110 學年度四技二專甄選入學招生簡章 137
附錄十一 就讀志願序統一分發結果複查申請表
110學年度四技二專甄選入學招生
表A25 就讀志願序統一分發結果複查申請表
收件編號：統 測 准 考
證 號 考 生
姓 名
(正楷書寫，請勿潦草)
校 系 科 ( 組 ) 、 學 程 代 碼
甄 選 學 校
代 碼
系科(組)、學 程 代 碼
組 別
□一般組
□青年儲蓄帳戶組 聯 絡 電 話 ( )
身 分 證 統 一 編 號
就 讀 學 校
傳 真 號 碼 ( ) 行 動 電 話
分發情況：
□已分發本人填寫第 志願，校系科(組)、學程代碼
校系科(組)、學程名稱：
□登記志願序均未分發 分發結果複查原因(請詳述)
複查結果(以下部分報名考生請勿填寫)
備 註
非因本委員會分發錯誤，不得要求更改。
注
意
事
項
(1)本表須由考生本人親自填寫，並以正楷書明分發之結果及複查原因。
(2)請附「就讀志願表」正本連同本表，傳真至本委員會後，並以電話聯繫確 認收到。未填本表或未附「就讀志願表」者，概不受理。
本委員會傳真：(02)2773-5633
本委員會電話：(02)2772-5333 分機 211、213、215
(3)複查以 1 次為限，再次申請不予受理。複查結果本委員會以電話或書面方 式回覆。
(4)複查期限：110 年 7 月 8 日(星期四)12:00 前，逾期不予受理。
