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攝護腺癌可以不治療？？— 積極監控就好 (衛教版)
（編號 PC-009）臺大醫學院泌尿科 蒲永孝教授
近年來，台灣的攝護腺癌(前列腺癌)發生率快速上升，目前已是男性的第五大癌症，2017 年有約 6,600 位新病人，診斷時之平均年齡為 72 歲，每年約有 1,400 位病人不幸死於攝護腺 癌。雖然如此，新診斷的案例中，約 2/3 為局部攝護腺癌，也就是未轉移的攝護腺癌。局部 攝護腺癌又可分為早期及中期攝護腺癌，1/3 則是已轉移的攝護腺癌，就是晚期攝護腺癌。
近年來，隨著抽血攝護腺特異抗原（prostate-specific antigen, PSA）的檢查廣泛使用，
局部攝護腺癌的比率也逐漸增加。這些因為篩檢發現的無症狀腫瘤，大多是早期且低復發風 險。事實上，這類腫瘤很少造成病人死亡，病人反而大多死於其他疾病，如其他癌症、心臟 病、糖尿病等。因此，並非每一位病人均需要接受積極侵入式的治療，以免除因治療可能帶 來的併發症，得不償失。
局部攝護腺癌的積極性治療方式
局部攝護腺癌的積極性治療方式（即以治癒為目的），包括開刀（即攝護腺根除性手術，
包括傳統開刀、腹腔鏡、機械手臂等）、放射線治療、冷凍治療等。但是對於一個早期攝護 腺癌的病人而言，前述這些以治癒腫瘤為目的的積極治療，未必能延長病人生命，或給病人 帶來好處。相反地，這些積極治療，多少會造成病人長期的併發症，如尿失禁、勃起功能喪 失、出血性直腸炎等，會不等程度地影響病人生活品質。
局部攝護腺癌有什麼保守性治療的選項呢？（積極監控、觀察等待、局部攝護腺治療、荷爾 蒙治療）
除了積極性治療外，有什麼選擇，可以一方面不延誤病情（即不死於攝護腺癌），又可 以避免治療的併發症呢？ 對於早期或低風險攝護腺癌病人，若只想接受保守性治療，「積極 監控（active surveillance）」與「觀察性等待（watchful waiting）」是兩種國際上常使 用的方法。「局部攝護腺治療 (例如: 經尿道攝護腺刮除術或雷射手術) 」與「荷爾蒙治療」
則是兩種介於侵入性治療與保守治療之間的方法，但是目前並未獲得正式認可，因此尚無法 用於未轉移攝護腺癌的治療。
「積極監控」與「觀察性等待」有什麼不同？
「積極監控」與「觀察性等待」都是不立即治療腫瘤的追蹤策略。但在意義上，「積極 監控」仍保有治癒腫瘤的企圖，只是治療的時候”未到”，當腫瘤逐漸發展到”可能”會危 害病人健康或生命的時候，醫師就會啟動積極治療，一般來說，治療效果也很好。如果在病 人的有生之年，腫瘤都沒有發展到可能致命的警訊，就只需要追蹤監控，與其和平共存就好。
因此，「積極監控」的重點在定期追蹤，持續評估腫瘤狀況，是否仍適合繼續追蹤觀察。依 據先進國家的結果，約有 3 成多的病人，最後還是接受了各種積極治療方式，但是 6 成多的 病人，終其一生不須接受積極治療，可與腫瘤和平共存。根據美國的一項大規模長期研究，
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不管年紀為何，選擇積極監控的病人，其 10 年內死於攝護腺癌的機會只有 4%。而一開始就 選擇開刀的人，仍有 2%的病人死於攝護腺癌，兩者在生存統計上沒有差別。絕大多數之病人，
是死於其他疾病。
「觀察性等待」就沒有治癒腫瘤的企圖，只有當腫瘤造成症狀或轉移時，才會開始進行 治療。一般來說，是以荷爾蒙治療或放射線治療為主。所以觀察性等待並沒有固定的追蹤期 程。也因為如此，「觀察性等待」比較適合身體狀況較差，或預期生命較短（如： 同時有致 命性的其他癌症） 的病人。根據北歐的一項大規模長期研究，不管年紀為何，選擇觀察性等 待的人，其 10 年內死於攝護腺癌的機會只有 15%。而一開始就選擇開刀的人，仍有 10%的病 人死於攝護腺癌。有趣的是，65 歲以上的病人，觀察性等待或開刀的存活結果是一樣的，約 有 10%的病人死於攝護腺癌，也就是說，年紀愈大（超過 65 歲），積極治療的好處愈低，觀 察性等待反而沒有損失。不管如何，絕大多數之病人，是死於其他疾病。
何者適合「積極監控」？
根據國際的治療經驗，積極監控主要適用於以下四類攝護腺癌病人：
1. 非常低度復發風險（very low risk）腫瘤，且病人預期餘命小於 20 年者。
非常低度復發風險須同時具備以下所有條件：
(1)肛門指檢觸摸不到腫瘤。
(2)腫瘤分化良好（葛里森分數 Gleason score 6 分）。 (3)攝護腺特異抗原（PSA）指數小於 10 ng/ml。
(4)在所有攝護腺切片中，少於 3 條切片有癌細胞。
(5)任何一條有癌細胞的切片面積，未超過該切片的 50%。
(6)攝護腺特異抗原密度（攝護腺特異性抗原數值除以攝護腺體積）小於 15%。
2. 低度復發風險（low risk）腫瘤，且病人預期餘命小於 10 年者。
低度復發風險須同時具備以下所有條件：
(1)肛門指檢觸摸不到腫瘤或僅有單側小腫瘤（T1c 到 2a 期）。 (2)腫瘤分化良好（葛里森分數 6 分）。
(3)攝護腺特異抗原（PSA）指數小於 10。
3. 低度復發風險腫瘤（條件如上述），病人預期餘命 10 年以上，且有高度配合追蹤意願者。
原則上，此類病人如能配合追蹤，且瞭解未立即接受積極治療的風險（腫瘤可能進展到無 法治癒），仍可進行積極監控。
4. 中度復發風險腫瘤，病人預期餘命小於 10 年，且有高度配合追蹤意願者。
原則上，此類病人應接受積極性治療，但如能配合追蹤，且瞭解未立即接受積極性治療的 風險（腫瘤可能進展到無法治癒），仍可進行積極監控。
中度復發風險須至少具備以下條件之一項：
(1)肛門指檢可觸摸到腫瘤，但仍侷限在攝護腺內者，期別為 T2b-T2c。
(2)中度腫瘤分化，葛里森分數為 7 分。
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(3)攝護腺特異抗原（PSA）為 10~20。
病人如有其他重大疾病，例如：重度心肺功能不良，罹患其他致死性癌症，預期壽命較短者，
因而無法接受積極性治療，積極監控也許就不適合。相反地，這類病人可採取觀察性等待，
等待攝護腺癌進展到有症狀或轉移時，才開始接受治療，但是，如前所述，大部分接受觀察 性追蹤的病人，在進展到有症狀或轉移前，已經因其他重大疾病過世。
「積極監控」該如何進行？
目前積極監控的追蹤原則是，愈年輕的病人（例如小於 65 歲者），須接受更密切的追蹤。
原則上，對於病人預期餘命有 10 年以上者，可能需每 18 至 36 月重覆 1 次攝護腺切片，直到 75 歲，或預期壽命小於 10 年為止。每 1~2 年做一次磁振造影(MRI)，尤其是所謂的多參數磁 振造影 (mpMRI)。病人還需要每 3 至 6 月抽血檢測 PSA，每 6 至 12 月接受肛門指檢，任何一 項如有惡化，需進一步接受攝護腺切片。
「積極監控」中病況惡化了，該怎麼辦？
在積極監控的過程中，如果病人的復發風險提高到需進行積極性治療時，例如：病人之 再次切片顯示，惡性度（即葛里森分數）提高，或腫瘤期別增加，已不符合積極監控的條件，
或病人主動退出積極監控時，均應接受積極性治療，例如: 攝護腺根除性手術、放射線治療、
冷凍治療、或其他以治癒腫瘤為目的的治療方式。
「積極監控」或「觀察性追蹤」的成效如何？
一個北美大規模的觀察性研究中，積極監控的 10 年整體存活率為 68%，表示 32%的人已 經死亡，但是死於攝護腺癌的比率僅有 2.8%。仍有 62%的病人僅接受積極監控，並未接受任 何積極性治療。另外，許多類似的研究也發現，這些低復發風險攝護腺癌的惡化，與致死機 率均非常低，僅有少部分的病人在往後追蹤中，需要進行積極性治療。另一項美國榮民的長 期對照研究指出，10 年內，有 4 成接受觀察性追蹤的病人已經死於各種疾病，但是其中僅有 約 8%的人死於攝護腺癌。但是，一開始就接受手術的病人，10 年內，有 3 成 6 的人死於各種 疾病，其中有約 4%的人死於攝護腺癌。如果只看低度風險攝護腺癌的病人群，則兩組存活結 果完全沒有差別，手術並沒有幫助。
臺大醫院積極監控的成果：
臺大醫院從 2012 年開始，系統性及前瞻性提供攝護腺癌病人積極監控的治療選項，並且 長期追蹤病人。至 2021 年 5 月為止，已經收錄四百多位病人，平均追蹤五年以上，絕大多 數的病人都非常滿意。有一些病人因為年紀很大了，已經轉為觀察等待 (watchful waiting)，
也就是仍然繼續的追蹤觀察，但是不再切片。這是全球華人最大的一個病人系列，在華人攝 護腺癌的臨床治療及研究上，是很重要的一個成果。四百多位病人中，大約三成的人，在積 極監控的追蹤過程中，因為發現癌症可能有惡化，因此轉為積極治療 (手術或放射線治療)。
只有一個病人出現了轉移，比例不到百分之一。整體來說，臺大醫院的積極監控策略，是相 當成功的一種臨床處置。
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「積極監控」的優缺點為何？
相較於其他癌症，大部分的攝護腺癌成長或惡化較為緩慢，其整體致死率較低。再加上 攝護腺癌有很好的追蹤篩檢工具，造成部分診斷出的攝護腺癌，實為早期低復發風險的腫瘤。
對於這些可能一生都不會造成病人健康危害的早期攝護腺癌，積極監控是一個不錯的方法。
然而，放任一個腫瘤自由生長，未作積極的處置，可能會令病人不安。所以，在選擇此策略 的時候，醫師與病人都需要對此策略的優缺點，有一深刻的了解，才能做出最合適的選擇。
積極監控的優點：
1. 避免或延緩接受積極性治療的併發症。
2. 病人的日常生活與生活品質不受影響。
3. 避免不必要的積極性治療。
積極監控的缺點：
1. 可能失去治癒疾病的機會，疾病可能會進展或轉移。
2. 延後的積極性治療可能更為複雜，引發更多併發症。
3. 神經保留性手術可能更為困難。
4. 病人可能會焦慮。
5. 需要反覆進行追蹤檢查及攝護腺切片。
積極監控是處理早期低復發風險攝護腺癌的一個選項。對於這類病人，積極監控的策略，
讓病人避免積極性治療，從而減低所產生的併發症，維持病人的生活品質。此外，接受積極 監控的病人，也有相當好的生存結果。然而，積極監控需頻繁回診檢測，年輕病人還需要定 期接受攝護腺切片，對於一些病人而言，可能會造成更多的精神負擔。事實上，一個成功的 積極監控案例，往往取決於腫瘤本身、病人配合度、與醫師之能力三者；醫師是否有能力精 確診斷腫瘤為低復發風險，相當重要。當三者完美組合時，病人便可以享受積極監控帶來的 好處，並減少負面影響。
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