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身心障礙應考人服務申請表

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Academic year: 2022

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(1)

國立龍潭高級中學104學年度第1學期第1次教師甄選 身心障礙應考人服務申請表

姓 名 甄選證

號 碼 性 別 □男 □女 身分證 字 號 身心障礙手冊

字 號 類 別 程度別

聯絡電話

日( ) 夜( ) 行動電話

通 訊 地 址

考 生 應 考 服 務 項 目(請 依 實 際 需 求 勾 選)

試 題 □提供放大2倍之試題

答案卷(卡) □ 以原答案卷(卡)放大之A4影印本作答

□ 以A4空白紙代替答案卷(卡)作答

試 場 安 排 □ 試場安排在1樓或設有電梯之試場

考場提供輔具 □ 檯燈 自備輔具

(經檢查後使用)

□檯燈 □放大鏡 □擴視機 □點字機

□助聽器 □醫療器材

身心障礙手冊正面影本浮貼處

身心障礙手冊背面影本浮貼處

(2)

註:本表填妥後,務請隨同報名表件於報名時一併繳交,俾憑辦理。

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