高雄市優惠記名卡申請表 109.04 第一版 ※所有欄位皆為必填

第 一 聯

： 高 雄 市 政 府 社 會 局 ( 區 公 所 )

高雄市優惠記名卡申請表 109.04 第一版 ※所有欄位皆為必填

※簽章前請詳閱下列注意事項：

1. 請提供清晰無污損照片，以免影響製卡品質。

2. 申請人若同時具有老人及身心障礙者身分，請確認所欲申請卡種再擇一辦理。

3. 為保障持卡人權益，本卡僅限本人使用，經查獲冒用情事者將予停止補助一年，經二次查獲者停止補助三年。

4. 各運輸業者得要求持卡人出示票卡及身分證，經發現身分不符或拒出示票卡或前述身分證明之旅客，則予以沒收。

5. 卡片遺失者，請先電洽一卡通票證公司辦理掛失，客服電話：(07)791-2000，卡片毀損或其他因素換卡者請先將卡 片繳回。其他規定請參照高雄市社會局與一卡通票證公司相關公告。[高雄市社會局電話：(07)334-4885、一卡通票 證公司網站：www.i-pass.com.tw]

身份類別：

□ 敬老卡 (65 歲以上)

□ 博愛卡 (持身心障礙手冊)

□ 陪伴卡 (身心障礙手冊註記「必要陪伴者優惠措施」)

□ 仁愛卡 (低收入戶學生)

姓名：

身份證字號：

聯絡電話：

申請類別：

□ 初次申請

□ 二次以上申請

生日： 民國 年 月 日 現住地址：□同戶籍地址

繳費狀況：

□ 初次申請免繳費 (製卡費由社會局預算支應)

□ 二次申請繳費 申請單號

身份類別 □敬老卡 □博愛卡 □陪伴卡 □仁愛卡 申請人姓名

領卡日期 _____年_____月_____日 二次製卡

收費 新臺幣 元整

※以下由受理人員填寫（初次免填）

■本人申請之上述票卡為高雄市政府與一卡通票證股份有限 公司所合作發行之「記名式一卡通」 ，享有掛失及返還餘額服 務。

■本人同意將上述個人資料提供給高雄市政府及一卡通票證 股份有限公司作為記名卡相關服務之用，並確認所提供之資料 均屬正確。

■本人同意依縣市政府規定，由交通業者驗票機讀取部份個人 資料作為向縣市政府申請乘車補助款之用。

■本人已詳閱並同意遵守下列注意事項及本單背面「個人資料 蒐集、處理、利用告知事項」內容。

申請人簽章：

受理單位：_______

第 二 聯

： 申 請 人 收 執 聯 照片黏貼處

※ 請浮貼近一年內 兩吋彩色、半身正 面脫帽照片

※ 照片背面請務必註 明姓名、身分證字號

□ 二次申請欲沿用 舊照者可免貼照片

受理人員 受理單位日期戳

受理單位日期戳

個人資料蒐集、處理、利用告知事項

高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司 (以下簡稱告知機關/構)依據個人資料保護法（以下簡稱個資法）規定，

向 台端告知下列事項，請台端詳閱：

一、 個人資料蒐集之目的：

(一)為製作及使用敬老/博愛/陪伴/仁愛卡等相關作業之用。

(二) (059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用；(060)金融爭議處理；(063)非公務 機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用；(067)電子票證業務；(069)契約、類似契約或其他法律 關係事務；(090)消費者、客戶管理與服務；(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

二、 個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式……等，詳如申請表。

三、 個人資料利用之期間、地區、對象、方式：

(一)期間：以下所列期限最長者為準： 1.特定目的存續期間。2.相關法令規定之保存期間。3.因執行業務所必 須之保存期間或契約約定之保存年限。

(二)地區：以下列之利用對象之所在地。

(三)對象：高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司、高雄捷運股份有限公司、業務委外機構、與一卡通票 證股份有限公司合作發行之機構或有業務往來之機構、金融監理機關或依法有調查權或監理機關。

(四)方式：合於法令規定以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

四、 依據個資法第三條規定，台端得向告知機關/構就保有 台端之個人資料得行使查詢、請求閱覽或請求製給複製 本、請求補充或更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除個人資料；行使權利之方式：書面。

五、 台端不提供個人資料所致權益之影響：台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供相關個人資料時，

告知機關/構將可能無法進行必要之審核及理作業，致無法提供 台端相關服務或較佳之服務。

六、 本告知內容如有修訂，請至告知機關/構網站查閱，恕不另行通知。

◎本人知悉上開事項，並已清楚瞭解告知機關/構蒐集、處理或運用本人個人資料之目的及用途。

個人資料蒐集、處理、利用告知事項

高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司 (以下簡稱告知機關/構)依據個人資料保護法（以下簡稱個資法）規定，

向 台端告知下列事項，請台端詳閱：

一、 個人資料蒐集之目的：

(一)為製作及使用敬老/博愛/陪伴/仁愛卡等相關作業之用。

(二) (059)金融服務業依法令規定及金融監理需要，所為之蒐集處理及利用；(060)金融爭議處理；(063)非公務 機關依法定義務所進行個人資料之蒐集處理及利用；(067)電子票證業務；(069)契約、類似契約或其他法律 關係事務；(090)消費者、客戶管理與服務；(181)其他經營合於營業登記項目或組織章程所定之業務。

二、 個人資料之類別：姓名、身分證統一編號、聯絡方式……等，詳如申請表。

三、 個人資料利用之期間、地區、對象、方式：

(一)期間：以下所列期限最長者為準： 1.特定目的存續期間。2.相關法令規定之保存期間。3.因執行業務所必 須之保存期間或契約約定之保存年限。

(二)地區：以下列之利用對象之所在地。

(三)對象：高雄市政府社會局、一卡通票證股份有限公司、高雄捷運股份有限公司、業務委外機構、與一卡通票 證股份有限公司合作發行之機構或有業務往來之機構、金融監理機關或依法有調查權或監理機關。

(四)方式：合於法令規定以自動化機器或其他非自動化之利用方式。

四、 依據個資法第三條規定，台端得向告知機關/構就保有 台端之個人資料得行使查詢、請求閱覽或請求製給複製 本、請求補充或更正、停止蒐集、處理或利用及請求刪除個人資料；行使權利之方式：書面。

五、 台端不提供個人資料所致權益之影響：台端得自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供相關個人資料時，

告知機關/構將可能無法進行必要之審核及理作業，致無法提供 台端相關服務或較佳之服務。

六、 本告知內容如有修訂，請至告知機關/構網站查閱，恕不另行通知。

◎本人知悉上開事項，並已清楚瞭解告知機關/構蒐集、處理或運用本人個人資料之目的及用途。