財團法人國際單親兒童文教基金會
2019 年度單親獎助學金（許水鏡先生紀念獎學金）申請書
※ 國一新生無國中成績故不具申請資格，高一新生申請組別為國中組，大一新生申請組別為高中組。
※ 同父、母之兄弟姊妹，不論校別、學歷，限一人申請(不論是同戶或個人重複報名者，一律取消資格)。
二、家庭背景
※若持有「重大傷病卡」及「身障手冊」之申請者或扶養者皆可得分。
三、學業成績(若原始成績單未註明分數請務必回學校核章，已註明分數者則不需再至學校核章)
＊智 育 成 績
(請填寫四捨五入至小數點第一位)
＊學校核章 評審審核(勿填)
上學期 下學期 平均成績 智
育 四、檢附文件
(一)必備文件:
□ 1. 2019 年度獎學金申請書
□ 2. 2019/7/1 至 2019/9/30 期間內之申請者本人及監護人戶籍謄本正本，或共同監 護者需附雙方的戶籍謄本(申請需有紀事內容)
□ 3. 2019 年度在學證明
□ 4. 檢附 2018 年學年成績單正本(或於[三、學業成績]欄填寫分數並請學校核章)
＊以上資料不全者恕不受理，資料亦不退還
(二)參考文件:
□ 5. 申請人或扶養人需檢附健保局「全民健康保險重大傷病證明核定通知函」，以做 為重大傷病證明(或第六類可附上重大傷病紙卡影本)
□ 6. 申請人或扶養人身心障礙證明（正反面影本）
※ 請自行以 A4 紙張同一面影印影本(不需裁剪)證明文件，檢查後於□勾選所附文件，並依順序裝訂
一、基本資料
申請組別： □國中組 □高中組 □大專組 ＊為必填
＊申請學生
姓 名 ＊ 就讀學校
(請填學校全名)
□公立 □私立 年級:＿＿年級 校名：
＊身份證字號 科系：
＊聯絡地址 □□□□□
市/縣 區/鎮 街/路 段 巷 弄 號 樓
＊聯絡電話 手機： - - 家裡：( ) - 學校：( ) -
＊姓 名 ＊存、殁 ＊主要扶養人 ＊婚 姻 狀 況 評審審核(勿填)
父 □父 □母 □其他
□離婚 □喪偶 □未婚單親
母
其他證明文件 持卡者姓名 關係 發生日期 評審審核(勿填)
重大傷病卡 申請者 年 月 日 0.5 分
扶養者 年 月 日 1 分 2 分 身障證明 申請者 年 月 日 1 分 2 分
扶養者 年 月 日 3 分 4 分
