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附表二十四之四 附表二十四之四 附表二十四之四
附表二十四之四： ： ： ：全民健康保險乾癬 全民健康保險乾癬 全民健康保險乾癬 全民健康保險乾癬( (( (全身型急性膿疱性乾癬部分 全身型急性膿疱性乾癬部分 全身型急性膿疱性乾癬部分) 全身型急性膿疱性乾癬部分 )) )使用生物 使用生物 使用生物 使用生物 製劑申請表
製劑申請表 製劑申請表 製劑申請表
醫院代號 醫院名稱 申請日期
病人姓名 性別 出生日期
身分證號 病歷號碼
使用期間
自 年 月 日 藥品代碼 用法用量 至 年 月 日
□ 符合確診為全身型急性膿疱性乾癬之初次療程 符合確診為全身型急性膿疱性乾癬之初次療程 符合確診為全身型急性膿疱性乾癬之初次療程： 符合確診為全身型急性膿疱性乾癬之初次療程 ： ： ：
1. □ 孕齡女性(患者年齡 : _____ 歲_____ 月)，且有懷孕可能者 。
2. □ 伴有膿疱之紅腫部位侵犯體表面積 BSA: _____% （需附上治療前照片）。
3. □ 伴有系統性症狀包括發燒及白血球增多症等
□ 符合繼續使用之療效評估 符合繼續使用之療效評估 符合繼續使用之療效評估： 符合繼續使用之療效評估 ： ： ：
□ 於療程之第 4 週評估時，經治療後仍有膿疱持續超過四周。
當次申請之 當次申請之 當次申請之
當次申請之生物製劑 生物製劑 生物製劑 生物製劑使用時間及使用劑量 使用時間及使用劑量 使用時間及使用劑量 使用時間及使用劑量： ： ： ：
使用生物製劑 使用劑量 使用時間 治療前後 BSA 數值 ___mg/___週 __年__月__日至
__年__月__日
□ 符合疾病再復發之重新申請 符合疾病再復發之重新申請 符合疾病再復發之重新申請： 符合疾病再復發之重新申請 ： ： ：
1. □ 孕齡女性(患者年齡: _____ 歲_____ 月)，且有懷孕可能者。
2. □ 伴有膿疱之紅腫部位侵犯體表面積 BSA:_____%（需附上前次治療前後照片）。
3. □ 伴有系統性症狀包括發燒及白血球增多症等 上次申請之
上次申請之 上次申請之
上次申請之生物製劑 生物製劑 生物製劑 生物製劑使用時間及使用劑量 使用時間及使用劑量 使用時間及使用劑量 使用時間及使用劑量： ： ： ：
使用生物製劑 使用劑量 使用時間 治療前後 BSA 數值 ___mg/___週 __年__月__日至
__年__月__日
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