教 育 奉 獻 獎 受 推 薦 人 具 體 事 蹟 表
填寫日期： 年 月 日
姓 名 出生
日期 民國 年 月
日 性 別 □男
□女
最近3 年內是否曾 獲本要點或教育部 其他相關獎勵？
□是 □否 身分證 本人簽章
字號 聯絡
電話
(日) (夜) (手機) E-mail：
戶 籍 地 址
(請詳 填里 鄰)
□□□□□
請貼彩色二吋照片2 張
通 訊 地 址(請加 郵遞區 號)
□同上
□□□□□
如獲當選是否願意接受媒體採訪：□是（並同意本部將□日間電話
□夜間電話□手機□E-mail 提供媒體以利聯繫採訪，請複選）□否 最 高
學 歷
經 歷
(最多 5 項，
每項30 字 以內)
1.
2.
3.
4.
5.
原服務
學 校 職稱
退 休 /離 職日 期
民國 年 月 日
退 休 / 離 職 後
從事教育奉獻年資 共計 年 月
(退休 / 離職前年資請勿計入 )
符合「教育奉獻獎選拔及表揚要 點」
第3 點第 款
個 人 簡 介 （限 400 字～ 500 字以內 ，含經歷與現職工作）
退 休 / 離 職 後 從 事 教 育 奉 獻 工 作 具 體 績 優 事 蹟
(實貼) 相片 (浮貼)
相片
※本欄位填寫說明：
1.請分點條列說明。
2.請簡述教育奉獻工作具體內容，勿僅填寫從事教育奉獻工 作單位及職稱。
3.請勿填寫有給職事蹟。
4.本欄位請填寫退休/離職後從事教育奉獻工作具體事蹟，
退休 / 離職前事蹟請勿填入 本欄位 。 5.字數限制：1,000 字以內 。
※佐證資料說明：
1.請掃描成 pdf 檔，可上傳 10 個佐證資料，每個佐證資 料大小不超過20MB，檔名 請簡述佐證資料內容。
2.如僅有紙本檔，為利初審縣 市政府掃描上傳電子檔，請 以A4 大小列印並以燕尾夾 固定，勿膠裝。
一、
二、
三、
1.
2.
3.
組織、
基金會)
絡
人 方式 E-mail：
初審 縣市 政府
初審意見（1,000 字以內 ，必填）：
初審 縣市政府 推薦順序 (必填)
聯 絡 人
聯絡 方式
電話：
傳真：
E-mail：
初審 縣市政府 主管簽章
填表說明
1 、 各 縣 市 政 府 及 直 轄 市 政 府 推 薦 人 數 在 2 名 以 上 者 ， 須 在 「 推 薦 順 序 」 欄 位 內 註 明 排 列 優 先 順 序 ， 以 作 為 複 審 審 議 時 之 參 考 ， 並 請 務 必 填 寫 初 審 意 見 （ 1 頁 以 內 ） 。
2 、 本 表 格 一 律 使 用A4 紙 張 ， 如 不 敷 填 寫 時 ， 請 依 格 式 加 頁 填 寫 ， 不 得 超 過 4 頁 ( 不 含 初 審 意 見 ) ； 內 文 字 體 請 設 定 為 標 楷 體 14 字 型 、 行 距 - 最 小 行 高
0pt ； 姓 名 一 律 以 正 楷 書 寫 。
3 、 本 表 右 上 角 請 黏 貼 當 事 人 最 近 半 年 內 2 吋 半 身 光 面 照 片 2 張 （ 1 張 實 貼 ， 1 張 浮 貼 ） ， 背 面 書 寫 姓 名 及 身 分 證 字 號 ， 併 請 提 供 電 子 檔 （ JPG 格 式 、 800K~4MB 、 直 式 1 張 ） 。
4 、 受 推 薦 人 之 資 料 ， 不 論 入 選 與 否 ， 一 律 不 退 件 ， 請 自 留 底 稿 。
5 、 「 個 人 簡 介 」 與 「 退 休 （ 離 職 ） 後 從 事 教 育 奉 獻 工 作 具 體 事 蹟 」 欄 位 部 分 請 以 第 三 人 稱 撰 寫 （ 請 勿 用 本 人 、 本 縣 、 本 校 等 字 樣 ） ， 並 同 意 授 權 由 初 審 、
料 內 容 。 如 僅 有 紙 本 檔 ， 為 利 初 審 縣 市 政 府 掃 描 上 傳 電 子 檔 案 ， 請 以A4 大 小 列 印 ， 並 以 燕 尾 夾 固 定 ， 勿 膠 裝 。
8 、 推 薦 表 各 欄 位 請 詳 實 填 寫 ， 勿 缺 漏 ； 另 請 注 意 字 數 限 制 （ 含 空 格 、 標 點 符 號 ） ， 避 免 字 數 太 多 ， 無 法
上 傳 檔 案 。
9 、 推 薦 表 、 個 人 照 、 佐 證 與 參 考 資 料 等 電 子 檔 案 ， 請 直 轄 市 、 縣 ( 市 ) 政 府 統 一 上 傳 至 本 部 良 師 興 國 網 站 之 管 理 系 統 （ 網 址 ：
http://www.teach.mcu.edu.tw/ ） 。
10 、 本 表 送 出 前 ， 請 直 轄 市 、 縣 ( 市 ) 政 府 協 助 檢 視 本 表 各 欄 位 是 否 確 實 完 成 填 列 ， 上 傳 良 師 興 國 網 站 內 容 應 與 紙 本 推 薦 表 內 容 一 致 。
