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切 結 書

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Academic year: 2022

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105.06 製表

切 結 書

立切結書人(補助人或申請人) 願意將向高雄市政府

社會局申請的□看護費、□醫療費補助,切結由(領款人) 領取(與補助對象之關係: ),特立此切結書為憑。

此致

高雄市政府社會局

立切結書人: (簽名及蓋章)

身分證字號:

戶 籍 地 址 : 市 區 里 鄰 巷 弄 號 樓之

具 領 人 : (簽名及蓋章)

身分證字號:

戶 籍 地 址 : 區 里 鄰 巷 弄 號 樓之

中 華 民 國 年 月 日 ( 必 填 )

參考文獻

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