1
A、經營管理效能(15 項)
A1.
工 作 人 員 權 益 相 關 制 度 訂 定 及 執 行 情 形
1. 訂定工作手冊，內容應明列機構 組織架構、各單位及人員業務執 掌、重要工作流程、緊急事件求助 與通報等聯繫窗口、電話等資料，
以及住民及家屬防火衛教、針對 吸菸及情 緒不穩 住民 之防範措 施、危險物品保管安全之定期查 檢。
2. 訂定工作人員權益相關制度，包 括:工作人員差假制度、教育訓 練、薪資給付制度、退休撫恤制 度、申訴制度、考核獎勵制度、勞 健保之辦理及身心健康維護措施 等。
3. 確實依據制度執行，並有佐證資 料。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視工作手冊內容及權益相關 制度內容。
2. 請工作人員說明如何執行各項 工作、本身之職責、機構中現有 之申訴、福利、教育訓練、進用 原則及薪資等規定。
3. 工作人員勞保不得以農保等其 他保險替代。
4. 身心健康維護措施係指如聚餐、
旅遊、紓壓講座、健康操...等。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1,2 項。
B.符合第 1,2,3 項。
A.完全符合。
2
4. 至少每年1次修訂工作手冊及相 關制度。
3
二 級 加 強
A2.
入 出 機 構 之管理
1. 收容個案類型符合主管機關許 可立案時收案類型。
2. 機構收容人數符合主管機關許 可立案床數。
3. 訂有服務對象入出機構辦法，內 容至少包含服務對象、流程與評 估機制、服務計畫及收費標準 等，並有定期修訂。
4. 有專人辦理服務對象入出機構 之業務並確實依據辦法執行。
5. 最近 4 年無違規收容紀錄。
文件檢閱 現場訪談
1. 「入機構」指入住；「出機構」
指退住，退住之情形包含:失能 或 疾病改變、返家、轉介其他 機構、往生…等。
2. 檢閱入住流程。
3. 檢視現場服務對象人數與收容 個案類型是否符合主管機關許 可立案之機構類型及人數。
4. 與服務對象會談了解其執行情 形。
5. 向主管機關查詢機構近 4 年內 是否有無違規收容紀錄。
6. 如有接受委託收容 64 歲以下身 心障礙者，應出示公文。
E.完全不符合。
D.符合第 1,2 項。
C.符合第 1,2,3 項。
B.符合第 1,2,3,4 項。
A.完全符合。
4
A3.
業 務 計 畫 及營運(或 政策)方針 之 擬 訂 與 執行情形
1. 應訂定年度業務計畫。
2. 各項業務依計畫確實執行，並應 有紀錄及具體績效。
3. 應訂定短、中長程(3 年以上)工 作營運發展計畫，並具可行性。
4. 法人機構除上述 3 款外，應有董、
監事會議，並符合下列相關規 定：
(1) 董、監事會議，應依組織章程 規定期間定期召開會議。
(2) 有關會議前及會議後相關資 料之核備依主管機關規定辦 理。
(3) 議題具體表達機構重要經營 方針。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視業務計畫及短、中長程(3 年 以上)工作營運發展計畫內容及 執行情形。
2.現場與主任(院長)會談。
3.年度業務計畫應於前 1 年度訂 定。
4.檢視法人機構董、監事會議相關 資料。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合(法人 機 構 尚 須 符 合 第 4 項)
A.完全符合(法人機構 尚須符合第 4 項)。
公立機構依主管 機關有關規定辦 理。
5
A4.
過去 4 年 接 受 目 的 事 業 主 管 機 關 查 核 缺 失 改 善 情形
過去 4 年接受目的事業主管機關查 核缺失改善情形(包含衛福、消防、
建管、勞工等主管機關)。
1. 與主管機關確認機構過去 4 年 接受查核改善情形。
2. 過去 4 年接受目的事業主管機 關查核無缺失者，本項以 A 計 分。
E.完全未改善。
D.改善情形達 25％，
未達 50％。
C.改善情形達 50％以 上，未達 75％。
B.改善情形達 75％以 上，未達 100％。
A.改善情形達 100％。
A5.
機 構 內 性 侵 害 及 性 騷 擾 事 件 防 治 機 制 建置情形
1. 訂有性騷擾/性侵害事件處理辦 法及流程(含通報流程、轉介)。若 有發生相關事件均有處理過程紀 錄。
2. 訂有性騷擾/性侵害預防措施並 確實執行。若有發生的事件能分 析檢討並 有改善 方案 及執行情 形。
3. 工作人員清楚處理流程。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視機構性騷擾/性侵害事件處 理辦法及流程(含通報流程、轉 介)。
2.檢視機構性騷擾/性侵害預防措 施。
3.現場分別與主任(院長)及工作人 員會談。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項， 且第 2 項部分符合。
C.符合第 1,2 項 B.符合第 1,2 項，且
第 3 項部分符合。
A.完全符合。
6
4.對象包括住民之間、工作人員間、
工作人員與住民間或家屬與工作 人員間等等；另如機構聘有外勞，
也應有適用該國語言之版本。
A6.
危 機 或 緊 急 事 件 風 險 管 理 情 形
1. 訂有機構危機或緊急事件風險管理 計畫，機構可視其機構特性或需求 選擇 3 個(含)以上的風險及危機訂 定計畫，如：(1)策略風險；(2)營 運風險；(3)財務風險；(4)天然災 害；(5)意外事件；(6)環境、設施 設備安全事故；(7)其他。
2. 有明確具體處理程序、措施。
3. 事件發生時依計畫確實執行並有處 理過程之紀錄。
文件檢閱 現場訪談
1.檢閱機構危機或緊急事件風險管 理計畫。
2.機構可視其機構特性或需求選擇 以下3個(含)以上的風險及危機 訂定計畫：
(1)策略風險：如高階主管、經營 者對於機構內外部形式(法人
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項，
且第 4 項部分符合。
A.完全符合。
有關基準說明第 1 項及第 4 項「每半 年定期」部分，以指 標公告日後之資料 為主。
7
4. 每半年定期對發生之事件檢討有分 析報告、檢討改善措施及追蹤紀錄。
機構、小型單位、護理之家)不 清楚，使機構營運策略錯誤。
(2)營運風險：相關法規政策變化 (長期照顧服務法、老人福利 法、護理人員法、勞動法規、
無障礙設施規範等)，使營運 風險增加。
(3)財務風險：因機構內部財務問 題或外部經濟變動影響，如呆 帳、公費延遲撥入、自由資金 (基金)不足。
(4)天然災害：地震、風災、水災、
土石流等。
(5)意外事件：跌倒、噎到、食物 中毒、感染、給錯藥、燒燙傷、
急症死亡等。
(6)環境、設施設備安全事故：溺 斃、電梯故障、走失、跌倒、
瓦斯中毒、火災等。
8
(7)其他：自殺、自殘、財物失竊、
抽菸、打架等。
3.檢閱事件發生之紀錄是否正確完 整。
4.檢閱是否具有明確處理流程及緊 急聯絡管道。
5.與工作人員會談發生事件時之處 理方式。
6.與主任(院長)會談是否針對發生 之事件進行分析及檢討。
9
一 級 必 要
A7.
業 務 負 責 人 實 際 參 與 行 政 作 業 與 照 顧 品 質 管 理 情形
1. 資格符合相關法規規定。
2. 專任且於機構投保勞健保、提撥 勞退金。
3. 實際參與行政與照護品質管理。
文件檢閱
1.業務負責人在老人福利機構係指 主任(院長)。
2.資格符合老人福利服務專業人員 資格及訓練辦法規定。
3.檢視主任(院長)投保勞健保及提 撥勞退金明細資料。機構負責人 (雇主)兼具主任(院長)身分者，
可選擇不在機構提撥勞退金。
4.與主任(院長)現場訪談。
5.受僱之主任(院長)已領取勞保老 年給付，或年逾 60 歲以往無參加 勞工保險紀錄，但已領取其他社 會保險養老給付之退休人員，再 受僱工作，得辦理參加職業災害 保險。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合。
A.完全符合。
一 級 必
A8. 1. 聘任人數及人員資格符合相關 法規標準規定。
2. 兼任人員之資格及服務人 數符
文件檢閱 現場訪談
1.檢核工作人員名冊及其資格。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
1.公立及財團法人
機構配置比例：
長照型 1:100
10
要 社 會 工 作 人 員 設 置 情形
合規定。 2.核對機構社會工作人員服務簽到
紀錄及個案紀錄。
3.機構如無兼任社工人員，則視同 符合基準說明第 2 項。
4.兼任社工(師)員應向原任職單位 報備且有同意證明，且於機構投 保勞保。
5.以個人身分兼任之社工(師)員應 於機構投保勞保；兼任人員應與 兼職機構簽有合約；另財團法人 老人福利機構兼任社工人員每週 至少須提供服務 16 小時；小型養 護型機構每週至少須提供服務 8 小時。
6.社工人員係檢視 4 年內之配置狀 況。
養護型 1:100 失智型 1:100 安養 1:80
2.49 人以下者，以 專 任 或 特 約 方 式 辦理，採特約方式 辦理者，每週至少 應提供 2 天以上之 服務。
11
一 級 必 要
A9.
護 理 人 員 設置情形
1.聘 任 人 數 符 合 機 構 設 置 標 準 規 定。
2.護理人員完成執業登錄。
3.全日均應有護理人員上班。
4.最近 4 年內護理人員之聘用無違 規紀錄(違規紀錄請直轄市、縣 (市)政府提供)。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視工作人員名冊及相關證明；
工作人員為專任並於機構投保勞 健保。
2.核對排班表、護理紀錄及照護紀 錄等資料。
3.護理人員係檢視 4 年內之配置狀 況。
E.完全不符合。
D.符合第 1,2 項。
C.符合第 1,2 項，且 第 3 項部分符合。
B.符合第 1,2,3 項。
A.完全符合。
1.長照型、養護型、失 智型及安養型-隨時 至少 1 人。
2.公立及財團法人配 置比例:
長照型-1:15 養護型-1:20 失智型-1:20
12
A10.
兼 任 ( 特 約)專業人 員 設 置 情 形
1. 有合格且符合機構設置標準之 專業人員。
2. 兼任(特約)之專業人員依法完 成支援報備程序。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視工作人員名冊及各類專業人 員相關證明。
2.核對排班表、服務簽到紀錄及照 護紀錄等資料。
3.機構兼任(特約)之專業人員具有 主管機關核定支援報備之公文或 與機構簽訂之合約。
4.兼任人員包括營養師、物理治療 師(生)、職能治療師(生)、醫師 等(依各類機構設置標準規定)。
5.兼任專業人員應 有到勤紀錄。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
13
一 級 必 要
A11.
照 顧 服 務 員 設 置 情 形
1. 所聘照顧服務員人數及人員資 格符合法規規定。若聘有外籍看 護工，其人數不超過全數照顧服 務員 1/2。
2. 每位照顧服務員確實執行照顧 服務工作，並熟悉照顧之實務操 作。
文件檢閱 現場訪談
1.檢視工作人員名冊及相關證明。
2.核對排班表及照護紀錄等資料。
3.本國籍照服員應有國民身分證 者。(外配及陸配持有效居留證) 4.現場瞭解實務操作。
5.基準說明 1.「全數照顧服務員」
人數以實際工作人數計算。
6.照顧服務人員係檢視 4 年內之配 置狀況。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
公立及財團法人 機構配置比例：
長照型 日間 1:5 夜間 1:15 養護型 日間 1:8 夜間:1:25 失智型 日間 1:3 夜間 1:15 安養型 日間 1:15
夜間 1:35
14
A12.
工 作 人 員 勞 動 條 件 符 合 法 令 情形
1.近 4 年內無違反勞動基準法經處 罰之情事。
2.近 4 年內無違反性別工作平等法 經處罰之情事。
3.近4年內無違反勞工退休 金條例經處罰之情事。
文件檢閱 現場訪談
1. 與工作人員訪談。
2. 詢問主管機關。
3. 本項由主管機關配合提供資料。
E.完全不符合。
C.符合其中 1 項。
B.符合其中 2 項。
A.完全符合。
A13.
新 進 工 作 人 員 職 前 訓練情形
1. 新進工作人員至少接受 16 小時 職前訓練，訓練內容應包括整體 環境介紹、防災概論、勞工安全 衛生教育(至少 3 小時)、感染控 制(至少 4 小時)、緊急事件處理、
實地操作及老人保護概念等。
2. 新進工作人員之職前訓練，應於 到職後 1 個月內完成。
3. 對於訓練有效益評量，包含機構 適任性考核與受訓人員意見調 查或回饋表。
文件檢閱
1.檢閱辦理新進工作人員職前訓練 之項目、內容及紀錄，相關訓練證 明請以正本呈現。
2.檢閱機構新進人員之適任性考核 資料。
3.勞工衛生安全教育課程項目包 括：
(1)作 業 安 全 衛 生 有 關 法 規 概 要。
(2)職業安全衛生概念及安全衛 生工作守則。
(3)作業前、中、後之自動檢查。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1,2 項。
B.符合第 1,2 項，且 第 3 項部分符合 A.完全符合。
有關基準說明第 1 項「防災概論、
老人保護概念」部 分，以指標公告日 後之資料為準。
15
(4)標準作業程序。
(5)緊急事故應變處理。
(6)消防及急救常識暨演練。
(7)其他與勞工作業有關之安全 衛生知識。
16
A14.
在 職 教 育 訓 練 計 畫 訂 定 及 辦 理情形
1. 依機構發展方向與服務內涵訂 定員工在職教育訓練計畫 (包 括機構內部訓練及機構外部訓 練辦法)，訓練的內容必須包括：
專業服務、服務對象安全、服務 對象權益、急救、意外傷害、性 別議題、性侵害或性騷擾防治、
感染管制及危機管理、緊急事件 處理等議題，依服務對象及工作 人員需求安排相關課程。
2. 每位工作人員均每年至少接受 20 小時，其中感染管制至少 4 小 時。
3. 每年每位護理人員及照顧服務 員，具有接受急救相關訓練有效 期之完訓文件證明。
4. 定期辦理勞工安全相關在職訓 練(例如: 作業安全衛生有關法
文件檢閱
1.檢閱辦理在職教育訓練之項目、
內容及紀錄，相關訓練證明請以 正本呈現。
2.工作人員係指主任(院長)、社工、
護理人員、照顧服務員及其他專 任醫事人員。
3.任職滿1年者至少接受機構外訓 練20小時；未滿1年者按任職月數 比例計算。(機構內辦理者，課程 經主管機關審查核定並有外部人 員參加，或參加符合長期照顧服 務人員訓練認證繼續教育及登錄 辦法所訂附件四「長照服務人員 繼續教育之實施方式及積分表」
所列實施方式第1項之課程，其積 分 經 採 認 者 ， 均 視 同 機 構 外 訓 練。)
4.急救相關訓練(含外籍看護工)包
E.符合未達 4 項。
D.符合其中 4 項。
C.符合其中 5 項。
B.符合其中 6 項。
A.完全符合。
17
規概要、職業安全衛生概念及安 全衛生工作守則等)。
5. 機構內辦理教育訓練應有評值。
6. 訂有工作人員參與機構外各類 教育訓練辦法。
7. 參與各類機構外教育訓練之人 員應有心得報告。
含CPR或ACLS，其時數包含於在職 教育訓練時數中。
5.本次評鑑對員工受訓資料之檢視 以評鑑當日仍在職之員工為準。
6.醫事人員訓練時數以從醫事系統 列印出來之時數及符合長期照顧 服務人員訓練認證繼續教育及登錄 辦法所訂附件四長照服務人員繼續 教育之實施方式及積分表所列實施 方式第1項之課程，其積分經採認者 為準，其餘均不認列；另護理人員 雖已受6年120小時之教育訓練，
惟每年仍應有至少20小時之在職 訓練。
18
A15.
廚 工 及 供 膳 人 員 領 照 及 接 受 教 育 訓 練 情形
1. 負責膳食廚工應有丙級以上餐 飲技術士執照。
2. 每年至少接受 8 小時營養及衛生 之教育訓練。
文件檢閱
1. 檢閱機構廚工是否具有丙級以 上餐飲技術士執照。
2. 檢閱機構廚工每年接受營養及 衛生相關教育訓練紀錄。
3. 廚工及供膳人員每年8小時營養 及衛生之教育訓練係指接受外 部(如餐飲工會等)之訓練。
4. 老人福利機構膳食不可外包。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
B、專業照護品質(31 項)
B1.
定 期 召 開 服 務 品 質 會 議 及 其 辦理情形
1. 定期(至少每 3 個月)召開機構內 部服務品質相關會議，應包含服 務品質及工作改善等內容，並針 對提升服務品質內容做議題討 論。
2. 會議決議事項須有執行及追蹤 管考制度。
文件檢閱 現場訪談
1.與工作人員會談。
2.檢視會議紀錄是否確實依決議事 項執行及追蹤管考制度之落實。
3.檢視每次會議是否有針對提升服 務品質做議題討論。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項部分符合。
A.完全符合。
19
二 級 加 強
B2.
個 案 服 務 計 畫 與 評 值 及 管 理 情形
1. 新進服務對象應於入住 72 小時 內完成個別化服務，包括身體、
心理及社會需求評估等。
2. 至少每 3 個月(安養機構 6 個月) 或依服務對象需要評估服務對 象身體(含營養)、心理、社會、
認知及活動功能。
3. 執行服務措施與照顧計畫一致，
並每半年至少 1 次依評估結果與 服務對象或家屬共同討論修正 照顧計畫。
4. 建立每位服務對象的資料檔(應 包含基本資料、個案照顧服務計 畫及個案紀錄)，並依規定年限 妥善保存。依相關法規制定個案 資料調閱辦法，並有相關調閱紀 錄。
文件檢閱 現場訪談
1.抽閱檢視至少 5 位服務對象個案 服務計畫等相關文件。
2.請教各類專業人員(社會工作人 員、護理人員、其他專業人員)如 何針對服務對象需求進行評估、
擬定照護計畫及評值結果並持續 進行修訂。
3.檢閱服務對象體重測量紀錄。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項且 符合第 4 項部分符 合。
A.完全符合。
20
B3.
機 構 資 訊 化 建 置 及 管理情形
1. 有服務單位網頁介紹服務內容 (含收費標準)。
2. 訂有資訊管理規範(含安全管理 機制)。
3. 有服務對象管理系統，並隨時更 新內容。
4. 有專人維護。
文件檢閱 實地察看
1. 檢閱資訊使用管理規範及資訊 安全管理規範。
2. 請工作人員實際操作電腦，以確 定是否有密碼系統及權限別。
3. 機 構 網 頁 可 包 括 部 落 格 及 facebook 等方便民眾公開搜尋 及瀏覽者。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
管理系統以衛生 福利部社會及家 庭署照顧服務管 理 資 訊 系 統 為 主。
B4.
服 務 對 象 適 應 輔 導 或 支 持 措 施
1. 訂有服務對象適應輔導或支持 措施(含環境、人員、權利及義務 之解說)。
2. 對出現適應不良或情緒不穩之 服務對象有輔導關懷及處理，並 有完整紀錄，若出現嚴重適應不 良或嚴重情緒不穩之服務對象 有社工、醫護或其他相關專業人 員協處，上開情形皆有完整紀 錄。
文件檢閱 現場訪談
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項，且第 2 項部分符合。
B.符合第 1、2 項。
A.完全符合。
21
3. 能確實回應服務對象之需求，並 留有紀錄。
B5.
跨 專 業 整 合 照 護 執 行情形
1. 訂有轉介或照會之條件、流程、
表單等機制。
2. 每 3 個月召開專業聯繫會或個案 討論會(至少 3 種不同領域人員 參與)，並有紀錄及追蹤。
3. 依服務對象需求，確實轉介或照 會醫療團隊或其他專業，且有紀 錄及追蹤。
文件檢閱 現場訪談
1. 抽閱檢視至少 5 位服務對象之 個案服務紀錄。
2. 請教工作人員轉介照會之作法。
3. 跨專業人員包含專任及兼任人 員(亦包括照顧服務員)。
4. 檢視專業人員之建議，是否落實 於照顧服務中。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項 B.符合第 1、2 項，且第
3 項部分符合。
A.完全符合。
B6.
服 務 對 象 團 體 或 社
1. 訂有符合服務對象需求之各類 文康活動或團體工作年度計畫，
內容多元，涵蓋動態及靜態活
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視社交、活動辦理紀錄。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
22
區 活 動 辦 理情形
動，並符合服務對象需求，且有 鼓勵服務對象參與之策略。
2. 有專人負責或規劃服務對象的 個別、團體、社區活動。
3. 每月至少辦理 1 次團體或社區活 動(可配合節慶)，並有紀錄(內 容包含：活動辦理時間、參加成 員、活動內容、活動過程、活動 照片…等)，且應評值團體活動 對服務對象的助益。)
2. 請教服務對象參與社交、活動之 情形。
3. 檢視參與成員之個別評估紀錄。
B.符合其中 2 項，且餘 1 項部分符合。
A.完全符合。
B7.
社 區 資 源 聯 結 及 運 用情形
1. 訂有社區資源聯結及運用之相 關計畫及鼓勵、協助服務對象參 與社區交流或宣導服務之策略。
2. 接受社區團體進入服務單位辦 理交流活動。
3. 各 項 活 動 均 留 有 紀 錄 ( 內 容 包 含：活動辦理時間、參加成員、
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 檢視機構之社區相關服務網絡。
2. 檢視外展活動之計畫書或參與 居民之簽到單或活動之照片。
3. 社區提供之設施設備。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
有關基準說明第 4 項「定期盤點更新」
部分，以指標公告 日後之資料為主。
23
活動內容、活動過程、活動照 片…等)。
4. 建立三處以上之多元化社區相 關服務網絡(例如：志工人力資 源、醫療資源、福利資源、經濟 補助資源、社區關懷據點等資料 檔案)，並定期盤點、更新。
4. 訪談機構內服務對象是否有參 與社區活動。
B8.
與 家 屬 互 動 及 提 供 服務情形
1. 訂有家屬教育之年度計畫，內容 需含機構防災、公共安全議題宣 導，及鼓勵家屬與服務對象互動 之策略。
2. 家屬與服務對象互動(如家屬探 訪或服務對象外出與家屬聚會) 須留有紀錄。
3. 每年至少辦理 2 次以上符合主題 之家屬教育或家屬座談會或聯 誼活動，並留有相關文件，如簽 到單、活動紀錄(內容包含：活動
文件檢閱
1. 檢閱家屬探視作業規範、鼓勵家 屬探訪的策略。
2. 檢閱鼓勵家屬探視紀錄、文件之 資料。
3. 檢閱機構家屬座談會及家屬教 育活動辦理紀錄。
4. 檢閱家屬與服務對象互動紀錄。
E.完全不符合。
D.符合其中 1 項。
C.符合其中 2 項。
B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
有關基準說明第 1 項「內容需含機構 防災、公共安全議 題宣導」部分，以指 標公告日後之資料 為主。
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辦理時間、參加成員、活動內容、
活動過程、活動照片…等)。
4. 每季至少 1 次與每位服務對象之 家屬電訪或會談了解其需要(契 約簽署係為本人或社工安置者 除外)，提供支持服務並有紀錄。
B9.
提 供 服 務 對 象 例 行 及 必 要 之 醫 療 服 務 情形
1. 聘有特約醫師或與醫療院所訂 有診察(巡診)服務及緊急後送 合約。
2. 新入住服務對象須於 1 個月內完 成醫師診察及評估工作，並有醫 療診療服務紀錄。
3. 每 3 個月(長期照顧機構每 1 個 月)診察(巡診)，並有完整診察 紀錄。
4. 能即時處理服務對象健康問題，
並有完整紀錄。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢閱機構與特約醫療院所訂定 之合約。
2. 抽查檢閱至少 5 位服務對象醫 師評估紀錄。
3. 請教服務對象醫師巡診之情形。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3、4 項。
A.完全符合。
25
5. 依服務對象個別需求提供巡診 並檢討醫療處置。
26
二 級 加 強
B10.
防 疫 機 制 建置情形
1. 服務對象體溫每日至少測量 1 次，工作人員體溫每週至少測量 1 次，且有完整紀錄，並依「人 口密集機構傳染病監視作業注 意事項」規定按時上網登載。
2. 呼吸道傳染病、腸道傳染病、不 明原因發燒及群聚感染事件應 訂有作業流程及通報辦法且依 規定按時通報。
3. 配置洗手設施及實施手部衛生 作業。
4. 制定感染管制手冊確實執行並 定期更新。
文件檢閱 現場訪談 實地察看
1. 檢閱通報作業流程。
2. 訪談工作人員是否熟悉。
3. 檢閱服務對象體溫紀錄表，是否 每日量測服務對象體溫至少1次 及有否異常。
4. 檢閱服務對象體溫通報資料，口 述或實際操作電腦。
5. 每間寢室有洗手設施包含(乾) 洗手液或酒精性消毒液且在效 期內。
6. 實地察看房間洗手設施。
7. 抽測工作人員是否會正確洗手。
8. 應有增加針對家屬或訪客的防 疫機制。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
A.完全符合。
27
B11.
服 務 對 象 處 方 藥 品 安 全 管 理 情形
1. 藥品依規定儲存區分，且均在有 效期限內。
2. 藥品盛裝上有清楚標示姓名及 服用時間及劑量。
3. 非專業人員不易取得。
4. 不再使用之管制藥品應送交健 保特約藥局或醫療院所回收處 理或銷毀。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 訪談機構服務對象與護理人員 藥品使用及管理情形。
2. 檢閱服務對象用藥紀錄。
3. 實地察查藥品儲存情形。
4. 檢閱管制藥品回收處理或銷毀 紀錄。
5. 依據管制藥品管理條例第 24 條 規定：「管制藥品應置於業務處 所保管；其屬第一級至第三級管 制藥品者，並應專設櫥櫃，加鎖 儲藏。」
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
A.完全符合。
B12.
提 供 服 務 對 象 藥 事 服務情形
1. 由醫護人員執行處方及給藥，並 確實執行三讀五對，且有紀錄。
2. 每位服務對象有完整之用藥紀 錄。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
28
3. 每 3 個月由藥師提供 1 次藥物管 理、諮詢或指導並有紀錄。
4. 對於服務對象用藥能觀察用藥 反應、交互作用及重複用藥，必 要時與醫師或藥師諮詢，並有追 蹤紀錄。
1. 訪談機構服務對象與護理人員 服務對象藥品使用情形。
2. 檢閱服務對象用藥紀錄。
3. 檢閱藥師提供之藥物管理或指 導紀錄。
A.完全符合。
B13.
服 務 對 象 跌倒預防、
處 理 及 監 測情形
1. 訂有服務對象跌倒預防評估措 施、處理辦法及流程，並確實執 行，如有發生跌倒案件應逐案及 定期(至少每半年)進行分析，檢 討並有改善方案。
2. 針對服務對象跌倒有監測紀錄，
且紀錄完整。
文件檢閱 現場訪談 1. 檢視資料。
2. 請教工作人員，如何執行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項部分符合。
A.完全符合。
B14.
服 務 對 象 壓 力 性 損 傷預防、處
1. 訂有服務對象壓力性損傷預防 評估措施、處理辦法及流程，並 確實執行，如有發生壓力性損傷 案件應逐案及定期(每季)進行 分析，檢討並有改善方案。
文件檢閱 現場訪談 1. 檢視資料。
2. 請教工作人員，如何執行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項部分符合。
29
理 及 監 測 情形
2. 針對服務對象壓力性損傷有監 測紀錄，且紀錄完整。
A.完全符合。
B15.
服 務 對 象 疼 痛 偵 測 與 處 理 情 形
1. 納入生命徵象評估，含疼痛開始 時間、位置、嚴重度、持續時間、
緩解及加重因素。
2. 訂有符合服務對象年齡及能力 之疼痛評估措施、處理辦法及流 程。
3. 確實執行與記錄疼痛處理與反 應。
4. 依評值結果修正處置措施。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視相關資料。
2. 請教工作人員，如何執行。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2、3 項。
A.完全符合。
30
B16.
服 務 對 象 約 束 處 理 及 監 測 情 形
1. 訂有服務對象約束處理辦法及 流程，並確實執行，如有約束個 案應定期(每季)進行分析，檢討 並有改善方案。
2. 須經醫師診斷或護理人員專業 判斷，並有個別化評估。
3. 有服務對象、家屬或委託人之同 意書(自簽訂日起 3 個月內有 效)；無法定代理人或監護人者，
應依主管機關規定為之。
4. 約束過程中並應隨時監測且有 完整紀錄。
5. 無不當之約束。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢視相關資料。
2. 請教工作人員，如何執行。
3. 公費安置且無家屬或法定代理 人者由委託之直轄市、縣(市)政 府代表簽署同意書。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合。
C.符合第 1、2、3 項，
且第 4 項部分符合。
B.符合第 1、2、3、4 項，
且第 5 項部分符合。
A.完全符合。
B17.
服 務 對 象 感染預防、
處 理 及 監 測情形
1. 有服務對象感染預防評估措施、
處理辦法及流程，並確實執行，
如有發生感染案件應逐案及定 期(至少每半年)檢討並有改善 方案。
文件檢閱 現場訪談 1. 檢視資料。
2. 請教工作人員，如何執行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項部分符合。
31
2. 針對服務對象感染有監測紀錄，
且紀錄完整。
A.完全符合。
B18.
服 務 對 象 非 計 畫 性 住 院 處 理 及 監 測 情 形
1. 訂有服務對象非計畫性住院處 理辦法及流程，並確實執行，如 有發生非計畫性住院案件，應逐 案及定期(每季)進行分析、檢討 並有改善方案。
2. 針對非計畫性住院之服務對象 有監測紀錄，且紀錄完整。
文件檢閱 現場訪談 1.檢視資料。
2.請教工作人員，如何執行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項部分符合。
A.完全符合。
B19.
服 務 對 象 非 計 畫 性 體 重 改 變 處 理 及 監 測情形
1. 訂有服務對象非計畫性體重改 變處理辦法及流程，並確實執 行，如有發生非計畫性體重改變 案件，應逐案及定期(至少每半 年)進行分析、檢討並有改善方 案。
文件檢閱 現場訪談
1. 非計畫性體重改變係指 30 天內 體重改變±5%以上。
2. 檢視資料。
3. 請教工作人員，如何執行。
E.完全不符合。
D.第 1 項部分符合。
C.符合第 1 項。
B.符合第 1 項，且第 2 項部分符合。
A.完全符合。
32
2. 針對非計畫性體重改變之服務 對象有監測紀錄，且紀錄完整。
4. 查核每位服務對象每月至少追蹤 測量體重 1 次，並有紀錄。
33
B20.
提 供 管 路 移 除 ( 鼻 胃 管 及 導 尿 管 等 ) 之 增 進 照 護 計 畫 及 執 行 情形
1. 訂有完整的管路移除(鼻胃管及 導 尿 管 等 ) 作 業 規 範 與 照 護 計 畫。
2. 確實依照護計畫執行，並有逐案 服務紀錄。
3. 執行成效有改善原機能問題。
文件檢閱 現場訪談
1. 檢閱機能增進的護理計畫(如進 食吞嚥練習、膀胱訓練)。
2. 完整的作業規範包括：目的、護 理對象、執行方法、評值方法 3. 請教工作人員如何執行。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且第 3 項部分符合。
A.完全符合。
1. 未 收 容 管 灌 個 案 者 不 適 用 鼻 胃 管 移 除指標。
2. 未 收 容 導 尿 管 個 案 者 不 適 用 導 尿 管 移除指標。
3. 本 指 標 適 用 對 象 為 經 醫 師、護理人員 或 語 言 治 療 師 等 評 估 為 可 移 除 管 路 者。
34
及 服 務 對 象 定 期 健 康 檢 查 及 健 康 管 理 情形
包括胸部Ⅹ光、糞便檢查(阿米 巴痢疾、桿菌性痢疾及寄生蟲感 染檢驗陰性)、血液常規及生化、
尿液檢查，並完整有紀錄。新進 工作人員還應有 B 型肝炎抗原抗 體報告。
2. 在職工作人員及服務對象每年 接受 1 次健康檢查，至少包括胸 部Ⅹ光、血液常規及生化、尿液 檢查，並完整有紀錄。
3. 廚工及供膳人員除上述檢查項 目外，另須增加 A 型肝炎、傷寒 (糞便)及寄生蟲檢查。
4. 針對個別檢查結果進行追蹤處 理與個案管理。
理紀錄。健康檢查報告書應有醫 師判讀後核章。
2. 工作人員包括自行聘用、兼職及 外包之人力，不得以勞工檢查代 替，因該檢查不符合感染管制要 求。
3. 外籍勞工檢查次數依勞工主管 機關規定辦理。
4. 以衛生福利部疾病管制署公告 之人口密集機構感染管制措施 指引為原則：
(1)服務對象入住時應有最近 3 個月內胸部 X 光檢驗報告；
阿米巴性痢疾、桿菌性痢疾 及寄生蟲感染檢驗(以糞便 檢體為主)須在入住前一星 期內檢查，或安排區隔一 週，經採檢確認無傳染之虞 後，始能進住一般住房。
C.符合其中 2 項 B.符合其中 3 項。
A.完全符合。
小項與第3小項之 寄生蟲感染檢驗 及第5項，以指標 公告日後之資料 為準。
35
若無腸道症狀，體檢項目不 包括阿米巴性痢疾、桿菌性 痢疾。
(3)由醫院入住之服務對象，直 接從醫院轉入並已做過體 檢，惟阿米巴性痢疾、桿菌 性痢疾及寄生蟲感染檢驗醫 院未驗，若為緊急入住，應 先將服務對象隔離，並在病 歷內載明原因及補驗日期。
5. 新到職工作人員的胸部 X 光檢 驗報告應為最近 3 個月內，阿米 巴痢疾、桿菌性痢性疾及寄生蟲 感染檢驗檢驗須在到職前一星 期內檢查。
36
B22.
侵 入 性 照 護 之 執 行 情形
1. 訂有抽痰、換藥、換管路等侵入 性技術之照護標準作業流程，並 由護理人員執行。
2. 護理人員依標準作業流程執行 且技術正確。
3. 定期稽核侵入性照護技術之正 確性。
4. 依稽核結果，有檢討及改善措 施。
文件檢閱 現場抽測 現場訪談
1. 檢閱相關技術之標準流程及稽 核制度。
2. 抽測護理人員正確執行抽痰、換 藥、換管路等侵入性照護。(其 中一樣即可)
3. 訪談服務對象該機構之侵入性 照護由誰執行。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項，
且第 4 項部分符合。
A.完全符合。
B23.
提 供 緊 急 送 醫 服 務 情形
1. 訂有緊急送醫辦法及流程，並有 明確之醫療資源網絡。
2. 送醫前視需要提供必要之急救 措施。
3. 服務單位備有緊急送醫之交通 工具或有救護車合作契約。
4. 緊急就醫服務之紀錄完整。
5. 與家屬即時連繫之紀錄。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 檢視緊急送醫流程。
2. 特約救護車應備有相關之證明 (含車輛定期保養、人員訓練證 明等)。
3. 檢視就醫服務紀錄與家屬有緊 急連繫服務紀錄。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3、4 項。
A.完全符合。
37
4. 請教工作人員緊急送醫時之處 理情形。
B24.
服 務 對 象 及 工 作 人 員 接 受 疫 苗 注 射 情 形
1. 依規定繕造、提報流感疫苗等預 防接種名冊，並配合政策施打疫 苗。未施打疫苗者之原因，留有 紀錄。
2. 具有鼓勵服務對象與工作人員 接種疫苗之策略。
文件檢閱
檢閱預防性疫苗接種紀錄(疫苗接 種清冊應有醫療院所完整核章)。
E.完全不符合。
C.符合第 1 項。
A.完全符合。
38
B25.
提 供 服 務 對 象 日 常 活動情形
1. 提供服務對象下床及安全評估，
並協助每位可移動服務對象，每 天至少下床 2 次，並確實執行且 有紀錄；針對意識不清或昏迷的 服務對象每天至少下床 1 次。
2. 為利服務對象下床活動，應使用 符合個別需求及維護身體功能 之輔具。
3. 照 顧 者 依 據 物 理 / 職 能 治 療 師
（生）專業評估，每日提供簡易 被動式肢體活動，確實執行並有 紀錄。
4. 依服務對象需求提供規律或有 計畫性之感官刺激、認知功能訓 練，確實執行並有紀錄。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1.檢閱服務對象下床活動及確保服 務對象基本活動之執行紀錄。
2.現場訪談服務對象下床頻率。
3.查看輪椅功能、清潔及是否適合 個別服務對象需求並訪談服務對 象。
4.服務對象下床活動係避免服務對 象發生制動症候群，如果移動服 務對象會造成服務對象傷害(例 如骨折、顱內壓升高…等)，或醫 師醫囑不能移動者，則可不下床。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
B.符合第 1、2 項，且符 合第 3、4 項其中 1 項。
A.完全符合。
B26.
提 供 服 務 對 象 清 潔 ( 含身 體、
1. 每日整理服務對象之儀容(包括 舌苔、口腔異味、鼻子、眼睛之 清潔等)，提供足夠及清潔之寢 具及衣物，且每週至少洗澡 2 次
文件檢閱 實地察看 現場訪談
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1、2 項。
39
寢 具 及 衣 物 ) 及 翻身 拍 背 服 務 情形
(夏天每週至少洗澡 3 次)，以保 持服務對象服裝、儀容合宜且無 異味。
2. 協助臥床服務對象，至少每 2 小 時正確執行翻身拍背，且翻身擺 位正確。
3. 尊重服務對象個人之裝扮，如髮 型、衣物配件等。
4. 紀錄內容與實際操作相符。
1. 檢視服務對象之洗澡及清潔紀 錄。
2. 檢視機構提供予服務對象之寢 具(含床、床單、冬夏棉被、被 套、枕頭及枕頭套) 是否足夠且 整潔。
3. 現場觀察服務對象之儀容是否 有異味及個人衣物是否合宜。
4. 實地察看服務對象之擺位與標 示時段是否相符。
5. 現場訪談服務對象。
B.符合第 1、2 項且符 合第 3、4 項其中 1 項。
A.完全符合。
40
B27.
提 升 服 務 對 象 自 我 照 顧 能 力 之 促 進 及 相 關 輔 具 運用情形
1. 訂有協助及鼓勵服務對象增進 自我照顧能力之辦法或策略。
2. 落實增加服務對象自我照顧能 力之措施，例如提供服務對象最 少必要之協助、鼓勵服務對象自 己照顧自己，如自己吃飯、翻身、
如廁等，確實執行並有紀錄。
3. 落實依服務對象需要提供各類 適切、安全的生活輔具如進食、
穿脫衣服、盥洗清潔、行動(如：
輪椅有個別化需求等特殊配備，
且煞車功能良好，大小適合個別 人體尺寸)、如廁等生活輔助器 具及支持環境。
4. 提供服務對象衛生保健及健康 生活方式等衛教。
5. 提供服務對象其他生活照顧服 務，包括：協助購物服務、郵電 服務、陪同就醫、服藥提醒等。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1.觀察機構具有適合服務對象使用 之生活輔助器具。
2.檢視機構鼓勵服務對象具體策 略。
3.檢視服務對象之照護紀錄。
4.檢視機構提供予服務對象之各類 輔具及支持環境。
5.請教服務對象日常如何使用各類 輔具。
6.請機構說明提供服務對象其他生 活照顧服務項目。
E.完全不符合。
D.符合第 1、2 項。
C.符合第 1、2、3 項。
B.符合第 1、2、3 項及 第 4 項至第 6 項其 中 2 項。
A.完全符合。
41
6. 有電視、音響、影音等適當之康 樂設備，以及適當的書報類、棋 奕類、美勞類、運動健身類等設 備及器材，且落實使用並有相關 紀錄。
42
B28.
服 務 對 象 膳 食 及 菜 單 擬 定 情 形
1. 菜單由專任或特約營養師擬定 並提供諮詢。
2. 提供營養、衛生且多變化之菜 色，並達營養均衡原則。
3. 提供至少 2 星期之循環菜單，且 與每日餐食相符。
4. 每週至少提供 1 次快樂餐。
文件檢閱 實地察看 現場訪談
1. 檢閱菜單等紀錄與文件。
2. 實地察看供食內容。
3. 現場訪談服務對象，機構提供多 樣化食物的服務方式及頻率。
4. 快樂餐主要是讓服務對象依個 人偏好自由選擇餐點，並非準備 很多餐點供服務對象選擇，不需 進行熱量分析。
E.完全不符合。
D.符合第 1 項。
C.符合第 1 項且符合 第 2-4 項其中 1 項。
B.符合第 1 項且符合 第 2-4 項其中 2 項。
A.完全符合。
43
B29.
提 供 個 別 化 飲 食 情 形
1. 依服務對象疾病類別、生理狀況 與需求(如糖尿病、腎臟病、心臟 病、體重過輕或肥胖、痛風等)，
設計並提供個別化飲食。
2. 對營養指標異常之服務對象，有營 養師介入個別化改善措施，且定期 評值追蹤及修正飲食照護計畫。
3. 提供之食物質地應符合服務對 象之生理需求，如：一般飲食、
細碎、軟質、流質、管灌等。
4. 依服務對象生活習慣或宗教因 素提供符合個人偏好之食物(如 素食者或有禁忌者)。
5. 每半年至少 1 次進行膳食滿意度 調查，並將改善意見落實於改進 膳食服務。
文件檢閱 實地察看
1. 檢視服務對象營養照護紀錄。
2. 現場了解服務對象個別化餐食 提供情形。
E.完全不符合。
D.符合其中 2 項。
C.符合其中 3 項。
B.符合其中 4 項。
A.完全符合。
有關基準說明第 4 項「每半年至少 1 次」部分，以指 標公告日後之資 料為主；指標公告 日前為「每年至少 2 次」。
