免試生手機號碼

108 學年度五專優先免試入學招生 網路選填登記志願登入通行碼申請切結書

申請編號：

免試生姓名 申請日期 108 年 月 日

免試生聯絡電話 日 ( ) 出生年月日 年 月 日 夜 ( ) 身分證統一編號

(居留證號或入出境許可證統一證號)

免試生手機號碼

國民身分證 正面影本黏貼處

國民身分證 反面影本黏貼處

健保卡 正面影本黏貼處

注意事項：

1. 各項欄位請詳細書明，國民身分證正、反面及健保卡正 面影本須清晰完整，否則恕不受理；作業時間至少需30 分鐘，若因此造成免試生權益受損，概由免試生自行負 責。每人限申請乙次，並限以申請所得之通行碼登入網 路選填登記志願系統，補發申請之通行碼請務必妥善保 存。

2. 以傳真方式申請，逾期恕不受理。

(1)傳真電話：02-2773-8881、02-2773-5633 02-2773-1722、02-2773-1655

(2)傳真完畢後，本委員會於收到傳真30分鐘內，將補 發之通行碼回傳至免試生手機。

(3)洽詢電話：02-2772-5333。

本人因遺失通行碼，為能參加本學年度五專優先免試入學招生，特立本切結書，申請系統 登入之通行碼。本切結書所填各項資料均由本人親自書寫，所附國民身分證(居留證或入出境許 可證)正、反面及健保卡正面影本亦確為本人所有，若經發現偽造不實，本人願負法律責任。

此致

技專校院招生委員會聯合會

免試生簽章：

家長(監護人)簽章：

………以下內容免試生請勿填寫………

收件日期 回覆通行碼

回 覆 者 回覆日期