◎ 身心障礙者輔助器具申請應備文件
1、身心障礙手冊正反面影本一份 2、戶口名簿影本一份
3、身心障礙者郵政存簿儲金簿封面影本一份(若無可開支票,需填申請書及領據)
4、低收入戶證明書正本乙份(非低收入戶者免附) 5、申請年度廠商發票正本一份。
7、開戶人及申請人私章
8、最近 3 個月內診斷書、輔具評估表正本各乙份,應詳述症狀確實有該項輔具之需:
(1)需附醫生診斷證明書者:
電動床、氣墊床、流體壓力床墊、流體壓力輪椅座墊、氣墊座、義肢、支架、人工講話器(電子型)。 以上各項均需不同科別醫師開立診斷證明書,務請詳閱身心障礙者輔助器舉具補助標準表。
(2)需附醫生診斷證明書及評估報告表者:
居家無障礙設施設備、移位機、特殊電腦輔助器具(鍵盤保護框、特殊滑鼠或鍵盤介面、吹吸口控 滑鼠、溝通板)飲食類輔具、衣著纇輔具、居家類輔具、電動輪椅、電動代步車、流體壓力輪椅座 墊、氣墊座、助聽器、特製輪椅、站立架、人工電子耳、輪椅特殊背墊、特製推車等。以上各項均 需不同科別醫師、職能、物理或聽力治療師等開立輔具評估表,務必請詳閱身心障礙者輔助器具補 助標準表。
9、其他:
(1) 電動輪椅及電動代步車,兩者間僅能擇一項申請補助。申請電動代步車以四輪為原則,且具視障、
心智障礙、精神障礙之多重障礙者不可申請補助。
(2) 特製三輪機車者改裝或機車倒退輔具者,請加附特製三輪機車駕照(經監理站加註為限騎特製車)、 特製機車行照影本(經監理站加註為特製車)、機車改裝後照片、機車改裝廠證明各乙份。
(3) 傳真機及行動電話(12 歲以上始得申請傳真機),兩項僅能擇一申請補助,傳真機、火警閃光顯示 器這兩者是以『戶』為補助單位;行動電話以『人』為補助單位。
(4) 居家無障礙設施設備者;請加附房屋所有權狀影本乙份(非自有房屋者,則需加附租貸契約書影本、
屋主房屋所有權狀影本及屋主同意改善書正本各乙份)及改善計劃(含圖說與同角度施工前、後對 照相片)估價單、發票。
(5)申請特殊電腦輔助器具者;6 歲以上視障或具視障之多重障礙者,並附上已具備個人電腦基本配備(如 電腦、主機、螢幕、鍵盤)的相片一張,點字觸摸顯示器及擴視機兩者僅能擇一項申請。
(6) 申請流體壓力床墊及氣墊床者;限居家使用。
(7)流體壓力床墊、氣墊床(應說明所需規格)、流體壓力輪椅座墊、輪椅氣墊座(特殊量製坐墊或特殊 材質坐墊)(應說明特殊規格及功能)、特製輪椅(加附圖(照)片及說明三項以上特殊規格和功能)、 輪椅特殊背墊(需含硬式底板)(須說明特殊規格及功能)以上務必請詳閱身心障礙者輔助器具補助 標準表。
(8) 義肢及支架須加註承製部位;矽膠片需加註使用部位、面積及深度;助聽器需加註已無法治療改善、
且聽力損失分貝數介於 55-110db 間者。
(9) 人工電子耳補助費申請,請依社會處每年公佈申請時間辦理。
10、其他相關證明文件ˍˍˍ
11、輔具相片乙份(無需拍攝使用者,拍攝輔具即可)。
備註:本案自同意核准補助日起至補助款撥入帳戶日止所需時間為 2 個月。
市府社會局聯絡電話:(06)2991111 分機 8622 區公所聯絡電話:( ) 轉
→請備妥上述文件後,前往轄區區公所(社政課)申辦
臺南市身心障礙者申請輔助器具補助委託書
姓 名 身 分 證 字 號 住 所 或 居 所
委 託 人
(授權人)
受 託 人
(代理人)
聯絡電話(手機) :
與委託人 關 係
□夫妻 □父子(婿)□父女(媳)
□母子(婿)□母女(媳)□孫子女
□廠商: (請註明: ) □其他(請註明: )
委託事項
身心障礙者(委託人)因無法親自辦理輔助器具補助,
茲全權委託(受託人) 向「臺南市政府」
辦理輔助器具(請註明: ) 補助等申請手續。
委託時間 中 華 民 國 年 月 日
備 註
委託辦理輔助器具補助之案件,請隨申請案件檢附:
受託人(代理人)之身份證明資料(有照片資料之身分證或駕照或健保卡)影
印本,初審單位檢驗與正本無誤後,加註「與正本相符章」 。
委託人: 蓋 章
受託人: 蓋 章
臺南市身心障礙者輔助器具補助申請表
申請日期: 年 月 日申 請 人 資 料
身 障 者 姓 名
身 分 證 字 號
出 生
年 月 日 年 月 日 聯 絡
電 話
戶 籍 地 址
□□□-□□
區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 經 濟
條 件
□低收入戶( 第 款)
□中低收入戶
□一般戶
郵 政 帳 號
局號:□□□□□□-□
帳號:□□□□□□-□
身障別 與等級
障
□極重度□重度
□中度□輕度 代 理 人
姓 名
與身障 者關係
聯 絡 電 話 與 地 址
□電話同上 □地址同上
□ 申
請 輔 具 項 目
輔具名稱:
數量:
使用年限:
擬請核准補助金額:
備註:
1.補助標準參照身心障礙者輔具器具補助標準表辦 理,每人每年依實際需要最多以二項補助為原 則。
2.本局得視實際需要,輔具得採現金給付或實物方 式辦理,並派員進行後續追蹤與輔導輔具使用情 形。
申 請 資 格
符合下列三要件者:
1.設籍本市且持有身心障礙手冊者。
2.符合身心障礙者輔具器具補助標準表補助對象者。
3.身心障礙者申請補助項目未獲政府其他醫療補助 或社會保險給付。
應 備 文 件
1.身心障礙手冊正反面影本各一份
2.身心障礙者本人之郵政存簿儲金封面影本及印章 3.申請年度統一發票或收據正本一份(需註明廠牌型號)
4.申請年度廠商切結書(需註明廠牌型號)
5.領款收據 6.輔具照片
7.申請年度診斷書及評估表(依身心障礙者輔具器具補助標表規 定)
8.其他:委託書、行(駕)照影本、建物所有權狀等 (視申請輔具 之規定及審核之需要予以備齊)
區公所 初 審 意 見
□申請資料經查證(詢),符合「身心障礙者醫療及輔具器具補助辦法」之規定。
□申請資料經查證(詢),因 ,不符補助之規定。
核
章
查 證 人 日期/地點
承 辦 人
課 長
區 長
社會局 複 審 結 果
曾補助項目: 電腦輸入、更正及查詢:
□符合補助之規定,核定補助之輔具類別及金額為:
1. 新臺幣 元,最低使用年限 年。
2. 新臺幣 元,最低使用年限 年。
□不符合補助之規定,因
。 核
章
承 辦 人
科 長
單位主管 附註:請依序裝訂①申請書②輔具申請資料黏貼表○3輔具申請資料黏貼表影印本○4廠商切結書○5領款收據○6照片○7診斷書○8評估表○9其他
臺南市身心障礙者輔助器具申請資料黏貼表 (表一)
【身心障礙手冊影本正面】
黏 貼 處
【身心障礙手冊影本背面】
黏 貼 處
【郵政存簿儲金封面影本】
黏 貼 處
發 票
* 或 收 據
+ 第 一 張 浮 貼 處
發 票
* 或 收 據
+ 第 二 張 浮 貼 處
附註:完成黏貼後,再行影印一份,併同此表送臺南市政府社會局