

電腦斷層對出血性腦中風,尤其是剛剛發生的急性出血期偵測效果好,但是對梗塞 造成的缺血性腦中風,在剛剛發生的前 1-2 天,效果並不好。

二、 核磁共振掃瞄(Magnetic resonance imaging,MRI):

核磁共振掃瞄對於缺血性腦中風剛剛發生的急性期很敏感,可以顯示腦梗塞的早期 變化,讓我們可以及早確立診斷;另一方面對於很小的陷窩栓塞(lacunar infarction)

或是腦幹和小腦的病灶,核磁共振掃瞄都比腦部電腦斷層更為理想及敏感。

三、 核磁共振血管攝影(Magnetic resonance angiography,MRA): 可以清楚偵測腦血管的病變,又沒有傳統動脈血管攝影的危險。

腦中風病人的急性處理

病人在確立診斷後,接下來必須馬上面臨急性期的處理。一般而言,可以分為兩方 面:一方面是內科問題,另一方面則是早期復健介入問題。

一、 內科問題的處理:

內科問題的處理主要在避免疾病本身進一步惡化以及防止一些併發症的發生,包括 一些方法,例如:許多病患會有心律不整和缺血性心臟病,因此必須給予適時的評估與 治療是非常重要的。腦中風早期,正常反應會使血壓升高,不必太積極治療,血壓會慢 慢降低,如果不當降低血壓,反而會造成腦部血液灌流不足,使病情惡化。另外,保持 呼吸道暢通,避免嗆到造成吸入性肺炎;放置導尿管或定時單導,減低泌尿道感染機會;

預防深部靜脈血栓;以及適當的營養和水份也是相當重要的。

二、 早期復健介入問題:

早期復健介入主要在於護理照顧、病患在床上適當的擺位、定時翻身以及幫病人維 持適當的關節活動度以減少併發症。

腦中風病人的復健及處理 一、 中風復健的定義:

所謂的『中風復健』,就是藉由醫學、社會、教育、職業訓練等方法,再訓練病人 使其功能改善至最佳化。

二、 中風復健的時間:

復健最好在中風 6 個月內施行,尤其前 3 個月是所謂的”黃金時間”。目前的觀念 是強調早期介入,一般而言,若是梗塞性腦中風患者大約 3-5 天就可以開始復健,出血 性腦中風患者則大約在 7-10 天後開始復健。早期介入的好處是可以縮短住院時間,而 且併發症較少,預後較好。但是早期介入復健的先決條件是病人必須意識清楚,生命徵 象穩定,無嚴重內科併發症,心智正常,才適合進行復健。

三、 中風復健前的評估:

介入復健前必須先評估這個病人適不適合復健。一般而言,中風復健的評估包括四

(12)

個方面:

(1) 神經肌肉的功能評估:例如大小腦功能、溝通、感覺、運動系統、視覺缺失功 能的評估。

(2) 內科問題的評估:例如心血管系統,呼吸系統,生殖泌尿系統功能的評估。

(3) 功能性的評估:例如日常活動(activities of daily living,ADLs),轉位,

步行的評估。

(4) 心理職業的評估:例如動機,認知,社會功能,情緒狀態的評估。

四、 中風復健的程序:

(1) 初始期(Initial phase):

病人一中風住院即開始進入初始期,本期即先前提到的早期介入復健,屬 於早期內科問題處理的一環。本期主要的處理項目就在於護理照顧,病患在床 上適當的擺位以及幫病人維持適當的關節活動度以減少併發症等等。

(2) 復健期或長期適應期(Later phase):

本期主要在提供病患適度的活動訓練,包括各種的活動訓練及一些日常生 活活動訓練,以幫助病人適應未來日常生活,另一方面也要給予病人心理輔 導,讓病患能再進入社會。

五、 中風復健的技巧:包括傳統方法以及一些特殊的神經生理治療方法。

(1) 傳統方法:

例如關節活動度運動,增強肌力運動,各種活動訓練及代償方法的教導等。

(2) 特殊的神經生理治療方法:

(a) Brunnstrom 的方法:目前國內最普遍使用的方法,其理論基礎就在於利 用 皮 膚 和 本 體 感 覺 刺 激 以 及 中 樞 激 發 增 強 一 些 特 定 的 協 同 作 用

(synergy),達到激發中風患者將協同作用轉化成自主動作的方法。

(b) Rood 的方法:利用皮膚感覺刺激產生感覺回饋(sensory feedback),來 激發或改變中風患者的肌肉張力和自主運動的活動。

(c) Bobath 的方法:強調特殊姿勢的擺位來抑制協同作用,和不正常的張力 或反射,來激發自主動作,進而產生熟練的自主動作。

(d) Kabat,Knott & Voss 的方法:強調利用反射和本體感覺神經肌肉促進技 巧(Proprioceptive Neuromuscular Facilitation,PNF)。

腦中風病人的復原

腦中風病人的復原,分為神經學上的復原和功能上的復原兩類。

一、 神經學上的復原:

當腦血管供應的區域因為缺血或出血時,會使腦細胞死亡,而腦細胞的死亡會產生 大量的毒性物質及水腫,使病人臨床表現更差,但是一段時間後,等這些水腫和毒性物 質排除後,神經功能會慢慢恢復,這就是所謂神經學上的復原。

二、 功能上的復原:

功能上的復原則是指已經造成的神經損傷,利用復健的方法使其功能改善。

Brunnstrom 根據中風病患的復原(主要是中大腦動脈中風患者),將其運動復原分為六 個分期(stage):

第一期 病患的肢體是軟弱無力(flaccid)

第二期 患者肢體出現一些聯合運動(associated movement),例如患者打 哈欠時,可能會出現手部肌肉抽動,這時患者深部肌腱反射增加,

會有痙攣(spasticity)的現象

(13)

第三期 患者肢體開始出現自主的協同作用(Synergy pattern),這時患者 深部肌腱反射和痙攣(spasticity)現象達到最強

第四期 患者肢體部分動作協同作用消失,患者深部肌腱反射依然增強,而 且痙攣(spasticity)現象依然存在

第五期 患者肢體活動比第四期更進步,大部份動作有好的協調或選擇性,

深部肌腱反射可能正常或增加 第六期 患者肢體活動幾乎正常

腦中風病人預後的推測

病人腦中風後,如果有下列情況會有較差的預後:

一、 發作時曾經昏迷。

二、 中風兩星期後有尿失禁的情形。

三、 認知能力不佳。

四、 嚴重的半身偏癱或麻痺。

五、 一個月運動功能沒有出現。

六、 以前曾中風過。

七、 知覺空間的缺失或有忽略或否認的情況。

八、 嚴重的心血管疾病。

九、 電腦斷層有大面積或深部的病灶。

十、 多重神經缺失。

腦中風病人的一些主要問題的處理和預後

中風病患的主要問題大致分為運動功能、感覺功能、語言功能異常。

一、 運動功能異常:

一般而言下肢的預後不錯,70%-80%可以有很好的功能,15%-40%可以自行上下樓 梯,處理上主要希望建立病患良好的坐和站的平衡至能行走。上肢的預後就比下肢差,

只有 4%-5%可以恢復正常的功能,23%-43%可以部份恢復,16%-28%沒有進步,處理上主 要在於增進病患自我照顧的能力,包括訓練單手動作,對關節活動度,協調,肌力,靈 巧度,功能等訓練,肌肉的再教育,輔具的利用。另外中風病患的上肢常會出現一些問 題,例如肩膀疼痛(Painful shoulder),肩手症候群(Shoulder Hand Syndrome),手 部功能障礙(Hand dysfunction)等等。

二、 感覺功能異常:

感覺功能異常方面的問題主要有四種:視丘症候群(Thalamus syndrome), 皮質 感覺病灶(cortical sensory lesion),病覺缺失(anosognosia),視覺缺損(visual field deficit)。視丘症候群的病人會有感覺錯亂,被摸到會很痛;皮質感覺病灶的病 人會有上下肢感覺異常,一般上肢較為嚴重;病覺缺失則常發生在右腦中風的病人,他 們不覺察到左側肢體的功能障礙,甚至不知道左側肢體是屬於他們的。

三、 語言功能異常方面的問題:

主要有五種:失語症(aphasia),構音困難(dysarthria),發音困難(dysphonia), 失讀(alexia),以及失繪(agraphia)。

腦中風病人的併發症

腦中風有下列的併發症:智力退化、憂鬱症、褥瘡、攣縮、肺炎、泌尿道感染、大 小便失禁、深層靜脈栓塞。

(14)

一般而言褥瘡發生的位置,如果是仰臥的姿勢,則易發生在薦骨,肩胛骨,枕骨,

足踝等處。如果是俯臥,則發生在前胸壁,膝蓋,前上腸骨棘突。如果是側臥,則發生 在肩膀,轉子,膝蓋,外踝。如果是坐著,則發生在坐骨節結。至於如何避免褥瘡,首 先必須減輕壓力,仰臥時 2 小時翻身一次,坐著時 15 分鐘讓病人將屁股抬高,也可以 使用氣墊床;其次也可以讓病人服用增強組織抵抗力的藥物,例如蛋白質或維他命 C;

再來就是皮膚的照顧,保持乾燥和乾淨,以及減少痙攣,最後是及早活動。

另外預防深層靜脈栓塞,可以使用彈性襪、外部氣袋壓縮、主被動運動、抬高下肢、

電刺激、以及藥物(例如阿司匹靈,dipyridamole 等)來預防。至於治療方面,則必 須使用抗凝血藥物肝素(heparin)或 warfarin,當病人無法使用抗凝血藥物時,放置 靜脈濾心(vena cava filter)。

至於防止肌肉關節攣縮,可以藉由適當的擺位、關節活動度、儘早活動和步行等方 法來預防。治療上則主要靠一些復健的方法,例如被動的關節活動度、運動配合伸張運 動、漸進的副木使用等等。如果復健的方法無法改善,則必須利用手術的方法,或是神 經阻斷的方式來改善。

(15)

創傷性腦傷復健(Rehabilitation of the Traumatic Brain Injury Patients)

『創傷性腦傷』泛指任何外力造成顱骨或腦組織受到傷害,隨著急診及神經外科等 醫療團隊的進步,因創傷性腦傷所造成的死亡率逐年下降,繼之因而導致肢體,認知,

和日常生活功能障礙之患者相對的增加,此時完整復健醫療團隊的介入,藉由各領域的 專業人員合作將身心障礙者各方面之潛能提昇至最高之境界,使其儘可能獨立,並發揮 其生產力更形重要。

本課程臨床學習重點如下:

1. 創傷性腦傷患者的臨床表現。

2. 創傷性腦傷患者的電腦斷層基本判讀。

3. 如何評估一名創傷性腦傷患者及預測其預後?

4. 創傷性腦傷患者都在接受怎麼樣的復健治療?

5. 創傷性腦傷患者臨床上可能合併哪些併發症?

腦外傷之流行病學 一. 腦外傷之發生率:

1. 國外(USA):每年每十萬人有 200 人。

2. 國內 — 台北:180 人/每年每十萬人。花蓮:330 人/每年每十萬人。

二. 尖峰年齡層:18-25 歲。

三. 男性:女性 = 2-3:1。

四. 致因:以車禍最多。危險因子:酗酒為首要危險因子。

腦外傷之病理生理學 一. 腦外傷之機轉:

(1) 腦在顱內加減速(acceleration and/or deceleration):

(a) 加速:如頭部被鈍器打到。

(b) 減速:如頭部撞擊地面。

(c) 加減速:如車禍之腦傷。

(2) 腦直接撞擊(contact):常發生於開放性腦外傷,頭顱骨折造成腦部裂傷。

二、原發性腦傷(Primary Brain Damage):

(1) 廣泛性軸突損傷(Diffuse axonal injury,DAI):

(a) 致因:由於腦組織繞著軸心旋轉,造成腦內軸突廣泛性地被拉扯。

(b) 模式:向心模式(Centripetal model)。腦損(腦受力):腦表淺部>

腦深部。

(c) 分佈:大腦白質、胼胝體(Corpus callosum)、腦幹。

(d) 臨床意義:造成腦外傷後的意識障礙。

(2) 腦挫傷(Cerebral contusion):

(a) 機轉:腦在顱內加減速造成的比腦直接撞擊多。

(b) 分佈:不管撞到那裡,腦挫傷均好發於額葉下方與顳葉前方。

(c) 臨床意義:造成腦外傷後的局部神經學缺損。

三、續發性腦傷(Secondary Brain Damage):

(1) 顱內出血(硬膜外出血、硬膜下出血、腦內出血)。

(2) 腦水腫(vasogenic 或 cytogenic)。

(16)

(3) 腦缺氧。

(4) 產生自由基分子,惡化腦傷。

(5) 腦組織感染。

腦外傷患者之評估

一. Glasgow Coma Scale(GCS):

(1) 為腦外傷患者在恢復早期評估其腦傷嚴重度及預後的黃金指標。

(2) 對腦傷嚴重度及預後評估較有意義的指標,是急救後最低的 GCS 分數,而非 受傷現場或送來急診室的 GCS 分數。

(3) 腦外傷患者嚴重度分類:一般依急救後最低的 GCS 分數,分成輕度(mild)、

中度(moderate)、重度(severe)三級。

(a) 輕度腦外傷:即一般所謂的『腦震盪』(concussion)。

 急救後最低的 GCS 分數:13-15 分。

 意識喪失(loss of consciousness)<20 分鐘。

 神經學檢查沒有和腦外傷相關的異常表現。

 腦部電腦斷層檢查正常。

 預後:恢復良好,沒有長期的後遺症,但會有「腦震盪後症後群」

(post-concussion syndrome)。

生理方面(Physical) 頭痛、頭暈 認知方面(Cognitive) 記憶減退 情緒方面(Emotional) 焦躁不安 (a) 中度腦外傷:

 急救後最低的 GCS 分數:9-12 分。

 預後:大多有永久的後遺症。

(b) 重度腦外傷:

 急救後最低的 GCS 分數:3-8 分,或昏迷(coma)大於 6 小時。

 預後:必有永久且嚴重後遺症。

二. 腦外傷患者認知功能分期(Rancho Los Amigos Cognitive Scale)。 三. Glasgow Outcome Scale。

四. 巴氏量表(Barthel’s score)。

五. 生活功能獨立程度量表(Functional Independence Measurement,FIM)

腦外傷患者之併發症及其處理 一、神經系統:

(1) 腦傷後癲癇(Post-traumatic Epilepsy,PTE):

(a) 發生率:約佔腦外傷住院病人 5 %。

(b) 好發時間:腦外傷後二年內。

(c) 分類:

 早發性腦傷後癲癇(Early PTE):腦外傷後一週內即發生。

 遲發性腦傷後癲癇(Late PTE):腦外傷二週後才發生。

(d) 發生遲發性腦傷後癲癇(Late PTE)之危險因子:

受傷時頭顱骨破裂(depressed skull fracture)

急性顱內出血(acute intracranial hematoma)

有早發性腦傷後癲癇

(17)

受傷時伴有硬腦膜撕裂(dura tearing)

腦內有異物(foreign body)

合併有局部症狀(focal signs,如失語症,半身偏癱)

腦傷後失憶症(Post-traumatic amnesia,PTA)大於 24 小時 (e) 治療:

 Carbamazepine 及 Valproic acid,此二藥較不影響病人的認知功能,

藥效亦頗理想。

 Phenytoin 或 phenobarbital 不能減少腦傷一週後遲發性腦傷後癲癇 的發生率,且會影響病人的認知功能,故不建議長期使用。

 用藥連續一至二年後無癲癇發作可考慮停藥。

(f) 藥物預防:若腦傷後二週內無癲癇發作,目前的趨勢是不用藥物預防。

(2) 腦傷後水腦症(Post-traumatic Hydrocephalus,PTH):

(a) 發生率:約佔重度腦外傷病人 5%。

(b) 臨床症狀:多樣化。

 昏迷。

 常見的三項症狀(Triad for NPH):癡呆(Dementia),運動失調

(Ataxia),小便失禁(Incontinence)。

 可能會癲癇發作(Seizures),情緒障礙(Emotional problems), 肢 體痙攣(Spasticity)。

(c) 致因:可能是因為蜘蛛網膜下腔出血(subarachnoid blood)產生蜘蛛 網膜炎(arachnoiditis)造成阻塞,導致交通性水腦症(communicating hydrocephalus)。

(d) 診斷:腦部斷層檢查。

(e) 治療:腦室引流手術(shunting surgery,V-P shunt)。

(3) 腦神經傷害(Cranial nerve damage):發生率最多為第七對腦神經(9%);

次多為第三對腦神經(6%);最少為第九對、第十一對腦神經。

(a) 第一對腦神經傷害:嗅覺完全喪失(Anosmia)或部份喪失(Hyposmia)。

(b) 第三、四、六對腦神經傷害:造成動眼肌麻痺(Ophthalmoplegia), 斜 視(strabismus)。

(c) 第七對腦神經傷害:造成顏面神經麻痺,眼瞼閉合不全,併發角膜炎。

(d) 第 八 對 腦 神 經 傷 害 : 造 成 聽 力 缺 損 、 運 動 失 調 ( Ataxia )、 眼 振

(Nystagmus)。 (4) 痙攣(Spasticity):

(a) 痙攣的好處:維持肌肉張力(Muscle bulk)、預防靜脈栓塞(Deep vein thrombosis)、預防骨質疏鬆(osteoporosis)、助站立與轉位。因此並 非所有的痙攣都需要治療。

(b) 痙攣需要治療的時機因人而異,需審慎評估。

二. 肌肉骨骼系統:

(1) 骨折:

(a) 腦外傷患者約 71%隨其他的相關傷害,其中以骨折和腦神經傷害最多。

(b) 腦外傷患者的骨折在急性期常不易發現,因此有學者建議在急性期照常 規 X 光(C-spine,pelvis,hips,knees)或於腦傷後 7 到 10 天作骨骼 掃瞄(bone scan),以免延誤骨折的診斷。

(c) 治療:骨折應儘早手術固定,避免長期牽引(traction)或石膏固定

(18)

(casting),以免影響復健進行,造成關節攣縮。

(2) 異位性骨化(Heterotonic ossification,HO):

(a) 定義:在軟組織內有成熟骨形成。

(b) 發生率:11-76 %(臨床上有意義的異位性骨化約佔 10-20%)。

(c) 高危險群:

具有肢體痙攣(Spasticity)

腦傷後長時間昏迷者(Prolonged coma>2wk)

併有長骨骨折者(Long-bone fracture)

關節角度受限者(Decreased Range of Motion)

(d) 好發部位:大關節(肘、肩、髖、膝)及長骨骨折處。

(e) 好發時機:腦傷後 1 至 3 月。

(f) 臨床表現:局部紅、腫、痛、硬結、關節角度減少。(類似靜脈血栓炎的 表現)。

(g) 診斷:

 臨床表現。

 抽血中 Alkaline phosphate 值升高。

 可以做三相骨骼掃瞄(Three-phase bone scan):可早期偵測異位性 骨化。(腦傷後三週即可偵測)

 一般的 X-光檢查需要在腦傷後四、五週後才可看出有異位性骨化。

(h) 治療:

 藥物:使用一般非類固醇類消炎止痛藥(NSAID,如 Indomethacin,

Naproxen)等治療;Etidronate disodium 可預防與治療異位性骨化。

 物理治療:主要是被動關節活動運動治療。

 手術:若保守療法無效,於腦傷後 12 至 18 個月以後才施行手術,惟 手術目標必須明確(如增進行走功能等)。

三. 心臟血管系統:

(1) 高血壓:

(a) 致因:

 顱內壓昇高。

 急性期腎上腺素(catecholamine)釋放。

 腦傷病灶靠近下視丘。

(b) 治療:

 因腦傷而續發的高血壓,多為自癒性(self-limited)。

 原發性高血壓:可用利尿劑(diuretics)或 clonidine;β-blocker 類藥物(propranilol)會影響認知功能。

(2) 低血壓:

(a) 致因:

 姿勢性低血壓最多。

 腦下垂體功能低下。

(b) 治療:

 下肢用彈繃,以增加靜脈回流。

 藥物:Ephedrine。

(3) 靜脈血栓炎(Thrombophlebitis):

(a) 症狀:肢體表現紅、腫、痛、硬結。好發於無力的肢體。

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(b) 診斷:可利用超音波(Duplex ultrasound),都普勒(Doppler),或靜 脈 攝 影 ( Impedance plethysmography , Contrast or radionuclide venogram)來確定診斷。

(c) 治療:藥物(Heparin 或 Warfarin)、肢體抬高並用彈繃壓迫。

四. 呼吸系統:

(1) 重度腦外傷患者呼吸系統最多的併發症為呼吸衰竭(39%),次多為肺炎。

(2) 認知功能不良者(Rancho cognitive scale 低的病人,Rancho I-III)為高 危險群,因其吞嚥及咳痰能皆不好。

(3) 一般建議,Rancho cognitive scale 低的病人,其氣切管在恢復安全吞嚥後 才考慮拔除。

五. 胃腸系統:

(1) 營養不良:要特別注意熱量、蛋白質、維生素、礦物質、電解質的補充。

(2) 胃腸出血:因急性期壓力性潰瘍而造成胃腸出血,但治療上使用 H2 Blocker

(Cimetidine)會造成認知與行為障礙,應盡早停藥。

(3) 吞嚥障礙:

(a) 發生率:約 27 %。

(b) 危險:吸入性肺炎(aspiration pneumonia)。

(c) 診斷:吞嚥攝影。

(d) 處理:若預期三、四週內無法由口進食,應盡早作胃造口(gastrostomy), 以避免長期放置鼻胃管(NG tube)造成的併發症。

(e) 注意:

 急性期切忌經口進食液體食物,以免造成吸入性肺炎。

 Metoclopramide(Primperan)會造成認知障礙與錐體外系副作用,

應避免使用。

(4) 大便失禁:

(a) 於腦外傷患者頗常見,尤其是有認知障礙的病人。

(b) 致因:多因神經性腸道(uninhibited neurogenic bowel)而造成。

(c) 處理方法:給予高纖維性食物(high fiber diet),進行腸道訓練(Bowel training program),必要時給予直腸塞劑(suppository)。

(d) 腹瀉患者應注意是否因下列狀況造成:

 糞石箝塞(Stool impaction)。

 管灌飲食時之滲透壓太高。

 Clostridium difficile 大腸炎(尤其是先前曾使用抗生素的患者)。

六. 泌尿生殖系統:

(1) 泌尿道感染。

(2) 神經性膀胱症:不常見。

七. 內分泌系統:

(1) 抗利尿激素過度分泌(SIADH):最常見;造成低血鈉。

(2) 中樞性尿崩症(Central Diabetes insipidus)。

(3) 前腦下垂體功能低下症(Anterior hypopituitarism)。

(4) 甲狀腺功能異常(Thyroid dysfunction )。

(5) 性功能異常(Sexual dysfunction)。

八. 皮膚系統:

(1) 裂傷(Laceration)。

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(2) 痤瘡(Acne)。

(3) 褥瘡(Pressure ulcer)。

腦外傷患者之復健

一.腦外傷患者復健的特色:

(1) 和腦中風及其他腦疾不同的是,腦外傷患者其功能恢復的時間較長(可長達 二年),且功能恢復的潛力也較大。故腦外傷患者的復健是長期性的,且需醫 療團隊中各個專業成員與家屬的共同參與。

(2) 腦外傷患者除了上述的併發症與肢體功能的缺損外,尚有認知(cognition)

與行為(behavior)的障礙,這是腦外傷患者的特色。因此,腦外傷患者的 復健主要是以患者的認知功能恢復的程度為導向,循序漸進;而非以肢體功 能的恢復來主導(此和腦中風患者不同)。

(3) 腦外傷患者認知功能的分期: Rancho Los Amigos Medical Center, Levels of Cognitive Functioning (簡稱 Rancho Cognitive Scale)。

二.急性期的復健:

(1) 腦外傷急性病房:

(a) 目標:預防併發症。

(b) 實務:

※ 被動式關節運動:一天兩次,預防關節攣縮。

※ 正確擺位:預防褥瘡、水腫、關節攣縮。

※ 治療痙攣(spasticity)、營養不良、大小便失禁。

※ 若有骨折,應早期治療。

(2) 意識喪失/昏迷患者之復健原則:

(a) 意識喪失(Unconsciousness)/昏迷(Coma):

※ 恢復順序:依「向心模式」之原則---功能恢復:腦深部>腦淺部。

※ 植物人(Persistent Vegetative State,PVS): 能張開眼睛,追蹤物體;有 sleep-wake cycle 腦幹功能尚存,故能自行呼吸、打呵欠

有 pupillary reflex,oculocephalic reflex 無語言能力,不能與人溝通

(b) 復健原則:

先排除是否因藥物或內科疾病造成意識障礙 積極處理併發症,以免阻礙患者意識的恢復 感覺刺激(sensory stimulation)

藥物治療:Stimulants(methylphenidate,dextroamphetamine)

或 Bromocriptine,amantadine 家屬衛教

(3) 腦傷後失憶症(PTA)患者之復健原則:

(a) 腦傷後失憶症(Post-traumatic amnesia,PTA):

 定義:病人無法學習新事物---為 antegrade amnesia。

 評估:利用 Galveston Orientation & Amnesia Test(GOAT)來評 估,GOAT 滿分為一百分,如果 GOAT score 持續二天以上大於七十 五分以上,則表示腦傷後失憶症時期結束。

 臨床意義:PTA 的時間長短代表腦傷的嚴重度,並可預估其預後。一

(21)

般而言,PTA 的時間長短為受傷後意識喪失時間的三倍。

 躁動(agitation):於 PTA 中發生,相當於 Rancho level IV。

(b) 復健原則:

 積極處理併發症。

 以團體或個別治療的方式,促進患者的定向感。

 避免過度刺激患者或誘發其不愉快的情緒互動。

 基於安全考量,對於具行走能力的患者應嚴密監督。

 躁動患者的復健原則:先排除內科併發症(如電解質)或藥物造成的 躁動。然後給予環境療法,減少對病人的刺激與認知的複雜性。必要 時可配合藥物療法。

三. 恢復期的復健原則:

(1) 認知與行為障礙是影響腦傷病人回歸社會最主要的原因,故認知與行為障礙 的治療為此期復健工作的重點。

(2) 對於無法恢復的後遺症(如記憶障礙),用代償方法來克服(如用記事本)。

(3) 依病人病情轉介至適當的機構(護理之家、日間病房等)或回歸工作。

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脊髓損傷復健(Rehabilitation of the Spinal Cord Injury Patients)

『脊髓損傷』指的是脊髓的急性創傷,造成不同程度的運動、感覺功能或大小便功 能之喪失,這些喪失或失常不論是暫時或永遠,都會造成患者及家屬在生理,心理和社 會上的不便。透過復健醫療團隊的介入,藉由各領域的專業人員合作將脊髓損傷患者各 方面之潛能提昇至最高之境界,使其儘可能的獨立,這是身為復健醫療人員的責任及義 務。

本課程臨床學習重點如下:

1. 脊髓損傷患者之臨床表現。

2. 如何幫脊髓損傷患者做神經檢查及評估其功能?

3. 脊髓損傷患者有哪些合併症,需要接受哪些處理?

4. 脊髓損傷患者需要接受哪些復健治療?

5. 脊髓損傷患者如何克服身體及環境障礙,將其功能充分發揮?

脊髓損傷的定義及流行病學

脊髓(包含神經根)的急性創傷,造成不同程度的運動、感覺功能或大小便功能之 喪失。這喪失或失常可以是暫時或永遠。脊髓損傷的發病率(台灣):以 20 歲至 29 歲 年齡層的發生率為最高。20 歲至 49 歲幾乎佔了三分之二的病例。患者年齡與性別之 分佈:男女比例約 3-5:1。年齡主要分佈在 20 到 40 歲。發生脊髓損傷之原因包括了 車禍(40%),職業傷害(意外跌落重物壓傷)(40%),運動傷害(3%),暴力傷害及 自殺。

全癱(Tetraplegia)即是四肢癱瘓。是由於椎管內之神經組織遭受傷害,造成頸 髓之運動或感覺機能損傷或喪失。造成上肢與軀幹、下肢、骨盆腔器官功能失常。截癱

(Paraplegia)則是下半身癱瘓。是由於椎管內之神經組織遭受傷害,造成胸髓、腰髓 或薦髓之運動或感覺機能損傷或喪失。患者之上肢功能正常,但軀幹、下肢或骨盆腔器 官之功能失常。包括馬尾症候群或脊髓圓錐症候群。

脊髓損傷之神經檢查與功能評估

脊髓損傷之神經與功能分類標準主要以『美國脊傷協會(ASIA)』標準為主,分感 覺機能和運動機能兩大部分。

一. 感覺機能方面主要是系統地檢查身體左右兩側各 28 皮節感覺機能,在每一皮節之 關鍵感覺點(key sensory points)施行針剌與輕觸兩種檢查後訂定患者的『感覺 機能部位(sensory level)』(即身體左右兩側同時具有正常感覺機能之最低脊髓 部位)。

二. 運動機能方面則是評估身體左右兩側各十對關鍵肌(key muscles)之肌力,決定 患者的『運動機能部位(motor level)』(身體左右兩側同時具有正常運動機能之 最低脊髓部位,其以最少具有三分肌力之關鍵肌為最低部位來決定,同時此部位之 上一條關鍵肌必須是正常)。

最後根據計分,決定感覺、運動與『神經機能部位(neurological level)』(即身 體左右兩側同時具有正常運動與感覺機能之最低脊髓部位),這必須要要和『脊椎受傷 部位(skeletal level)』(經由影像學檢查,所發現脊椎骨受傷最嚴重的部位)做區分。

ASIA 機能損傷分級法(ASIA Impairment Scale)將脊髓損傷患者分五級。損傷之 完全性以薦髓機能保留(sacral sparing)之有無來判定。『不完全損傷』指的是假使

(23)

在神經機能部位以下(包括最低薦髓段在內),仍保有部份感覺或運動機能(肛門皮肌 交接處感覺與肛門深部感覺或肛門外括約肌可以呈現自主性收縮)。『完全損傷』則指在 最低薦髓段不具感覺與運動機能者。

脊髓損傷之處理原則 一. 急性階段:

(1) 初期評估與制動。

(2) 內科治療。

(3) 影像學診斷與解剖排列。

(4) 固定及外科減壓。

二. 復健階段。

三. 慢性階段:出院復健及追蹤治療。

脊髓損傷之合併症 一. 生理問題:

(1) 運動機能障礙:截癱,全癱,痙攣。

(2) 感覺機能障礙:感覺異常,感覺喪失。

(3) 呼吸機能障礙:呼吸肌無力、肺膨脹不全、肝炎、呼吸衰竭。

(4) 排尿障礙:神經性膀胱、尿道感染、瘻管、結石、腎臟衰竭。

(5) 排便困難:便秘、腸阻塞。

(6) 性功能障礙:陽萎、不孕。

(7) 皮膚併發病:壓瘡。

(8) 自主神經機能異常:姿勢性低血壓、頭痛、高血壓、低心博率。

二. 心理問題:

(1) 沮喪、憂鬱、精神不振。

(2) 自殺。

三. 社會經濟問題:

(1) 醫療支出龐大。

(2) 就業困難。

(3) 婚姻危機。

脊髓休克(Spinal shock)

脊髓剛受傷後,會造成脊髓休克。臨床表現為受傷以下部位呈現感覺喪失、肌肉無 力,無法引發反射反應。膀胱軟癱容易發生尿液滯留。出現癱瘓性腸阻塞而肛門括約肌 鬆弛。心臟血管方面出現心跳徐緩及低血壓。這種現象可持續三天或六週之久。一旦日 久,反射漸次恢復,若仍沒有感覺或運動機能恢復的徵象,則神經機能恢復的可能性與 日俱減。

神經性膀胱(Neurogenic Bladder)

初期病情嚴重時,可使用留置尿管。等病情穩定後,建議改為間歇性導尿,可以減 少泌尿道感染、結石等之發生,同時能使保有薦髓反射者,較早恢復逼尿肌反射性收縮,

提高病人日後不需留置尿管之可能性。進行膀胱訓練前,必須先決定脊髓損傷後到底導 致何種神經性膀胱功能障礙(可以利用動態排尿功能檢查來評估膀胱及尿道的功能), 然後依上運動神經元病變或下運動神經元病變之特性予以排尿訓練。必要時可考慮併用

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藥物或手術治療,以達到自解的目的 神經性腸道(Neurogenic Bowel)

排便障礙之排便訓練可以依據受傷部位不同而分成兩大類。高位損傷者,宜於餐前 塞肛門瀉劑,飯後以腹部按摩、肛門刺激方式排便,有些人需併服軟便劑。低位損傷者,

常見症狀為便秘,可以指挖方式處理。兩類患者都應該鼓勵多食用高纖維食物及飲用足 夠水份,並養成定時排便的習慣。

肺部併發症(Pulmonary complication)

頸椎及高位胸髓損傷患者在急性期時,因呼吸及咳嗽能力不足,常不易排除肺部分 泌物,而造成肺炎。建議照護者每二小時翻身一次,定期實施姿勢引流及拍痰。若患者 咳嗽力不足,則必須教導患者輔助性咳嗽,抽痰或使用咳痰機。頸椎、高位胸髓損傷患 者在急性期時,多伴隨有呼吸衰竭,或呼吸肌疲勞情形,大多須暫時以呼吸器維持其換 氣功能。肺活量小於 60% 預估值的病人,容易形成肺擴張不全,須定期實施肺部擴張 運動,包括定時深呼吸,使用誘發式肺量器(incentive spirometer)、舌咽呼吸法、

間歇性正壓呼吸器。受傷一個月至三個月後,肺活量小於 60 % 預測值的患者仍需持續 進行肺擴張運動。呼吸肌無力的病人則須施以呼吸肌的肌力訓練。如果患者胸腹肌無 力,可採用手助式咳嗽以增加胸廓內之壓力,進而促進咳痰 。

姿勢性低血壓(Orthostatic hypotension)

脊髓損傷部位在胸椎第六節以上,頸髓損傷後造成脊髓內空洞或囊腫,或是使用藥 物(如 - blocker)者都是高危險群,容易發生姿勢性低血壓,常發生於改變姿勢,

移位,進食或飲水時。發生機轉為靜脈血回流不良,造成血液積留在下肢,同時交感神 經功能障礙,造成血管收縮不良,進而造成頸動脈體(Carotid Body)受缺氧刺激後抑 制迷走神經,導致心跳加快。臨床表現症狀為頭暈,失去平衡,或突然意識不清,也可 能患者沒有自覺症狀,但在理學檢查發現血壓下降,心搏加速。一般處理原則為讓患者 平躺並將下肢抬高,必要時可使用升血壓藥物(若病人容易發生自主神經異常反射,則 升血壓藥物須小心使用)。預防方法包括了使用彈性襪以避免血液積留在下肢,教導病 人由平躺坐起或移位時,速度放慢,教導病人自覺將要頭暈時,應躺下或活動肢體,或 利用生物回饋技巧使血壓升高。進行漸進式傾斜床訓練,使病人逐漸適應直立姿勢,並 充足的鹽份與水份攝取。對於經常發生者,可考慮使用升血壓藥物(如-agonist) 。 自主神經異常反射(Autonomic dysreflexia 或 hyperreflexia)

胸髓第六節以上的完全脊髓損傷患者為高危險群。發生率在成人約 48-85 ﹪,青 少年約 24 ﹪。發作時間大部份在球海綿體肌反射恢復及痙攣或 Babinski sign 出現 之後。一般在受傷後第十二週至第十六週之間,大部份在一年內發生。臨床特徵包括劇 汗,損傷以下畏寒、發抖,口渴,頭痛(3/4在兩顳側,其餘在枕側或額部),血管擴張

(損傷以上皮膚潮紅、鼻塞;損傷以下雞皮疙瘩)。陣發性高血壓至200以上/160 mmHg。

心跳過緩、呼吸困難、視力模糊、甚至抽筋、腦溢血、死亡。誘發的原因主要來自內臟 膨脹(泌尿,消化,生殖系統)和皮膚刺激(冷,熱,感染,衣服太緊,改變姿勢)。 處理原則為讓病人坐起,以減輕頭部充血現象。找出刺激來源並除去刺激,檢查是否有 腹脹情形,尿管是否暢通,皮膚表面是否受到刺激,小心的肛診以除去箝塞的糞石(但 避免灌腸以免造成更大的刺激)。經由適當的處裡以除去刺激後,通常血壓即自動下降。

可每 10 至15 分鐘追蹤血壓變化,若血壓未降,可使用降血壓藥物。

(25)

痙攣(Spasticity)

臨床表現為肌肉張力增加(對被動運動的阻力增加),深部反射增加(輕敲肌腱時 的反應變強),亦即有陣攣現象(快速牽張肌肉時,肌肉會反覆收縮)。造成原因包括了 喪失正常的神經抑制(脊髓上(

)及脊髓內(

)抑制),神經損傷後過度敏感

(hypersensitivity)以及神經纖維的側枝發芽(Sprouting)。影響因素有受傷部位(頸 椎損傷產生痙攣嚴重度及機會都比腰椎大),受傷時間(痙攣會逐漸增強,通常出現後 第二年達到高峰),早期擺姿(平躺時膝下置枕頭,較容易造成屈曲式痙攣),以及是否 有內外刺激(尿道感染,便秘,壓瘡,焦慮,溫度改變等)。處理方式可以選擇姿勢抑 制(將肢體置於抑制反射的擺位),支架副木(使肌梭常期維持伸張狀態,也可降低痙 攣),物理治療(冷敷或熱療),藥物(Baclofen、Diazepam、Dantrolene),神經阻斷 術(如局部注射酚劑 (phenol)、肉毒桿菌毒素 (botulinum toxin))以及手術療法

(如選擇性背神經根切除術,肌腱延長術等)。 異位性骨化(Heterotopic ossification)

指新骨沈積在關節附近,會影響關節的活動。發生率約 16-53 %。典型的發生時 間在受傷後一至四個月。最常侵犯位置是髖關節,其次是膝關節。初期症狀為腫脹及發 熱,有時會發燒。後期症狀則是腫脹轉硬並局部化,關節活動範圍減少,並演變為成熟 骨頭。病變早期無法利用 X 光來檢查,唯有在足量骨化後才能照出。骨頭同位素掃描

(bone scan)在第三相中能早期顯出。在活性期併有鹼性磷酸脢升高。處理方式有人 主張加強關節活動以防止僵硬。牽拉運動似可限制某些病例關節活動範圍的喪失。

Disodium etidronate 對於阻止骨化具有成效,唯治療期限不明,也有人用之來作預 防。如果骨化嚴重影響活動,則應手術,以楔型切除法為佳,且最好在骨頭成熟再施行,

以免再發。

疼痛(Pain)

疼痛發生時間大部份在受傷六個月內。有近半數患者聲稱疼痛會影響其日常生活。

至今尚無一普遍被接受的疼痛分類系統,但大致可區分為節段性疼痛(Radicular or segmental pain),中樞性疼痛(Central or diffuse pain),內臟痛,肌肉骨骼痛以 及心理性疼痛。中樞性疼痛(也稱脊髓痛Spinal pain),其特點是在損傷以下部位發生 廣泛性感覺異常(dysesthesia)。約 13 % 脊髓損傷病人有此問題。保守性療法包括病 人教育、認知性策略、生理性回饋與放鬆術,而對抗憂鬱劑反應良好,也有使用 dorsal rost entry zone手術。神經根痛(Radicular pain)通常發生在受傷部位,在不活動 時較為惡化。處理包括去敏化、肢體在活動範圍內運動、經皮電刺激(TENS),而藥物 抗憂鬱劑、抗驚厥劑有些療效。內臟性疼痛則常在腹部或骨盆腔範圍受感,沒有特別療 法。肌肉骨骼痛常是在肌肉骨骼部位發生酸痛,會因活動而惡化,因休息而減緩。心理 性疼痛更是表現多樣化。

脊髓空洞症(Syringomyelia)

發生率約佔脊髓損傷患者之 0.3–3 %。發生原因未確定,可能原因包括了脊髓損 傷後的液化性壞死(Liquifaction Necrosis),蜘蛛膜炎(Arachnoiditis)造成脊髓 的牽扯,受傷部位上下的血壓差異,還有反覆的血壓變動造成腦脊髓液壓力變化。臨床 症狀為異常感覺範圍擴大,但本體感覺通常不受影響疼痛,多汗(hyperhidrosis),以 及痙攣性加重。病程變化不確定,有可能逐漸惡化。診斷可以做核磁共振掃描(MRI)

(26)

來確定診斷。處理原則為止痛,避免閉氣用力(Valsavar Maneuvers)及軀幹過度屈曲,

嚴重者須手術放置分流管(Shunt)。

代謝與身體變化(Metabolic and body changes)

體重減輕現象大部份是由於水分、脂肪及蛋白質之絕對總量減少,而細胞外與細胞 內水容積都減少。慢性脊髓損傷患者約 30-56 % 出現貧血。部分患者會併發高滲透低 鈉血症(Hyperosmolar hyponatremia)或葡萄糖失耐(Glucose intolerance)現象。

骨質代謝明顯變化大多是因為缺乏活動造成,剛開始時,骨質流失與重組(remodel)

在神經機能部位以上較為活躍,但二、三個月後則以損傷部位以下為主,接著可能合併 高尿鈣症,骨礦質流失,及骨質疏鬆症。高尿鈣症指的是尿鈣排泄增加,由於骨質更新 與吸收速率增加,在前幾週非常普遍,第三個月達到高峰,可持續達十八個月,症狀最 常見於受傷後四到八週,嚴重者會出現噁心嘔吐、胃擴張、腹痛、多尿、劇渴、心律不 整等症狀。治療方法包括給予大量食鹽水、服用furosemide、calcitonin單獨或併用 glucocorticoids。骨礦質流失發生在頭顱骨以外的骨骼,尤其在骨盆及股骨近端最為 嚴重,也會發生在上肢及軀幹,前四個月內最為快速,傷後四到十六個月內,流失持續 發生在下肢,而在傷後十六個月達到頂峰形成平衡。由於骨質疏鬆,使得患者在活動範 圍內運動或移位時的滑跌導致骨折,多發生在股骨遠端或脛骨近端,急性期發生之下肢 骨折最好照一般骨折處理原則,慢性期則採保守療法,骨折會在三、四週內癒合,宜避 免牽引,而塑膠副木可能造成傷害。

脊髓損傷之復健

主要是復健團隊的共同合作,其中成員包括復健科醫師,物理治療師,職能治療師,

心理治療師,社工,以及復健護理師。復健內容和目標的訂定主要是依據患者的神經機 能部位(neurological level)來決定,以達到脊髓損傷者的生活重建的目的。例如:

第五頸髓受損者可使用手臂支撐架協助上肢移動,以豎腕副木固定腕關節及使用前述之 輔具。第六頸髓受損者可使用萬用套裝湯匙或叉子替代喪失之抓握功能。第五至七頸髓 受損者可利用手套洗臉,利用手部副木、萬用套等刷牙、梳頭。第五頸髓損傷者可以手 控方式操作電動輪椅,或選用輪圈加凸起的手動輪椅。第十二胸髓損傷者穿戴長鐵鞋拿 腋下柺可以行走但有限度,利用輪椅可以達到快速省力之效果,藉由改裝汽車可以駕駛 代步。電腦已成為現代生活重要的一項工具,脊髓損傷者可藉由電腦進行文書處理、資 料搜尋、休閒娛樂甚至執行電腦相關工作。對於頸髓損傷者各種輸入輔具可以解決手功 能不佳的問題,其中包括:嘴控滑鼠(以吸/吹方式控制)、頭杖、口含棒、眼控系統、

鍵盤敲擊器、觸控螢幕等。

(27)

運動醫學概論(Introduction of the Sport Medicine)

『運動醫學』是科學與藝術的結合,其目標除了維護運動對身心健康的功效外,還 希望藉助科學與醫學,來創造人類體能在運動上的極限表現。運動員在進行練習或參與 比賽的過程中,難免會有受到創傷的可能,這些創傷都與骨骼肌肉系統有關,在復健科 的領域中,可以提供最新進的資訊與技術來預防運動傷害,以及在受到傷害以後如何以 積極的運動醫學科技來治療,使運動員能快速有效地重新回到運動場上競賽。

本課程臨床學習重點如下:

1. 哪些是常見的運動傷害?

2. 運動傷害患者需要接受哪些檢查及處置?

3. 運動傷害患者可以接受哪些復健治療?

運動醫學的定義及內容

就定義而言,運動醫學包括了下列四個項目:

一. 準備及訓練(Preparation and training)。

二. 預防傷害及疾病發生(Prevention of injuries and illness)。

三. 診斷及治療傷害和不適(Diagnosis and treatment injuries and illness)。

四. 復健及恢復主動功能(Rehabilitation and return to active participation)。

就內容來說,它可以包含了以下五個項目:運動生理學、運動心理學、運動生物力 學、運動傷害學、以及運動營養學。

一. 運動生理學:運動生理學是從生理的角度去瞭解運動與身體的互相關係,進而改善 運動的訓練方式。它的研究方向越來越多元化,研究方法也日新月異,可以提供運 動員新的指標,在運動的選材、體能訓練、比賽都有積極的作用。

二. 運動心理學:運動心理學是一門專門的科學,用以分析運動員的個性及表現,藉以 使運動員在比賽時可以因為減輕心理壓力、控制自己的情緒、排除緊張和憂慮,以 發揮運動員最高的潛能。

三. 運動生物力學:運動生物力學主要是有系統且科學地分析和研究運動員的各項動 作,進而找出每項運動的最完美動作以及最有效地產生力量的方法。運動生物力學 的另一項研究領域,是幫助解決在運動時產生的創傷問題,使運動員對各種運動角 度做適應與協調,減少受傷的機會。

四. 運動傷害學:在應付運動傷害方面,可以依照不同的運動設計出不同的預防、正確 診斷、處理及復健的方法。對於運動傷害,最重要的是及早發現和正確處理。早期 的急性處理相當重要,不過,任何嚴重的創傷還是要找醫生處理,免得傷勢惡化。

五. 運動營養學:運動營養學就是要探討營養對於運動員的影響,以提高運動員運動的 能力。在每天的食物中,包括了各種營養素,經過消化後,以肝醣的形式儲存在肌 肉中。所以運動員要有足夠及均衡的飲食,才能應付運動所需的能量。

運動傷害的發生狀況和原因

一般來說,運動傷害會在以下四種狀況中發生:

一. 不正常的力施於不正常的組織。

二. 不正常的力施於正常的組織。

(28)

三. 正常的力施於不正常的組織。

四. 正常的力施於不正常的組織。

發生的因素包括了:年紀老化(肌力、彈力、及協調力),疲勞,小傷害的累積(即 overuse syndrome),以及心理因素造成的。

運動傷害的分類

運動傷害,可以用三天來做劃分,區分為急性和慢性兩大類。

急性運動傷害 慢性運動傷害

關節韌帶扭傷(Sprain) 肌腱炎.肌腱腱鞘炎 肌肉肌腱拉傷(Strain) 肌腱周圍炎

挫傷(Contusion) 滑液囊炎

神經血管的傷害 骨突炎

骨折、脫臼 疲勞性骨折

軟骨傷害 化骨性肌炎

軟骨軟化症 骨性關節炎 運動傷害的評估工具

一. 一般 X 光檢查:瞭解是否有骨折或關節脫位(臼)現象。

二. 高解析度軟組織超音波檢查:

(1) 能以非侵入性的方法,提供人體軟組織多樣化的訊息。

(2) 超音波操作簡便、安全,應用廣泛,而且相對地價位較低。

(3) 超音波在高解析度的影像下,可清楚地看出肌肉纖維斷裂的多寡,是否有血 塊,決定治療的方針及追蹤其治療的效果。

三. 電腦斷層檢查:

(1) 將身體器官做橫切的掃描,協助診斷受傷的情況。

(2) 可做立體影像的重組,把一系列的掃描影像重組,製造出立體的影像。透過 它,可以在不同角度和層面來觀察人體的器官,更清楚和準確地來診斷受傷 的部位和程度。

(3) 可以觀察活動中的關節,來分析導致關節疼痛的原因。可藉由它來了解骨骼 和關節的位置,幫忙將移位的骨骼或關節重新矯正,回復到正常的解剖位置。

四. 核磁共振檢查:

(1) 可呈現出高素質的體層掃描影像,然後透過電腦重現不同角度的組合,以呈 現精密清楚的人體結構畫面。

(2) 在所有的運動傷害中,膝關節是最常被侵犯的關節之一,我們可以透過磁振 造影很清楚地觀察到前十字韌帶的纖維走向,瞭解是否有損傷或斷裂。

(3) 關節內的軟骨以及半月狀軟骨的受傷,亦可在磁振造影下從最輕微的變化以 及演變到最厲害的情況清楚地表現出來。例如最早期的關節軟骨的水腫或是 出血,慢慢變成關節軟骨扁平或是整塊軟骨缺陷或是產生游離骨的現象,最 後演變至慢性的硬化關節炎,骨骼壞死等等,都可以清楚地表達無遺。

五. 等速動力儀:

(1) 利用特殊裝置配合電腦設定,保持一定的肌收縮速度,進行肌收縮運動。

(2) 肌收縮運動中所發揮的力量可因關節的角度而異,其變化轉矩以及所用的速 度可預先設定。對於運動受傷後的組織如肌肉、韌帶和仍僵硬的關節不會造

(29)

成進一步的傷害,而能提供正確且循序漸進的體能鍛鍊。

(3) 可以評估運動員受傷後喪失的功能,協助分析受傷的嚴重性,客觀地估計不 同療法的效能以及評估運動員接受手術後的復健進展,以及何時可重回運動 場上。

運動傷害的復健

運動傷害之處理原則有:

一. 確保受傷後組織癒合。

(1) 手術縫合或固定。

(2) 石膏固定。

(3) 休息。

(4) 使用護具:可以用彈性繃帶、貼布、護套、或支架。

二. 預防處置不當引起的併發症。

(1) 腫痛瘀血增加。

(2) 斷裂程度惡化。

(3) 發生骨化性肌炎。

(4) 肌肉肌腱短縮粘連。

(5) 肌肉萎縮肌力減退。

(6) 關節鬆脫不穩、軟骨破壞。

(7) 關節活動度減少或僵硬。

(8) 長期無法恢復運動功能。

(9) 容易再受傷。

三. 儘早消除症狀。

(1) 急性期(Acute Stage,24~72 hours):

(a) 保護(Protection)。

(b) 休息(Rest)-- 適當的休息。

(c) 冰敷(Icing) -- 冰敷受傷之處。

(d) 壓迫(Compression) -- 適當的於患處施壓。

(e) 抬高(Elevation) -- 把患處抬高。

(2) 亞急性期(Subacute Stage):

(a) 冷熱交替浴(Contrast)。

(b) 按摩(Massage)。

(c) 運動(Exercise)。

(d) 壓迫(Compression)。

(e) 抬高(Elevation)。

(3) 恢復期(Recovery Stage):

(a) 保護(Protection)。

(b) 透熱療法(Diathermy)。

(c) 伸展運動(Stretching)。

(d) 肌力加強運動(Strengthening exercise)。

(e) 本身感覺訓練(Proprioception exercise)。

(f) 技巧訓練(Agility training)。

(g) 冰敷(Icing)。

四. 重建運動功能。

參考文獻

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