第一章 緒論 第一節 研究動機及重要性 現今醫療科技進步，台灣地區國人平均壽命延長，65 歲以上老年人 口呈現快速成長，根據內政部（2006）統計，台灣目前高齡化比率約為 9.99%。行政院人力規劃處（2002）人口推估顯示，民國 140 年 65 歲以 上人口將佔總人口之29.8%。老化的人口將會對整個社會帶來莫大的衝 擊，其中失智老人就是一例。行政院衛生署根據 2002 年失智症患者就 診人數統計，共 64,402 人，佔 65 歲以上老人的 0.29%，年齡愈高，就 診率愈高，也就是發病率愈高（李，2004）。此外，相關研究顯示，台 灣地區失智老人盛行率為2% - 4%，其中以阿滋海默氏症者最多，佔半 數以上（劉、黃，2002）。日本專門規劃介護保險改革與老人照顧遠景 的「老人照護研究會」，於 2003 年 6 月公佈 2015 年中長期計畫，計畫 中提示未來長期照護最大的課題是「失智症老人照護問題」（李，2004）。 失智症是指一群腦部後天器質性疾病或進行性退化導致腦細胞大 量死亡，而引發認知功能衰退的症候群（葉、陳，2002）。65 歲以上有 5% - 8%受失智症影響，85 歲以上更高達三分之ㄧ(謝，2003)。除認知 功能障礙外，亦常伴隨情緒、行為及精神症狀(劉、劉，2000)。大約有 80%的失智患者具有一種以上之行為障礙，合併精神症狀者大約介於 11.7% - 70.6%(黃，1996)。行為精神症狀的盛行率約佔 10 - 70%且約有
50%有不同程度之憂鬱症狀(劉、黃，2002)。McCurry, Gibbons, Logsdon 及Teri(2004)針對社區 153 位失智患者調查發現，其中 56%有焦慮症狀， 27%具二種以上，5%具四種以上焦慮症狀，此外，29%有夜晚紊亂行為 發生。其中最感困擾的主要是問題行為所造成的走失、躁動、精神病症 狀等，而問題行為常是造成照顧者最主要的壓力與送患者入住機構的原 因（邱、何、陳、徐，2003；劉、黃，2002；Smith, 2004; Stewart, 1991）。 環觀現今長期照護機構之照護重點大多著重在生理上的照護，如： 日常生活功能的維持、壓瘡、跌倒及長期臥床之合併症預防，或強調硬 體上的配置標準，而在機構老人休閒活動的安排及設計方面則較少深入 探討，尤其在失智症老人活動安排上更顯不足(陳、湯、黃，2002)。
Cohen-Mansfield, Marx 及 Werner（1992）臨床研究調查發現，多數失
智老人進住機構後，並未接受任何活動安排，且超過一半的機構照顧者 以提供生理照顧為工作重點，明顯忽略失智老人在精神層面之需求。學 者曾提出，失智老人參與越多機構安排的結構式活動，不但可顯著降低 問題行為，同時還可以提高日常生活功能、改善睡眠品質、減輕焦慮情 緒、促進自我表達與社會互動（高、林，2005)。Kovach ( 1997)亦指出， 過少的刺激與認知退化及問題行為的產生有顯著的相關性。由此可見， 適當的活動安排對於機構內失智老人之重要性。 在選擇適合失智老人之活動上，需考慮三方面：一為增進知覺刺
激；二為增加社交互動；三為設計結構性活動（Smith & Buckwalter,
2005）。學者提出針對失智症設計之活動，必需讓患者於活動過程中感
受到愉快的經驗，活動過程可視為一項刺激(Kovach, 2000；Pulsford,
1997)，若刺激不足則活動便不具意義(Kovach, 1997)。一些有利的刺激
包含：音樂、藝術、寵物及懷舊等活動，其可增進社交互動、改善情緒
及增加自尊(Kovach, 2000；Pulsford, 1997; Smith & Buckwalter, 2005)。
音樂被認為是一種最不具威脅性的溝通方式，藉由感情、回憶及思
緒的誘發，打開彼此溝通及情緒宣洩的管道(Cook, 1986)。音樂透過音調
與旋律的變化形成一種規律的聲波振動，對人體而言是一種良性的刺
激，對於大腦及網狀系統更有直接的影響，此種物理能量可使組織細胞
發生和諧的共振（謝，2003）。音樂其獨特的刺激，可同時使生理及心
理產生反應(Chlan & Tracy, 1999；Kneafsey, 1997)。音樂即使沒有感情的
介入亦能直接對身體產生影響（村，2002；Kneafsey, 1997）。節奏及旋 律為人類最基本對時間感覺的能力，節拍規則的反覆性也形成時間上的 順序（村，2002）。起伏變化的旋律可提升大腦皮質的興奮性，有利於 情緒改善（謝，2003）。音樂隨著音符流動，行進間忽強忽弱、加快減 慢、升高降低、爆發靜止與細聲響鳴，各音符皆形成一個動力，與情感 相互交流，此過程即為音樂療法中所強調之「同質原理」。如「1/f 震動 論」所提出音樂可適度變化，在適度的規則性中保有刺激的現象。失智
患者可伴隨此情感之誘發，改善腦部循環暫時恢復腦部機能，甚至重新
開口說話（村，2002）。Smith & Buckwalter(2005)亦提出對於失智症患
者，音樂治療可視為一種知覺刺激及放鬆情緒的措施。Plum(2005)則提
出音樂療法能維持良好的自我控制及提供非語言的刺激。國外許多文獻
也提到，音樂療法運用於失智老人，針對改善問題行為、認知、情緒、
社交狀況及對機構之適應上，均有顯著成效（Gerdner, 2000; Gotell,
Brown & Ekman, 2003; Kydd, 2001）。
音樂療法進行方式上，包含被動接受及主動參與兩方面。被動接受 音樂是指由音樂治療師演奏、吟唱或選擇音樂播放；主動音樂意指接受 者主動參與音樂並使用相關器具(Aldridge, 1995)。加賀谷式音樂療法即 為一種主動性音樂療法，其初期為針對障礙兒所設計之音樂動作指導 法，在其後人宮本啟子繼續研發下，設計針對失智症及老化配合音樂之 動作，將其音樂之特性及配合1/f 之震動頻率，運用同質原理、靜與動 的平衡、解放及自我管理與交感及副交感神經之協調，並利用身體語 言、姿勢及動作來傳達情感，以其為溝通的媒介，達到治療效果。此一 活動在日本已推行數十年，效果斐然，故預備將此一方式運用於國內機 構中失智老人，檢測其成效。若能以此方式增進失智老人之生活品質、 改善情緒、減低問題行為發生率，可促使機構中醫療成本的降低、照顧 者負荷減輕並提升醫療照護品質。
第二節 研究目的 本研究之目的如下： 一、 測試音樂療法對機構失智老人認知狀態改善之成效。 二、 測試音樂療法對機構失智老人行為狀態改善之成效。 三、 測試音樂療法對機構失智老人情緒狀態改善之成效。 四、 比較未接受音樂療法之失智老人與接受音樂療法之失智老人於 認知、行為及情緒狀態改善之差異。
第三節 研究假設 本研究之研究假設為： 一、 機構中失智老人之認知狀態於音樂療法介入前後有顯著改善之 差異。 二、 機構中失智老人之行為狀態於音樂療法介入前後有顯著改善之 差異。 三、 機構中失智老人之情緒狀態於音樂療法介入前後有顯著改善之 差異。 四、 機構中接受音樂療法與未接受音樂療法之失智老人在認知、行 為及情緒狀態上前後改善達顯著性有顯著差異。
第四節 名詞定義
一、機構失智老人
所謂機構是指由政府、財團法人或私人出資所設立，提供住民基本
的日常生活照顧，如三餐飲食、住宿及休閒等照顧服務者。本研究之機
構失智老人是指，居住於機構內，年齡超過 65 歲，由 DSM-IV 判定為
失智症且簡易智能評估(Mini-Mental Status Examination; MMSE)得分為
10 - 23 分之老人。 二、音樂療法 學者汪(2004)提出，「音樂療法乃為一種有計畫、有組織的使用音樂 （或音樂活動、音樂經驗），以期幫助個體達到生理、心靈、情緒、認 知等方面治療的效果」(p.22)。本研究採用加賀谷式音樂療法。加賀谷 式音樂療法(Music Care)乃由日本加賀谷哲郎先生所研發之一種「發揮音 樂的特性，讓心與心之間能夠互相回應」的方法。其方式乃以活動為主， 強調藉由團體互動，引發參加人員主動參與的意願。本研究依照加賀谷 式音樂療法(music care)針對失智老人所建議之音樂曲目，將其內容做組 合後，運用一些輔助工具(如：手搖鈴、雨聲器、響板、木棍等)，配合 節拍快慢之動作，進行團體帶動。 三、認知
認知是指個體的心智功能狀態；個體於回憶和記憶能力、注意力、
理解力或語言表達等方面之能力(Langley, 2001)。本研究之認知功能係
以簡易智能評估(Mini-Mental Status Examination; MMSE)量表，以定向
力、覆頌、注意力、計算能力、回憶、語言能力及空間建構能力等七方 面來進行評量。 四、行為 Cohen-Mansfield 與 Billig(1986)指出，問題行為意指「不適當的言 語或行為，但排除由外在觀察者判斷來自個案真實需求或因混亂狀態而 產生之行為」（P.711）。亦為其不適當行為應包含行為表現與頻率的不適 當，且為非因素情境下所誘發之可觀察行為(高，2004)(p.252)。本研究 之問題行為係指失智行為量表以生理障礙、冷漠、溝通障礙、社會障礙 等四方面進行評量。 五、情緒 情緒在心理學上乃指由外在的刺激或內在的身體狀況，所引起的個 體自覺之心理失衡狀態。包括喜、怒、哀、懼、愛、惡、欲等(新編實用 國語辭典，2003)。本研究以失智者憂鬱觀察量表，包含與情緒相關之徵 兆、行為障礙、生理徵兆、週期性功能及觀念障礙等五方面進行評量。
第二章 文獻探討
文 獻 回 顧 乃 經 由 搜 尋 電 子 資 料 庫 包 含 ： PubMed 、
Medline(1966-2005) 、Cumulative Index of Nursing and Allied Health
Literature (CINAHL)(1982-2005) 、 PsycINFO(1887-2005) 及
EMB-reviews，並搜尋相關期刊文獻及全國博碩士論文為參考。透過關
鍵 字 包 含 dementia, Alzheimer, problem behavior, agitation behavior,
psychotic symptoms, depression, music therapy, nonpharmacological intervention 等。除中英文期刊文獻外，更搜尋相關國內外音樂療法協會
網站，了解其相關研究及臨床運用情況後，加以分析統整後匯集而成以
下內容。於本章第一節中將對失智老人常見問題加以探討，第二節則說
明音樂療法於失智老人之相關研究，第三節針對本研究所採用之日本加
第一節 失智老人常見問題 失智症為漸進性退化性疾病，初期以認知能力減退為主，接著情緒 及行為症狀出現的頻率也同時會增加。其症狀表現可區分為認知症狀及 非認知症狀，認知症狀包含失憶症、失用症、失識症及執行功能的障礙； 非認知症狀則包含精神症狀、情緒問題及躁動行為（劉、劉，2000）。 高達七、八成的阿茲海默氏症在病程中會產生非認知症狀(劉，2003)。 在認知功能障礙方面，依疾病嚴重程度有不同的表現。早期病人會 自覺認知功能衰退，常見是操作型記憶及注意力障礙。進入輕度失智 時，病人無自覺症狀，對於日常生活中較為複雜的事務，已無法處理， 近期記憶喪失、學習及保留新資訊的能力降低、語言問題(無法找出適合 的字詞)及人格改變，出外離家較遠時會迷路。中度失智時則需他人協助 日常生活活動，包含吃飯、沐浴、穿衣及如廁，對於學習及保留新資訊 的能力則完全喪失，偶爾出現黃昏症候群，此階段已無法對於時間與地 點作出正確的判斷，故常見找不到廁所位置或自己的床位。中度嚴重則 完全無法自我照顧，偶爾出現激躁行為。嚴重程度病人呈現不說話、不 動、無表情甚至癱瘓無知覺（鄧、劉，1994；Plum, 2005）。 在行為症狀方面上，張、侯(2004)將失智症問題行為分為精神病症 狀(Psychotic symptoms)、錯認(misidentification)、活動障礙(Disturbance of activity)、攻擊(Aggression)、睡眠障礙(Sleep disturbance)及情緒障礙
(Affective disturbance)。Cohen-Mansfield、Marx 與 Rosenthal(1989)針對
護理之家失智長者作問題行為相關統計，其問題行為可分為三大型態，
攻擊行為(aggressive behavior) 、身體的非攻擊行為(physically
non-aggressive behavior) 及語言躁動行為(verbally agitated behavior)。其
中攻擊行為包括打、抓、咬、推、踢、撕物品、咒罵或言語攻擊；身體 的非攻擊行為包括漫無目的遊走、踱步、表現重複動作、坐立不安、不 適當的處理物品；語言躁動行為包括重複句子、尖叫、不斷抱怨、無理 要求等（高，2004）。McLemore（2000）則提出失智老人常見的主要八 大問題包含遊走、記憶缺失、分裂行為、社會功能喪失、飲食睡眠習慣 改變、情緒(壓力、激動、焦慮害怕)、溝通能力喪失、日常生活合作性 下降等。 行為症狀是照顧者最主要的壓力，在機構中問題行為的研究指出， 發生於護理之家的混亂行為約42.8%至 93%，且重度認知缺損的患者有 93%出現社交隔離(包括表情平淡茫然、無法參與活動及談話)，67%激躁 行為(不休息、來回走動)，7%攻擊行為(Stewart, 1991)。吳、杜(2001)針 對護理之家156 位住民調查發現，有 66.7%住民曾出現躁動行為。徐(1992) 針對29 位失智患者進行常見問題調查發現，記憶問題最為常見，佔 96.5%，而 79.3%有精神症狀，51.5%有攻擊行為，隨者失智症病情的進 展，行為問題也越顯著。黃(2000)針對 167 位失智患者作相關精神行為
障礙研究顯示，有行為障礙者，共佔70.7%，其中 61.7%為迷路，60.5% 為睡眠障礙，攻擊行為佔55.7%，重覆行為及語言佔 55.1%，漫遊佔 44.9%，貪食佔 28.7%，病態收集佔 27.5%，不適當性行為佔 13.2%；另 外，具有精神症狀者高達77.8%，其中妄想症狀佔 67.1%，幻覺佔 34.7%， 錯認佔35.9%。Brodaty 等人(2001)針對護理之家 647 位失智患者作調查 發現，超過90%病患有一種以上之行為障礙，其中 82.2%具混亂行為， 76.5%具攻擊行為，60%具精神症狀，42%有憂鬱症狀。認知功能障礙嚴 重度增加，其行為障礙出現愈頻繁(Beck et al., 1998)。相關研究亦顯示， 漫遊、貪食、睡眠障礙及行為障礙出現的頻率與MMSE 得分均達中度
的負相關(Hwang, Yang, Tsai, & Liu, 1997)。Schreiner(2001)則提出日常活
動功能愈無法自理者，其問題行為愈容易出現，尤其以進食及洗澡時最
易發生身體攻擊行為。問題行為除了造成照顧者精神崩潰外，亦使失智
老人從此被約束及隔離（Voyer & Martin, 2003）。
在情緒表現方面，憂鬱症狀是失智患者相當常見的非認知症狀，且 常出現於早期(張、鍾、簡、劉、陳，2004)。一般失智患者合併有焦慮 及憂鬱的症狀佔30-50%(劉、黃，2002)。Onega(2006)表示，有 22.5%-54.4% 的失智症患者是沮喪的。Tractenberg 等人(2003)以橫斷式研究針對 148 名失智患者作調查發現，78.4%具有憂鬱症狀，77%具有躁動行為，69% 具精神症狀，且一半以上具有上述所有症狀。Forsell 與 Winblad(1998)
針對1101 位老年人調查其重度憂鬱盛行率發現，其中無失智症之老人 患重度憂鬱症佔 3.9%，而患有失智症的老人，其重度憂鬱症佔 11.8%， 且失智症老人較一般老人其憂鬱症狀，如缺乏能量、思考困難、缺乏興 趣等較為顯著。劉、劉(2000)針對 136 位阿茲海默氏症病患篩檢其憂鬱 症狀，結果顯示有22%具憂鬱症狀，且以女性憂鬱指數較高。趙、林、 劉(2004)針對榮民醫院住院失智病患調查其憂鬱症狀，結果顯示在 65 歲 以上之失智老人其憂鬱症狀佔68.9%。其中，阿茲海默氏症中約有 20%-25%符合重鬱症。張等(2004)針對 86 名阿滋海默氏症病患進行非認 知症狀調查發現，具情緒障礙包含憂鬱及焦慮症狀者，約佔68.6%。失 智症患者的另一項不同的行為問題，也就是冷漠。患者對於四週所有事 務缺乏興趣、活動程度降低、缺乏衛生習慣，甚至喪失意志（Smith, 2004）。Onega(2006)亦提出失智老人較一般老人有專注力下降、無決斷 力、睡眠障礙、覺得自己沒價值、罪惡感及生活缺乏意義之情形。 呈上所述，失智症常見問題中除了因疾病導致之認知退化外，由研 究調查發現，問題行為包含躁動行為、精神症狀等，其發生頻率佔失智 患者七成以上，憂鬱情形大約也有五成。在問題行為上，躁動行為及精 神症狀佔絕大多數，故行為控制及減少環境刺激為照顧的重點。而情緒 症狀上，病患大多呈現冷漠，對環境缺乏興趣，為避免其憂鬱症發生， 增進病患與環境、旁人互動，給於心靈支持，顯得更為重要。無疑的，
問題行為、精神症狀以及情緒症狀對於日常生活品質影響甚鉅，且對於
照顧者更是莫大的壓力及負擔。呈如文獻中失智症常見之問題，經統整
後，決定本研究將針對此重要的三方面：認知、情緒及行為症狀做為評
第二節 音樂療法於失智老人之相關研究 在一般的健康照護中，可區分許多不同的音樂療法方式，而其結果 大多以被動聆聽音樂降低壓力賀爾蒙、轉移注意力、減輕疼痛、減少醫 療過程的緊張焦慮並增加滿意度為主(Evans, 2002)。對於幾乎無法用語 言溝通的失智老人，特別是只從他們對音樂的反應可以測知他們的意識 溝通，音樂在很多時候成為引發他們極微小反應的唯一手段(藤田知璋、 加藤美知子，2004；Kneafsey, 1997)。音樂包含三種基本要素：音調、 節拍及音色。而其中又以節拍對人類的影響最顯著(Levin, 1998)。當運 用於失智老人時，則需設定較為特殊的目標。音樂療法於失智老人之應 用成效上可分為以下三方面作評估：1.問題行為；2. 認知；3. 情緒及社 交互動等。另外，並依據文獻中相關音樂療法之實務應用做分析及探討。 一、問題行為 研究文獻中最常提及應用音樂療法於失智老人之評值，莫過於改善 問題行為，尤其以問題行為中的躁動行為更為顯著。Goddaer 及 Abraham(1994)針對護理之家 29 位重度認知缺乏之失智老人，平均年齡 為81.3 ± 6.9 歲，其 MMSE 得分低於 18 分者，於用餐時播放放鬆音樂 (relaxing music)，為期四週，過程中採第一週無音樂，第二週有音樂， 第三週無音樂，第四週有音樂之重複測試，音樂之播放調整至65 至 59
果顯示，第一週到第二週有音樂播放時，其躁動行為降低54%，第二週 到第三週無音樂時，其躁動行為增加到38.4%，第三週到第四週再度回 復有音樂時，躁動行為再度降低43%。以四週整體而言，躁動行為共降 低63.4%，其躁動行為發生有顯著的降低(F = 5.16, p = .003)。類似研究 中，Denny(1997)於每日中午用餐時段播放安靜音樂(quiet music)，共 10 位失智老人參與研究，其平均年齡為74.8 ± 6.4 歲，以 CMAI 觀察記錄 其躁動行為，為期四週，與之前之研究相同，採一週有音樂，一週無音 樂之反覆設計，結果顯示，在第二週躁動行為下降46%，第三週上升 68%，第四週再下降 37%。Richeson 及 Neill(2004)針對 27 名失智老人， 運用類實驗時間系列設計法，將過程分為兩階段，以四天為一基準作觀 察紀錄，先進行連續四天無措施，再進行連續四天於晚餐用餐時播放一 小時的放鬆音樂，觀察躁動行為及進食量，結果顯示，躁動行為有顯著 下降，且進食量有增加情形。
同樣，Ragneskog, Kihlgren, Karlsson 及 Norberg(1996)亦針對五名失
智老人，於晚餐用餐時間播放三種不同音樂，分別為抒情音樂、懷舊音
樂及搖滾音樂，共進行兩週，並以攝影機觀察紀錄。結果呈現在播放抒
情音樂時，其躁動行為包含安靜坐著不推盤子、摸食物等均有顯著下降
(p = .03)並能自行完成用餐。同樣於晚餐用餐時間，學者針對九名居住
兩週以RMBPC(Revised Memory and Behavior Problems Checklist)為測量 工具，結果發現其躁動行為顯著降低(Liao et al., 2004)。 另一研究則於失智病患沐浴時，將個案分為兩組，實驗組6 人，對 照組12 人，平均年齡為 82 ± 10 歲，參與個案之 MMSE 平均為 10 ± 7.3 分，進行兩組連續測量比較，實驗組於沐浴時播放個案喜愛之音樂，對 照組則無音樂，採隨機觀察方式進行兩週，結果顯示對照組問題行為出 現頻率高於實驗組，且在問題行為中之打人(hitting)行為有顯著差異(t = 2.30， p < .05)，但沐浴時間長度則無顯著差異(t = 1.83，p = .85)(Clark,
Lipe, & Bilbrey, 1998)。Gerdner 和 Swanson(1993)於長期照護機構中，
針對五名失智老人進行個別音樂療法，採被動聆聽自選曲目半小時，活 動結束後立即觀察一小時，以CMAI 觀察統計其躁動行為發生的頻率， 研究結果發現此五位之混亂及躁動行為均有所改善，平均於音樂療法期 間降低46.64%，於音樂療法結束後一小時，其躁動行為降低 79.98%。 Remington(2002)以 68 名失智老人為研究對象，其中 4%為輕度、43% 為中度、53%為重度失智，入住機構時間從二個月至九年，提供 10 分鐘 鎮靜的音樂(calming music)與手部按摩活動介入處置，了解對失智老人 問題行為改善之成效，介入措施分別為音樂聆聽與手部按摩；僅提供音 樂聆聽；及僅手部按摩，另一組控制組則無任何活動介入，以CMAI 為 測量工具。結果顯示，三組實驗組與控制組間之躁動程度有顯著差異(F
= 6.47，p < .01)，且非激躁行為亦有顯著差異(F = 3.78，p < .01)，而比 較三組介入活動對其身體躁動行為上卻未達顯著差異(F = 1.93，p = .09)，探究其原因發現，於前測時，個案之身體躁動行為得分上原本 就較低，故後測時，較無法呈現出顯著差異。Groene(1993)則針對失智 個案遊走問題做研究探討，研究者共收案30 人，其中 16 位男性、14 位女性，音樂療法過程包含主動(唱歌、打擊)及被動(聆聽)，結果發現於 課程進行時，遊走的情形顯著減少(p < .001)。 Millard 及 Smith(1989)針對護理之家 10 位中度失智老人，平均 81.4 ± 7.3 歲，進行團體歌唱及討論課之比較，共進行五週，每週兩次，每次
30 分鐘，以 ABABA 設計方式(A 為討論課；B 為團體歌唱)，並用 Bell and
Smith Checklist 觀察問題行為出現頻率，結果顯示，在團體歌唱時，無
論在問題行為出現的頻率及語言/聲音的參與度，均較一般討論課時有顯
著差異(依序為 p = .026；p = .005)。Brontons 及 Marti(2003)針對 14 對
失智患者及其主要照顧者，進行12 天團體主動性音樂療法，同時測試
患者及其主要照顧者之成效，以Barthel Index、Philadelphia Geriatric
Centre Instrumental Activities of Daliy Living(PGC-IADL)、
Neuropsychiatry Inventory(NPI)、Dementia Scale、Cohen-Mansfield
Agitation Questionnaire 為測量失智患者之工具，以 Caregiver Burden
Inventory(STAI)、Beck’s Depression Questionnaire 為測量主要照顧者之工 具，結果顯示，在精神症狀及問題行為有顯著的下降(依序為 p = .001； p = .002；p = .003；p = .004)，主要照顧者其憂鬱及焦慮程度亦顯著下降 (依序為 p = .009；p = .001)。 反之，Clair 及 Bernstein(1994)針對 28 名重度失智老人進行 30 天， 每天三次，每次30 分鐘，三種不同音樂(無音樂、刺激背景音樂及鎮靜 背景音樂)隨機播放，以比較在不同音樂背景下，其躁動行為之變化，結 果顯示在三種不同狀況下，比較其躁動行為並無顯著差異(無音樂及刺激 音樂，t = 0.57，p = .375；無音樂及鎮靜音樂，t = 1.33，p = .375；刺激 音樂及鎮靜音樂，t = 1.04，p = .375)，而各組組內之躁動行為亦無顯著 差異(無音樂組 F = 0.58，p = .799；刺激音樂組 F = 0.42，p = .907；鎮 靜音樂組 F = 0.21，p = .989)，研究者解釋，在樂曲的選擇上可能太過 新穎，而無法引起個案之注意，另外在音量上較難掌控，尤其是鎮靜音 樂的播放，雖然音量調整至工作人員均可聽到，但卻並非所有個案能聽
到，故未達到預期之效果。Sherratt ,Thornton, 及 Hatton(2004)使用連續
性取樣及直接觀察方式，觀察24 位失智個案，比較四種不同狀況：無
音樂、聽流行音樂錄音帶、聽古典音樂錄音帶、及現場表演音樂。結果
顯示，現場表演音樂，可顯著增進人際互動及參與度( p < .001) ，但於
其獨特性及問題行為之多樣性，並非所有問題行為均能獲得改善，故較 無法顯示出其差異性。 Berger(2004)等人針對失智患者及其照顧者為研究對象，進行記憶 訓練及音樂療法，並成立照顧者支持團體，由心理師主導，安排心理教 育課程及照顧者經驗分享。參與研究之失智患者及其照顧者各36 人， 依病患及照顧者區分，實驗組與對照組各18 位進行為期 24 個月，每週
一次，一次一小時之活動。以MMSE、SKT(Syndrom- Kurz Test)、
GDS(Global Deterioration Scale)、BCRS(Brief Cognitive Rating Scale)等工
具追蹤個案之認知狀況，以IADL(Instrumental Activities of Daily Living
Scale)及 PSMS(Physical Self Maintenance Scale) 追蹤日常生活功能之改
變，行為部分則以BEHAVE-AD(Behavioral Abnormalities in Alzheimer’s
Disease Rating Scale )為測量工具，另以 NOSGER(Nurses Observation
Scale for Geriatric Patients)、GDS(Geriatric Depression Scale)及
BDI(Beck’s Depressions Inventory)評估照顧者憂鬱及負荷狀況，結果均
無顯著差異。分析其原因，在失智患者部分，參與患者因多數為重度失
智個案，故對其認知狀態本身的改善空間有限。另外，出席率偏低平均
79%，研究者認為活動進行越頻繁，效果可能會更顯著，原設計一週一
次、一次一小時對於失智患者顯然不足，活動的頻率偏低，使得出席率
足夠。在照顧者部份，有許多其他影響照顧負荷的原因無法控制，如本 身的社交支持網絡、照顧者本身健康狀態及經濟狀況等，都會造成照顧 者負荷增加，雖然無法於統計上呈現顯著差異，但參與活動之照顧者均 希望此活動能持續進行，仍顯示出照顧者對於活動的滿意度。 二、認知 在認知方面，雖大多研究較少以此為評值項目，但Berger(2003)提 出音樂可當作一種與失智症患者溝通的刺激來源，並定義出察覺並記憶 音樂的五個過程：1.修正(Revison)；2.反射(Reflection)；3.回想(Recall)； 4.認知(Recognition)；5.反應(Respone)。雖然許多失智患者無法記起某 些事，但他們卻可能對音樂有很好的認知及記憶(Berger，2003)。 Kneafsey(1997)亦提出音樂療法可增進現實定向感、自尊、活動動機及
社交互動。Winckel, Feys, 及 Weerdt (2004) 針對 25 位失智患者進行三
個月研究，以丟銅板方式隨機分配15 人於實驗組，10 人於控制組，實
驗組個案接受以音樂為背景之團體舞蹈課程；而控制組則給予一對一之
會談課程。實驗組面對帶動者模仿其動作，認知部份以MMSE、ADS
6(Amsterdam Dementia Screening Test 6)測量，行為部分以 BOP
scale(Beoorde-Lingsschaal voor Oudere Patiënten)為測量工具，分別於六
週及三個月作測量，發現其認知狀態有明顯的改善(F = 4.41，p = .020)，
< .001)，於 ADS 6 之流暢度亦有顯著差異(p = .001)，但行為問題無明顯 差異，研究者解釋，此無顯著差異之結果可能因樣本數太小，研究進行 時間過短，且於評值過程不夠理想，而使得無法顯示其差異性。 Gregory(2002)亦發現聆聽音樂可使失智患者維持其注意力。在語言方 面，Casby 與 Holm(1994)於長期照護機構中針對失智病患重複語言(回 音症)問題進行研究，應用三種不同狀況：A.無音樂、B.古典樂曲及 C. 個案喜歡的音樂，針對三位不同病患進行多階段活動設計：第一位個案
進行ABCA；第二位進行 ACA；第三位進行 ABA。一種狀況進行十分
鐘，間隔十秒後進行下一種狀況，共觀察四天，於過程中觀察其回音症
狀，結果發現，其中有兩位在播放古典樂及自己喜歡的音樂時，回音情
形有顯著的下降(p < .05)。
反之，Brotons 及 Koger(2000)針對機構中 26 位失智患者，比較音樂
療法及會談課程對認知及語言功能之成效，每週兩次，一次30 分鐘，
以WAB(Western Aphasia Battery)及 MMSE 為測量工具，結果發現，參
與音樂療法者之說話的內容及流暢度均優於參與會談課程者(p 值依序
為.010 及.004)，但於認知部分並無顯著差異(p > .1)，研究者解釋，可能
為樣本數過少，且於後測時有兩位個案缺席，可能使結果不顯著。Suzuki
等人(2004)針對失智老人作行為、認知及內分泌在音樂療法下之成效評
包含樂器打擊及歌唱，發現經過二個月，每週兩次音樂療法後，研究個
案於簡易智能評估（MMSE）結果並無顯著差異(p = .285)，但在其中語
言(language)的項目則有改善(p = .012)，另外在 Multidimentional
Observation Scale For Elderly Subject(MOSES)中的躁動行為有明顯的降
低(p < .001)，於唾液分泌出 chromogranin A(CgA) 則有顯著減少(p
= .048)。CgA 通常與 catecholamines 共同釋放，故可由 CgA 釋放的程度
了解交感神經的活動性。而減少CgA 釋放可使躁動行為下降(Suzuki et al., 2004)。 三、情緒及社交互動 在情緒及增進社交互動部分，根據Kumar(1999)等人針對 20 位失智 症患者，平均78.3 ± 7.04 歲，其 MMSE 平均 17.38 ± 5.19 分，進行每週 五次，於星期一到星期五的早晨，一次30-40 分鐘，一組約四到六人， 採主動式音樂療法，包含歌唱及玩樂器，共計四週之音樂療法活動，追 蹤其血液中退黑激素(melatonin)之濃度變化以瞭解增加免疫力、改善情 緒、促進睡眠等功效(Eagle, 2000)，結果發現經過四週的音樂療法及活 動結束後六週，其濃度明顯增加(依序為 p < .030；p < .001)。Kovach 及 Henschel(1996)以質性方式，針對 23 位中度失智患者(MMSE 平均 15.39 ± 5.11 分)比較五種不同的治療活動：音樂療法、藝術療法、運動、認知 活動及日常功能活動(如：煮菜)，共觀察六個月，以了解其情緒及行為
變化，結果顯示在音樂療法活動及運動進行時，大部分參與者情緒表現
均非常愉悅，帶著微笑且有時開懷大笑。Watanabe 等人(2003)針對日本
共50 位失智病患，MMSE 平均 12.1±5.8 分，其中阿滋海默患者共 33 人，
血管性失智老人為17 人，進行為期二個月每週一次音樂療法，並觀察
其成效，以Ehime Music Therapy Scale For Dementia（D-EMS）為測量
工具。音樂療法內容包含有互相問好打招呼、確認今日日期、歌唱活動、 歌唱體操、團體合奏及結束歌曲。結果顯示，歌唱最容易導入、個案理 解力增加、語言表達增加且與護理人員的互動增加 (依序為 p < .01；p < .05；p < .001；p < .01)，但專注力及動機則較難改善，研究者解釋在 活動進行中，非參與研究之病患常於一旁走動，故造成個案無法專心參 與活動為主因。Ashida(2000)針對機構中 20 名失智老人，入住機構時間 為三個月到33 個月，平均 23.29 個月，進行懷舊音樂療法，活動中以直 接觀察及CSDD 評估，結果發現失智老人之憂鬱症狀有顯著降低(F = 3.77，p < .05)。 宋(2003)針對機構中失智老人進行每週兩次，每次至少 30 分鐘之主 動音樂療法活動，經過三個月的評值發現，失智老人在臉部表情、注意 力、參與程度、人際互動、情緒、遵從性均有改善。尤其在臉部表情上， 改變幅度最大，從無表情到開懷大笑。在身體活動部份，Gotell, Brown 與 Ekman(2003)針對九位末期失智老人病患進行音樂療法，採質性研究方
式，將九位個案分為三組，於晨間照護時，分別進行一般照護、照護時 放背景音樂、及由照顧者唱歌。用以觀察失智老人的姿勢、移動及感覺 警覺程度。結果發現，在一般照護組，成垂頭姿勢、反應遲鈍、不對稱 移動、無精打采；而在其他兩組顯示，失智老人姿勢挺直、移動對稱有 力、警覺敏感、日常生活功能增加、且與他人互動增加。Norberg、Melin 及Asplund(2003)以兩位末期失智患者為個案，接受三種不同刺激並比較 其成效：1.以耳機聆聽七首音樂 2.用乳液以小型環狀方式進行全身性觸 摸及3.運用視覺、聽覺、嗅覺、觸覺及味覺刺激，如觸摸毛料、乾草， 聞麵包、木頭、瀝青，用鏡子看著自己梳頭，餵以水梨汁以刺激味覺。 活動進行連續12 天，過程中以攝影機將個案反應予以紀錄並做比較， 結果發現在個案眼部及嘴部活動上，音樂刺激比其他刺激較為頻繁(p < .001)，但在語言反應上，多樣性刺激活動則多於音樂刺激(p = .003)。 由以上研究文獻中發現，失智症老人之應用上，大多著重於改善躁 動行為及情緒表現，且其結果較為顯著；在改善認知狀態之研究則較少 探討，且部分結果也不顯著，探究其原因，認知狀態下降對於照顧者日 常生活影響比問題行為少，多數研究者站在被照顧者一方，鑽研於最易 困擾照顧者之行為問題，亦有研究者對於認知狀態視為腦部進行性之退 化疾病，故於此部份則常見以臨床藥物實驗來提升及改善。就The
與外界訊息接收不良，造成患者本身倍感壓力，變的更為退縮，使得原
先仍具備的能力更快流失(Hall & Buckwalter, 1987)。江(2003)提出音樂
可活化大腦寂靜區域，幫助腦細胞活耀，並防止腦部退化。雖然在部分 文獻中對於認知狀態整體測試中較無顯著差異，但仔細分析其認知狀態 中所包含之功能如注意力、語言功能、記憶力仍有提昇及改善。故於本 研究認知狀態則列為評值項目之ㄧ。 四、音樂療法於失智老人之實務應用 對於實施音樂療法上，許多學者也提供了寶貴之建議。Soltys 及 Coats (1995)建議在活動頻率上，針對輕中度失智老人，建議每週進行 2-3 次，每次應持續 45-60 分鐘。但 Ashida(2000)則認為針對失智老人， 尤其在改善情緒症狀上，應維持每天進行。活動時間安排上，可於早上 或午覺睡醒後進行，避免於黃昏時段，較容易誘發日落症候群，且必須 保持環境安全，在施行過程中，盡可能固定時間且同一地點，以增加熟 悉度。睡眠混亂及夜間遊走問題上，建議使用運動及音樂同時，依照節
拍配合動作的方式進行(Soltys & Coats, 1995)。節拍為整合知覺與感覺的
關鍵（Aldridge, 1995）。因失智症認知逐漸退化，在活動設計上可提供
0-6 歲兒童感興趣之活動內容（Vance & Porter, 2000），並可使用節奏樂
器如手搖鈴(Kramer, 2001)。江(2003)則認為應用音樂療法於失智老人之
蹈，讓感情得以釋放並由同儕間的合作得到依靠，便不會有孤單的感 覺。針對輕、中度失智老人應用上，團體的進行方式較個人進行方式合 適，主要因為可運用團體的力量，將情緒傳達影響他人（Lee, 2005；Soltys & Coats, 1995）。於團體治療的療程中，更能提供較為有利的社交動機及 滿足感與成就感（徐，2004；Aldridge, 1995）。且活動安排時，應將主 動與沉默的失智老人交替而坐，有不安情形者需避免坐在一起相互影 響，若團體中有專注力較差的失智老人，則建議安排在團體的中央(高、 林，2005)。 於評值上，多數研究採觀察法，對於輕度失智病患亦有使用自填問 卷方式評值自我感受。學者建議對於失智病患之評值應包含過程評值及 結果評值兩方面，觀察者於活動過程中進行觀察，而照顧者於活動結束 後進行追蹤(高、林，2005)。多數文獻採用過程中觀察及活動後立即觀 察做為評值結果，即所謂的過程評值。使用之相關研究工具，在認知部 分，多以 MMSE 為測量工具。而情緒及行為部分所使用之工具則較為 多樣化。在測量行為之量表上，較常使用CAMI(Cohen-Mansfield Agitation Inventory)量表，部分則採用列表問題行為項目(Problem Behavior Checklist)之觀察量表。而憂鬱症狀評估上，學者建議，不宜採 用自我報告(self-report rated)方式，易低估其憂鬱症狀，宜採用會談
Scale for Dementia in Depression, CSDD)則為針對失智症之憂鬱症狀較
第三節 加賀谷式音樂療法 加賀谷式音樂療法係由日本加賀谷哲郎先生(1967 年設立日本音樂 療法協會，於1983 年去世) 研發，以活動為主之音樂療法。主要為利用 音樂之特性，讓心與心之間能夠相呼應，此方法可不分對象、地點、時 間之限制，開心的活動。帶動者為非音樂專業人士即可勝任。其主要利 用音樂誘導參與者從事有節律性的肢體動作，進而增進參與者對人的關 係及情緒的安定，並改善運動感覺及智慧(宮，2006)。 加賀谷哲郎先生將音樂療法定義為：利用音樂的特性帶給被實施者 身心上的刺激，進而增強對人的關係及情緒的安定。重要的是能促進運 動的感覺與智能方面的改善，使得被實施者的身心和生活上有更好的改 變 (宮，2006)。音樂療法的音樂活動則根據需要以及物件和人的能力而 提供。所使用的音樂是跨地域性的，自然界的旋律更是音樂治療的好素 材，包括溪流聲、小鳥鳴叫聲、海浪聲，其他像古典音樂、輕音樂等也 大量被使用。以宮本啟子傳授的「加賀谷式」音樂療法來說，大部分使 用的音樂為自行創作，常用的流行曲、童謠、民謠等有六十多首，必要 時搭配使用一些簡單的樂器。其適用對象為：一般嬰幼兒、腦性麻痺者， 智能障礙、自閉傾向之兒童、語言障礙者、身心障礙、行動不便、失明 障礙、失智老人、臥床老人、腦中風後復健者、精神障礙者、 一般老 人及民眾(宮，2006)。
加賀谷式音樂療法有十大特色：1.即興帶動：運用同質原理、動與 靜的均衡、解放與自我管理的均衡及交感神經與副交感神經的均衡。2. 獨特的內容：運用簡單清晰的音符及節拍，發展其獨創之曲目，並配合 自行研發簡單易學的動作，加上精心挑選之古典樂曲及流行音樂混合， 形成一連串的組合音樂。3.音樂傳達：利用姿勢、動作來傳達意思達到 身心一體的狀態。4.團體效益：利用團體的力量，相互影響，相互感染， 利用音樂來傳達情感並使團體有同心協力一起完成活動之感受。5.時間 及空間的共有：使音樂做為溝通的媒介，重視音樂的開始及結束、自然 反應、間奏及停止的瞬間。6.培養人際間的信賴關係。7.自我決定：帶 動過程中可依照本人的意願為原則，不予強迫，尊重被帶動者想活動或 不活動之意願。8.藉由活動增進與他人之互動，增進人際關係。9.樂曲 採用1/f 的頻率，使帶動者腦波可呈現 α 波，情緒得以放鬆。10.動作安 排：配合音樂平靜及動態作呈現，乃為一種情感的表現。動作可訓練自 我力量的調控(在拍打身體不同處，如臀部、臉部，會用不同的力量)、 第三次元的認知(拍打身體時感覺到的身體為立體的感受，而非平面)、 加強配合節拍使音樂融入、同時進行一件事的能力，亦為聽音樂配合動 作(宮，2006)。 相關研究，學者下村泰斗(2004)針對精神分裂患者共 7 名，應用加 賀谷式音樂療法進行每週一次活動，共進行六個月，以HAM-D(Hamilton
Psychiatric Rating Scale for Depression)、BDI(Beck Depression Inventory)
及VAS(Visual Analogue Scale)為測量工具，HAM-D 及 BDI 每月測一次，
VAS 則於每次活動前後測量比較，結果顯示，在憂鬱狀態上有顯著差異 (F = 3.62，p = .007)，並觀察到個案躁動不安情形亦獲得改善。另外， 坪內勝俊(2004)以 10 名重度失智患者為研究對象，進行加賀谷式音樂療 法每週一次，每次一小時，以觀察方式紀錄個案情緒及身體功能之變 化。有位個案從一開始躁動不安，情緒激動，面部表情淡漠，經參與活 動後，面露微笑，並可模仿帶動者之動作。另有個案參與活動前雙手僵 硬攣縮，活動最後應用優美之樂曲並配合吹泡泡，竟引動了此個案提起 手觸碰泡泡。照顧者也表示參與之個案夜眠情況非常良好。東田和子 (2004)針對一位 93 歲中風而導致失智症之患者為對象，進行為期一年， 每個月兩次，一次一小時之加賀谷式音樂療法，活動進行前，個案呈現 暴力行為，常四處遊走，記憶障礙等狀況，一年後評值，發現其動作協 調性、粗動作、手部功能操作均獲得改善，暴力行為減少，憂鬱情況改 善，對於參與活動積極度增加。另有多位學者則針對多重障礙、自閉症 兒童等進行改善身體功能及與他人間之互動測試，雖然多以觀察方式進 行，但均證實加賀谷音樂療法具安定情緒、建立溝通、關係增進、注意 力集中、身體機能促進及紓解放鬆的效果(日本音樂療法協會，2004)。 加賀谷式音樂療法與其他音樂療法不同之處，可就其音樂選取及帶
動模式來說明。在選取音樂上，包含有原始音樂及通俗歌曲，其中原始 音樂包含有獨創曲目及古典樂曲，獨創曲目中主要以樂曲簡單、節拍鮮 明為主體，另包含有耳熟能詳之古典樂曲將其重新編曲組合，而通俗歌 曲可包含懷舊歌曲、民謠及卡通歌曲等應用。在帶動模式上，帶動者須 先選取樂曲將其組合，配合樂曲設計基本動作與基本姿勢，以動作引導 聆聽音樂的方式進行，針對不同對象可設計不同內容，活動中穿插歌 唱，可運用懷舊歌曲、民謠，誘發回憶、誘導語言與調整呼吸。另外， 選擇難度較低的樂器來配合進行，大多以打擊樂器為主。其他道具使 用，可使被帶動者不僅聽覺而已，也刺激視覺、觸覺、嗅覺並且享受音 樂。活動採即興帶動，觀察被帶動者當下之氣氛，選擇適合之旋律，立 即編制即興節目。最後在心情平靜、安穩、有滿足感時結束，留下愉快 的回憶 (宮，2006)。其主要為協助身心發展與促進身體機能。在活動 進行時運用身體表現及表情，連結心和身體，不用語言而用身體語言來 傳達情緒給對方 (宮，2006)。
第四節 研究架構
綜合以上文獻，本研究以 Progressively Lowered Stress
Threshold(PLST) model 為概念架構，PLST model 是由 Hall 及
Buckwalter(1987)提出，描述失智患者與外界環境刺激在接收、過程及反 應的困難，使得認知、情緒及行為逐漸衰退。非認知性問題如焦慮或問 題行為之產生是由內外在壓力源所激發，若修正環境不良的刺激，控制 造成壓力的因素，而維持一個愉悅、平靜具有支持性及關懷的環境，則 可使壓力源降至最低，而音樂則是能創造如此放鬆及舒適的環境 （McCloskey, 2004）。音樂的本質是一種聲音與組織，其機轉可從 1965 年由Melzack 及 Wall 所提出的門戶控制理論解釋，門戶是指脊髓背角 的膠狀質，當音樂的訊息傳入，經由脊髓網狀路徑後傳至網狀致活系統 (RAS)、邊緣系統，引發情緒反應、對周圍環境的感受及認知感受，使 個體的情緒受到安撫，進而降低不安及焦慮。音樂的刺激經由主導情緒 與情緒反應的視丘傳遞到大腦半球後，讓個體肌肉放鬆，降低促腎上激 素皮質激素等化學物質的釋出，減少交感神經的活動(Beck, 1991; Cook, 1986)。音樂的旋律刺激亦可使個體產生規則協調的 α 波，使個體呈現放 鬆狀態，減少腦部放出一些混亂的波形，進而使人感到愉悅(Levin, 1998)。Hall(1994)提出可使用音樂來降低負向環境的刺激。Smith 和
Buckwalter(2005)亦建議運用音樂治療作為知覺刺激及緩和情緒及放鬆 的措施。（圖一） 音樂療法 問題行為減少 情緒改善 認知改善 圖一 研究概念架構 良性環境刺激
第三章 研究方法
本研究採類實驗性研究、重複測量方式進行。類實驗研究之目的在
檢視自變項與依變項之間的因果關係，主要用來了解介入措施(自變項)
對個案所產生之影響(依變項) （Burns & Grove, 2001）。本研究於高雄
縣及屏東市共13 間老人養護中心以方便取樣(Convenience sampling)方 式，選擇符合收案條件之研究對象後，並依照機構篩選人數不同，將篩 選人數超過10 人之機構，設定為介入組，其餘機構則訂為比較組。介 入組接受為期12 週之音樂療法活動，比較組則維持原有照護模式。所 有參與個案於活動介入前，進行前測，並於介入活動進行至第四週、第 八週及第12 週進行後測。以比較介入組與比較組在認知、行為及情緒 之差異。本研究之研究設計如圖二。 組別 收案 第四週 第八週 第 12 週 介入組 O1 X O2 X O3 X O4 比較組 O1 O2 O3 O4 圖二、研究設計圖
O1：前測
O2：研究進行至第四週之後測。
O3：研究進行至第八週之後測。
O4：研究進行滿 12 週之後測。
第一節 地點、樣本與選樣
本研究於高雄縣市及屏東市共 13 所老人養護機構進行。以立意取
樣方式，選取符合以下條件者為研究對象：
一、65 歲以上。
二、經精神疾病診斷及統計手冊第四版（Diagnostic and statistical
manual of mental disorders, 4th edition; DSM-IV）判定為失智症，且經簡
易心智評估(MMSE)測定 10 - 23 分者。 三、能以國語或台語溝通者。 四、聽力無障礙者。 五、居住機構超過半年者。 六、排除完全臥床及曾經參與過音樂療法之失智老人。 首先，透過電腦網路搜尋所有高雄縣市及屏東市之長期照護機構， 再依其服務對象中包含收容失智老人之機構進一步電訪，經電訪得知該 機構有失智症之住民後，得機構同意，再依本研究之收案條件加以篩 選，經篩選後共選取 13 間老人養護機構為收案場所。研究者運用簡易 智能狀態測量表（MMSE）進行進一步篩選，篩選方式採一對一對答方 式進行，為避免干擾，測量地點選定於個案房間內進行。篩選過程中， 需依照量表準備相關工具，並將量表中需個案讀出之文字及畫出之圖形 製作成大字報，以避免測量時個案因視力不佳所造成之測量誤差。篩選
前研究者先與其監護人解釋研究內容、目的及活動進行方式，在取得監 護人的認同及信賴，並獲得其同意書後，始參與研究。在對答過程中若 有病情變化無法完成者，則不予勉強。經篩選後，排除不合適及未完成 之個案，依機構之不同，將個案分配至介入組或比較組。因缺乏相同介 入措施之相關文獻參考，故進行前驅研究以計算其樣本數。 本前驅研究於 95 年 2 月至 3 月期間進行，首先，依照收案標準選 擇40 名個案，平均分配至介入組及比較組各 20 名，介入組進行一個月， 每週兩次、每次約一小時之音樂療法介入措施，於介入活動前，進行認 知、行為及情緒之測量，比較組於篩檢後進行前測，一個月後兩組均進 行後測，將介入組測量所得之前測變異量(σ21)及後測變異量(σ22)，介入 組平均數前後差異減去比較組平均數前後差異(δ2)，及介入組前後測間 之相關係數(ρ)代入以下公式(Rosner, 2005)以計算出正式研究進行時所 需之樣本數： n= 2σ2d(Z1-α/2+Z1-β) δ2 σ2d=σ21+σ22-2ρσ1σ2 依其計算出之樣本數(n)，代入以下公式以計算出檢力： Power = Φ〔- Z1-α/2+ √nδ 〕 σd √2
由前驅試驗介入組之 CSDD 中得知，其前測之平均數為 6.2，標準 差為5.473，後測之平均數為 2.3，標準差為 2.111，其前後測間之相關 係數(ρ)為 0.428，帶入公式後，求得其樣本數為每組約 25 人，以 Power 為0.8 計算其樣本數每組需 24 人。以 CAPE-BRS 其前測之平均數為 13.2，標準差為 5.554，後測之平均數為 10.6，標準差為 5.641，其前後 測間之相關係數(ρ)為 0.482，帶入公式後，求得其樣本數為每組約 75 人， 以Power 為 0.8 計算其樣本數每組需 72 人。以 MMSE 其前測之平均數 為14.1，標準差為 3.348，後測之平均數為 14.9，標準差為 4.228，其前 後測間之相關係數(ρ)為 0.895，帶入公式後，求得其樣本數為每組約 163 人，以Power 為 0.8 計算其樣本數每組需 157 人。但機構中失智患者住 民大多為重度失智，故經篩選後收案人數仍不足，最後共收案90 人， 介入組45 人，比較組 45 人。 前驅研究進行期間，除第一次音樂選取原設定15 首曲目，因活動 時間較長，個案疲乏坐不住，故刪去一首，最後共14 首外，其餘並無 更動。
第二節 倫理考量 為顧及研究個案之基本權益，本研究之倫理考量為： 一、取得機構單位主管之同意。 二、與失智老人之監護人或家屬解釋研究過程及目的後，取得其同意 書。（附錄一、二） 三、本研究資料收集採觀察方式，內容及結果僅供本研究使用，資料 保密。 四、研究過程中若家屬不願個案繼續參與研究，可立即退出，不予強 迫。 五、活動進行中，若個案有任何身體不適，或不願繼續參與，可立即退 出。
第三節 介入措施 本研究運用日本加賀谷式音樂療法，以「主動性音樂療法」活動為 介入措施。於每次進行音樂療法時，將介入組帶至獨立場所，與其他住 民隔開，使所有個案圍成一個半圓，個案可站或坐，帶動者面向所有個 案。音樂療法共安排14 首曲目，其中包含依照加賀谷式音樂療法制定 之音樂及動作，其內容先與加賀谷式音樂療法日籍講師野中千枝討論後 決定。曲目選擇為針對失智患者設計安排，為結構簡單、節拍強弱快慢 分明，實務帶動時，依其節拍配合指定之簡單且重複的動作。將曲目中 的節拍快慢及音調的強弱，藉由動作快慢及大小來配合進行，其目的為 藉由節拍使個案真正能融入音樂中。 曲目安排上，因失智老人對陌生環境較為恐懼不安，一開始若立即 使用活潑快板的音樂，容易使失智老人產生被強迫感，較不易介入，甚 至因而產生躁動行為或反抗的情緒。依照加賀谷式音樂療法，針對失智 症老人之選曲建議，一開始先使用不具威脅性的柔和緩慢曲目，因柔和 的樂曲，可使參與者在活動初期的情緒得以安定，在此時，參與者只需 坐下來靜靜的聆聽音樂，使其漸漸的進入音樂的領域，而非強迫式的要 求參與者聽音樂及參與活動。接著，再配合緩慢的肢體動作，待個案漸 漸放鬆情緒接納音樂後，逐步進入快板活潑的樂曲，明快的肢體動作再
配合上樂器的使用，藉由帶動者與個案間互動過程，製造愉快的氣氛， 如玩樂一般，使個案能由遊戲中接收到音樂，並感到愉悅及興奮，最後 避免過度高昂的情緒引發躁動行為，再以漸進式安排，於活動後期，回 覆到緩慢的音樂，使其在高昂的情緒及愉快的氣氛下，漸漸的回到平靜 緩和，如此，更可使參與者在最後的階段，融入在音樂的世界中，沉澱 及整理情緒（見附錄三）。 每首曲目一開始，必定有準備動作，樂曲開始後，每一次動作變換 時，均先有「提示語」做提示，使個案不至於無所適從，每一首曲目均 須等到音樂完全消失後做結束，且結束時必須鼓掌，以表示曲目完成， 使被帶動者有「和大家一起開始、一起完成及我做到了」的成就感。於 曲目第十首加入耳熟能詳之懷舊歌曲穿插其中，採團體吟唱方式進行。 由先前樂曲安排的引導下，引領個案能真正的參與此活動，使個案能更 加放開心胸，藉此喚起個案深層的記憶，回憶往日深刻的生活歷程。在 活動進行前，先了解機構中失智老人熟悉之懷舊歌曲，再將曲目安排於 活動中。 此活動利用簡單的樂器如鈴鐺、木棍、大鼓、雨聲器等，或隨手可 得的物品如報紙、塑膠袋、毛巾、吹泡泡等器材，甚至徒手，只要配合 著節奏分明的音樂，使大家能盡情的舞動四肢，宣洩情緒，也能放鬆心
情，感受音樂帶給人心的震撼與感動。利用音樂的特性來帶給被實施者 身心上的刺激，進而增強對人的關係及情緒的安定。活動進行前不做動 作指導，採即興帶動方式。在活動進行中，個案依照帶動者帶領所有動 作，但過程中並不強迫個案執行所有動作，亦不強調動作之正確性，僅 以動作引導聆聽音樂，使其分辨節奏之快慢、強弱以及開始與結束等。 活動進行每週二次，每次活動約一小時，進行三個月，共計24 次。 研究者於 93 年 11 月 11 日至 93 年 11 月 14 日參與「日本加賀谷式 音樂療法」初級帶動員研習課程（附錄四），經認證後擔任本研究中之 帶動人員。進行時，由帶動者主導所有活動進行。活動場地依機構所提 供之單獨空間，一次約15-20 人參與，過程中需機構人員協助個案完成 整個活動，若活動進行中，無法控制個案情緒或不配合之行為，可讓其 先退出活動，待下次再行參與。
第四節 研究工具及信、效度
本研究以結構式問卷進行人口學資料收集，並運用評估認知、行為
及情緒三個不同量表，進行觀察。研究工具包括：一、研究對象基本資
料：含人口學變項及疾病相關資料變項；二、認知評估：採簡易智能狀
態測驗Mini-Mental Status Examination (MMSE)量表；三、情緒評估：採
失智憂鬱量表（Cornell Scale for Depression in Dementia；CSDD）；四、
行為評估：Clifton Assessment Procedures for the Elderly（CAPE）中之次
量表，行為量表(Behavior Rating Scale, BRS）。
(一) 研究對象基本資料 基本資料包括人口學變項及疾病相關資料變項。人口學變項資 料包含性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、慣用語言、子女數及宗 教信仰；疾病相關資料變項包含入住機構時間、疾病嚴重度(以 MMSE 做篩檢工具)及慢性病史(見附錄五)。 (二) 簡易智能評估(MMSE)
由 Folstein, Folstein 及 McHugh 在 1975 年提出，其涵蓋項目包含，
定向感(orientation)、訊息登錄(registration)、注意力及計算(attention &
calculation)、短期記憶(recall)及語言能力(language)。共計 11 項題目，滿
分30 分。以 23 分為界斷分數，0 - 23 分不正常，24 分以上正常。19 - 23
一般施測約5-10 分鐘可完成。中文版信、效度方面，與魏式智力測驗的 語文智商相關性為.78；而與操作智商相關性為.66。在信度方面，再測 信度為.89 到.98；而評量者間的信度則為.83（郭、劉、王，1988）。戴、 葉、黃及羅(1999)針對 801 位 65 歲以上老人進行測試，其內在一致性達 0.86。本研究以郭(1988)提出之「簡短式智能評估」中文標準常模為依 據。國小三年級肄業以上者，教育程度之評估以常模 24/23 分為界限， 23 分以下為有認知功能受損；而教育程度在國小二年級(含)肄業以下 者，則以16/15 為分割線，15 分以下者表示認知功能有障礙。以本研究 之90 位居住於機構中失智老人所測得之 Cronbach α 為.76(見附錄六)。 (三) Cornell 失智憂鬱量表
此量為 Alexopoulos, Abrams, Young 及 Shamoian 於 1988 年針對失
智症患者所發展之憂鬱量表，共19 題。其內容包含五部份，與情緒相
關徵兆(Mood-related signs)、行為障礙(behavioral disturbances)、生理徵
兆(Physical signs)、週期性功能(cyclic functioning)及觀念障礙(ideational
disturbances)。以 0 - 2 分計分，0 分表示未出現，1 分表示輕度或間歇出
現，2 分表示嚴重，總分 0 - 38 分，6 分以下正常，7-9 分顯示有輕度憂
鬱，10 分以上表示可能有重度憂鬱，18 分以上顯示確定有重度憂鬱，
分數越高表示憂鬱情況越嚴重 (Alexopoulos, n.d.)。Lam 等人(2004)針對
點6/7 分，顯示有憂鬱情形(敏感性為 91.7%，特異性為 80.0%)，而重度 失智患者得分大於12/13，表示有憂鬱狀況(敏感性為 70%，特異性為 87.0%)。由照顧者觀察紀錄一周內的情況，此量表分兩步驟，先與照顧 者會談，此過程花費時間約20 分鐘，之後再與病患會談並觀察紀錄， 花費時間約10 分鐘，共 30 分鐘，前後均由同一人執行。Harwood, Ownby, Barker, Duara(1998)針對 137 位阿茲海默病患檢定量表，其再測信度 為.93，Cronbach’s alpha 為.86。具有良好的評分者信度及同時效度。以 因素分析檢定建構效度，結果呈現共四個因素可解釋本量表43.1%之變 異量，此四個因素分別為總體憂鬱(general depression)、節律紊亂(rhythm disturbances)、躁動/精神症狀(agitation/psychosis)、負向症狀(negative
symptoms)。本研究應用 Wang (unpublished)運用反翻譯(back translation)
法發展之中文版本，經由五位專家進行專家效度測試，內容效度指標
(Content Validity Index, CVI)為.89，針對 48 位機構中失智老人檢定量表
信度，Cronbach’s alpha 為.74。本研究針對 90 位居住於機構中失智老人
測得其Cronbach α 為.87(見附錄七)。
(四) 失智行為量表
此量表為 Pattie 及 Gilleard 於 1979 年所發展之 Clifton Assessment
Procedures for the Elderly（CAPE）量表中之行為次量表，CAPE 可分為
BRS)兩個部份，是廣泛應用於評估不同健康的型態及不同的機構之老年 人。在行為次量表(BRS)上，題數共有 18 題，每題由 0 - 2 分，0 分表示 良好，1 分表示普通，2 分表示不佳，量表完成時間約 5 分鐘。其包含 生理障礙、冷漠、溝通障礙、及社會障礙。得分由0 到 36，得分越高表 示失能越嚴重。Pattie(1981)針對 400 位來自四種不同背景，包括社區、 社會福利單位、老人及精神科醫院之老年人，每年進行一次的調查，共 三次，其再測信度為.72 到.84，評分者間信度為.70 到.91，Cronbach’s alpha 為.77。因素分析分為主要三個因素，第一個因素包含生理障礙及溝通障 礙，第二因素包含冷漠，第三包含社交障礙。本研究應用Wang (unpublished)運用反翻譯(back translation)法發展之中文版本，經由五位
專家進行專家效度測試，內容效度指標(Content Validity Index, CVI)
為.83，針對 48 位機構中失智老人檢定量表信度，Cronbach’s alpha 為.84。
本研究針對90 位居住於機構中失智老人測得其 Cronbach α 為.86(見附錄
第五節 資料收集 在選定機構後，先以電訪方式與機構負責照護之相關人員取得聯 繫，並表明欲前往機構進行加賀谷式音樂療法應用於失智症病患之相關 研究構想。經協調後，親自至各機構參訪，初步了解失智老人之現況及 評估適合進行研究之環境後，將研究計畫書請本校函至各機構，獲得同 意後方依計畫進行研究。 首先，由機構相關照護人員提供失智老人名單並進行篩選，篩選出 合適個案後，首先進行介入組及比較組之前測部分。除人口調查表外， 兩組皆需測量認知、行為及情緒三份量表。在人口調查表部分，則由機 構中負責相關業務人員提供。認知部分，則以篩檢時 MMSE 所測得之 分數登錄。行為測量部分，則由研究者與機構中主要照顧者進行訪談， 以了解近一週病患之狀況，並加以記錄。情緒部分，則依照失智症憂鬱 量表所設定之兩步驟進行，首先與主要照顧者討論，之後再與病患會 談，最後由研究者決定測量得分。前測完成後，介入組於隔週進行音樂 療法活動。於音樂療法進行前，研究者先將活動時間表給機構工作同 仁，以方便機構人員了解活動進度。音樂療法進行每週兩次、每次約一 小時，活動進行三個月，共計24 次。於活動進行滿四週、八週及 12 週 時，分別進行測量，共計三次後測。後測進行方式，認知部分之測量與 前測設定相同場所及同樣方式進行；行為測量，則分由兩部份觀察作紀
錄，一為由研究者觀察活動期間病患之行為變化；另一為由主要照顧者 觀察個案日常生活行為表現並做紀錄，研究者再與照顧者討論後決定。 情緒部分則與前測相同，先與主要照顧者討論，之後再與病患會談，最 後由研究者決定測量得分。加上前測共四次測量。 其間，比較組則依照原本常規照護活動，僅參與研究測量部份。與 實驗組相同於前測進行後，每個月進行一次測量，共四次，測量方式與 實驗組相同。為維持一致性，兩組均由同一研究者進行評估測量(見圖 三)。
選取個案(N = 180) 篩選個案： 依收案標準並填寫同意書 (N = 90) 介入組(前測) (n= 45) 基本資料 MMSE CAPE-BRS CSDD 比較組(前測) (n=45) 基本資料 MMSE CAPE-BRS CSDD 第一次後測(n=43) MMSE CAPE-BRS CSDD 第一次後測(n=41) MMSE CAPE-BRS CSDD 第二次後測(n=38) MMSE CAPE-BRS CSDD 第三次後測(n=33) MMSE CAPE-BRS CSDD 第二次後測(n=37) MMSE CAPE-BRS CSDD 第三次後測(n=35) MMSE CAPE-BRS CSDD 四週音樂療法後 八週音樂療法後 12 週音樂療法後 四週後 八週後 12 週後
第六節 資料分析
本研究採 SPSS for Window 10 進行統計分析，將收集之資料編碼
後，以描述性統計方式分析介入組及比較組之基本資料，並以
independent t-test 檢定兩組基本資料中之連續變項有無顯著差異，以卡
方檢定兩組基本資料中類別變項有無顯著的差異，以一般線性模式下重
複測量雙因子變異數分析(General Linear Model repeated measures
two-way ANOVA)檢定介入組前後差異有無顯著大於比較組前後的差 異，介入組與比較組前測間差異則運用independent t-test 做分析，分析 顯著水準訂於α= .05。 一、描述性統計 基本資料中，類別變項如性別、教育程度、宗教信仰、婚姻狀況、 慣用語言、慢性病史等以人數及百分比呈現；連續變項疾病資料如年 齡、子女數、入住機構時間疾病嚴重度(MMSE)則以平均值、標準差進 行分析說明。 二、推論性統計 (一)卡方檢定 將基本資料中類別變項以卡方檢定進行分析，比較介入組及比較組 於性別、教育程度是否有顯著差異。 (二)獨立 t 檢定(independent t test)
將基本資料中連續變項以 t 檢定進行分析，比較介入組及比較組其 年齡、入住機構時間、患病時間、疾病嚴重度(MMSE) 是否有顯著差異。 並比較介入組及比較組於介入措施前其認知、行為及情緒是否有差異。 (三)重複測量雙因子變異數分析 依照重複測量雙因子變異數分析步驟進行統計分析(吳、涂，2006) (如圖四)。首先，檢定自變項間是否具交互作用，若交互作用顯著，則 針對其單純主要效果作比較，最後產生一個顯著值，再以 LSD 進行事 後比較。若其交互作用不顯著，則針對其主要效果作比較，最後產生一 個顯著值，再以LSD 進行事後比較。 雙因子變異數分析 交互作用是否顯著 是 否 單純主要效果比較 顯著 單純主要效果 的事後比較 主要效果比較 不顯著 完成 不顯著 事後比較 圖四 雙因子變異數分析步驟圖 顯著
第四章 研究結果 本章節將探討個案參與三個月共 24 次之音樂療法介入措施後之成 效。彙集所有資料後，依據本研究之目的「1.測試音樂療法對機構失智 老人認知、行為及情緒狀態改變之成效；2.比較未接受音樂療法之失智 老人與接受音樂療法之失智老人認知、行為及情緒狀態之差異性。」首 先，於第一節中將針對所有研究個案之人口學資料，做描述性統計分析 說明，並比較介入組及比較組其人口學資料之差異性。第二節將比較介 入組與比較組於音樂療法介入前其認知、情緒及行為狀態之差異。第三 節將探討音樂療法對機構中失智老人之認知狀態之影響，及比較接受音 樂療法與未接受音樂療法之失智老人其認知狀態之差異性。第四節將探 討音樂療法對機構中失智老人之行為狀態之影響，及比較接受音樂療法 與未接受音樂療法之失智老人其行為狀態之差異性。第五節將探討音樂 療法對機構中失智老人之情緒狀態之影響，及比較接受音樂療法與未接 受音樂療法之失智老人其情緒狀態之差異性。
第一節 研究對象人口學資料 經篩選後，本研究共收案90 人，介入組及比較組各 45 人，過程中 共退出22 人，個案流失率為 24.44%。在介入組部份，共退出 12 人。第 一個月有兩位個案因參與意願不高，在參加一次後，便拒絕參加，雖偶 爾自行在一旁觀看，但並未實際進入團體，故予排除。第二個月時，一 位個案因疾病因素轉至其他單位，進行保護隔離，未能繼續參加；另四 位個案轉入住其他機構，此階段共流失五位。最後三個月結束時，統計 個案總參與次數，共有五人未達70%，學者表示，若出席率未達 70%者， 為避免影響結果，將該研究對象予剔除( Hopkins, 2000)。進一步了解個 案流失原因包括：與復健時間相衝突、生病不適及家屬訪視等，出席率 超過70%者，共 33 人，平均出席次數為 21.2 次，出席率為 88.33%。 比較組共退出 10 人，其中七人返家結案，兩名住院，一名死亡。 流失率為22.22%。第一個月有一人住院及三人結案返家；第二個月同樣 有一人住院，三人結案返家；第三個月有一位個案因疾病往生，一位則 為結案返家。故完成12 週之後測者，介入組共 33 人，比較組共 35 人。 22 位退出本研究之個案中，與參與本研究之個案相較，除平均年齡 較高及子女數較多外，其餘之人口學特性，並無顯著差異(見表一)。
表一 研究個案與退出個案之人口學特性比較（N = 90） 變項名稱 研究個案（n = 68） N（％） M ±SD 退出個案（n = 22） N （％） M ±SD 統計值 p 年齡 78.09 ±6.15 81.95±4.8 t = -2.69 .009** 性別 男 女 35（51.5） 33（48.5） 13（59.1） 9 （40.9） χ2 = 0.39 .533 教育程度 不識字 識字 國小 初中以上 29（42.6） 10（14.7） 16（23.5） 13（19.1） 10（45.5） 4 （18.2） 3 （13.6） 5 （12.4） χ2 = 1.04 .792 宗教信仰 佛道教 其他宗教 無 49 (72.1) 12 (17.6) 7 (7.8) 16(72.7) 3 (13.6) 3 (13.6) χ2 = 0.33 .849 婚姻狀況 己緍 未婚 喪偶 離婚 27 (39.7) 12 (17.6) 26 (38.2) 3 (4.4) 9 (40.9) 2 (9.1) 11 (50) 0 (0) χ2 = 2.32 .509 慣用語言 國語 台語 國台語均可 16 (23.5) 43 (63.2) 9 (13.2) 10 (45.5) 9 (40.9) 3 (13.6) χ2 = 4.20 .122 子女數 2.51 ± 2.27 3.73 ± 2.43 U = 520.00 .003** MMSE 13.49 ± 3.52 13.91 ± 3.77 t = -0.48 .630 入住機構時間 (月) 34.78 ± 35.35 27.32 ± 37.12 U = 590.50 .139 罹患慢性病個數 慢性病 有 無 1.12 ± 0.84 53 (77.9) 15 (22.1) 1.09 ± 0.75 18 (81.8) 4 (18.2) U = 740.00 χ2= 0.15 .935 .699 註:**p < .01
