105 學年度四技二專甄選入學招生簡章 127
附錄十 甄選錄取結果複查申請表
申請考生請填寫本表直接傳真至甄選學校 105學年度四技二專甄選入學招生
甄選學校：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
系科(組)學程名稱：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
甄選學校傳真號碼：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
表A24 甄選錄取結果複查申請表
收件編號：報名 序號
考生
姓名
(正楷書寫，請勿潦草)
校系科(組)、學
程 代 碼
甄 選 學 校
代 碼
系科(組)、學 程 代 碼
聯 絡 電 話 ( ) 身 分
證 統 一 編 號
就讀
學校
傳 真 號 碼 ( )
行 動 電 話
錄取情況(請勾選並填寫)：
□正取／□備取(名次) □未錄取 複查原因(請詳述)
複查結果(以下部分報名考生請勿填寫)
(1)本申請表資料考生應正楷親自詳細填寫正確，請勿潦草。
(2)填妥本申請表傳真至「所報名甄選學校教務處」，並以電話聯繫確認收到。
請參閱本簡章附錄四「甄選學校代碼暨地址電話傳真一覽表」。
(3)複查期限：105年7月1日(星期五)12:00前，逾期不予受理。
注 意 事 項
