身心障礙者輔助器具申請應備文件

全文

(1)

◎ 身心障礙者輔助器具申請應備文件

1、身心障礙手冊正反面影本一份 2、戶口名簿影本一份

3、身心障礙者郵政存簿儲金簿封面影本一份(若無可開支票,需填申請書及領據)

4、低收入戶證明書正本乙份(非低收入戶者免附) 5、申請年度廠商發票正本一份。

7、開戶人及申請人私章

8、最近 3 個月內診斷書、輔具評估表正本各乙份,應詳述症狀確實有該項輔具之需:

(1)需附醫生診斷證明書者:

電動床、氣墊床、流體壓力床墊、流體壓力輪椅座墊、氣墊座、義肢、支架、人工講話器(電子型)。 以上各項均需不同科別醫師開立診斷證明書,務請詳閱身心障礙者輔助器舉具補助標準表。

(2)需附醫生診斷證明書及評估報告表者:

居家無障礙設施設備、移位機、特殊電腦輔助器具(鍵盤保護框、特殊滑鼠或鍵盤介面、吹吸口控 滑鼠、溝通板)飲食類輔具、衣著纇輔具、居家類輔具、電動輪椅、電動代步車、流體壓力輪椅座 墊、氣墊座、助聽器、特製輪椅、站立架、人工電子耳、輪椅特殊背墊、特製推車等。以上各項均 需不同科別醫師、職能、物理或聽力治療師等開立輔具評估表,務必請詳閱身心障礙者輔助器具補 助標準表。

9、其他:

(1) 電動輪椅及電動代步車,兩者間僅能擇一項申請補助。申請電動代步車以四輪為原則,且具視障、

心智障礙、精神障礙之多重障礙者不可申請補助。

(2) 特製三輪機車者改裝或機車倒退輔具者,請加附特製三輪機車駕照(經監理站加註為限騎特製車)、 特製機車行照影本(經監理站加註為特製車)、機車改裝後照片、機車改裝廠證明各乙份。

(3) 傳真機及行動電話(12 歲以上始得申請傳真機),兩項僅能擇一申請補助,傳真機、火警閃光顯示 器這兩者是以『戶』為補助單位;行動電話以『人』為補助單位。

(4) 居家無障礙設施設備者;請加附房屋所有權狀影本乙份(非自有房屋者,則需加附租貸契約書影本、

屋主房屋所有權狀影本及屋主同意改善書正本各乙份)及改善計劃(含圖說與同角度施工前、後對 照相片)估價單、發票。

(5)申請特殊電腦輔助器具者;6 歲以上視障或具視障之多重障礙者,並附上已具備個人電腦基本配備(如 電腦、主機、螢幕、鍵盤)的相片一張,點字觸摸顯示器及擴視機兩者僅能擇一項申請。

(6) 申請流體壓力床墊及氣墊床者;限居家使用。

(7)流體壓力床墊、氣墊床(應說明所需規格)、流體壓力輪椅座墊、輪椅氣墊座(特殊量製坐墊或特殊 材質坐墊)(應說明特殊規格及功能)、特製輪椅(加附圖(照)片及說明三項以上特殊規格和功能)、 輪椅特殊背墊(需含硬式底板)(須說明特殊規格及功能)以上務必請詳閱身心障礙者輔助器具補助 標準表。

(8) 義肢及支架須加註承製部位;矽膠片需加註使用部位、面積及深度;助聽器需加註已無法治療改善、

且聽力損失分貝數介於 55-110db 間者。

(9) 人工電子耳補助費申請,請依社會處每年公佈申請時間辦理。

10、其他相關證明文件ˍˍˍ

11、輔具相片乙份(無需拍攝使用者,拍攝輔具即可)。

備註:本案自同意核准補助日起至補助款撥入帳戶日止所需時間為 2 個月。

市府社會局聯絡電話:(06)2991111 分機 8622 區公所聯絡電話:( ) 轉

→請備妥上述文件後,前往轄區區公所(社政課)申辦

(2)

臺南市身心障礙者申請輔助器具補助委託書

名 身 分 證 字 號 住 所 或 居

委 託 人

(授權人)

受 託 人

(代理人)

聯絡電話(手機)

與委託人 關 係

□夫妻 □父子(婿)□父女(媳)

□母子(婿)□母女(媳)□孫子女

□廠商: (請註明: ) □其他(請註明: )

委託事項

身心障礙者(委託人)因無法親自辦理輔助器具補助,

茲全權委託(受託人) 向「臺南市政府」

辦理輔助器具(請註明: ) 補助等申請手續。

委託時間 中 華 民 國 年 月 日

備 註

委託辦理輔助器具補助之案件,請隨申請案件檢附:

受託人(代理人)之身份證明資料(有照片資料之身分證或駕照或健保卡)影

印本,初審單位檢驗與正本無誤後,加註「與正本相符章」

委託人: 蓋 章

受託人: 蓋 章

(3)

臺南市身心障礙者輔助器具補助申請表

申請日期: 年 月 日

身 障 者

身 分 證

年 月 日 年 月 日

□□□-□□

區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之

□低收入戶( 第 款)

□中低收入戶

□一般戶

局號:□□□□□□-□

帳號:□□□□□□-□

身障別 與等級

□極重度□重度

□中度□輕度 代 理 人

與身障 者關係

聯 絡 電 話 與 地 址

□電話同上 □地址同上

輔具名稱:

數量:

使用年限:

擬請核准補助金額:

備註:

1.補助標準參照身心障礙者輔具器具補助標準表辦 理,每人每年依實際需要最多以二項補助為原 則。

2.本局得視實際需要,輔具得採現金給付或實物方 式辦理,並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情 形。

符合下列三要件者:

1.設籍本市且持有身心障礙手冊者。

2.符合身心障礙者輔具器具補助標準表補助對象者。

3.身心障礙者申請補助項目未獲政府其他醫療補助 或社會保險給付。

1.身心障礙手冊正反面影本各一份

2.身心障礙者本人之郵政存簿儲金封面影本及印章 3.申請年度統一發票或收據正本一份(需註明廠牌型號)

4.申請年度廠商切結書(需註明廠牌型號)

5.領款收據 6.輔具照片

7.申請年度診斷書及評估表(依身心障礙者輔具器具補助標表規 定)

8.其他:委託書、行(駕)照影本、建物所有權狀等 (視申請輔具 之規定及審核之需要予以備齊)

區公所

□申請資料經查證(詢),符合「身心障礙者醫療及輔具器具補助辦法」之規定。

□申請資料經查證(詢),因 ,不符補助之規定。

查 證 人 日期/地點

承 辦 人

課 長

區 長

社會局

曾補助項目: 電腦輸入、更正及查詢:

□符合補助之規定,核定補助之輔具類別及金額為:

1. 新臺幣 元,最低使用年限 年。

2. 新臺幣 元,最低使用年限 年。

□不符合補助之規定,因

承 辦 人

科 長

單位主管 附註:請依序裝訂①申請書②輔具申請資料黏貼表○3輔具申請資料黏貼表影印本○4廠商切結書○5領款收據○6照片○7診斷書○8評估表○9其他

(4)

臺南市身心障礙者輔助器具申請資料黏貼表 (表一)

【身心障礙手冊影本正面】

黏 貼 處

【身心障礙手冊影本背面】

黏 貼 處

【郵政存簿儲金封面影本】

黏 貼 處

發 票

* 或 收 據

+ 第 一 張 浮 貼 處

發 票

* 或 收 據

+ 第 二 張 浮 貼 處

附註:完成黏貼後,再行影印一份,併同此表送臺南市政府社會局

(5)

臺南市申請輔助器具費用補助之輔具照片

(6)

領 款 收 據

茲收到身心障礙者 輔助器具補助費計新台幣

萬 千 佰 拾 元整,前款已如數領訖,所送各項憑證若經 查核有不符規定情事,領款人自願退還所領取之補助費,絕無異議。

此 致

臺 南 市 政 府 社 會 局

領 款 人: (簽名+蓋章)

身分證號碼:

住 址:

中 華 民 國 年 月 日

(7)

切 結 書

茲證明 君確實於民國 年 月 日向本公司購買 身心障礙者生活輔助器具。

(器具名稱: 廠牌型號: 數量 ) 計新台幣 萬 千 百 拾 元整,確實無誤,若有虛報不實情事,

本公司願負一切法律責任。

此 致

臺 南 市 政 府 社 會 局

廠商名稱:

負 責 人:

統一編號:

住 址:

中 華 民 國 年 月 日

數據

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參考文獻

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