班級/學號
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高雄市 (托嬰中心)-腸道傳染病群聚 發病個案疫調名冊
107.04.25修正事件代號： 班級總人數: 執行日期： 年 月 日 調查人員：
編號 姓名 身分證
(護照) 出生日期 聯絡電話 年齡 性別 發病日
開始症狀
就醫醫院 就醫日期 醫師診斷 發燒
一天 腹瀉3 次以 上
嘔吐 頭痛 極度 倦怠 感
肌肉 酸痛
喉嚨
痛 其他
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43
修正
附件1
是否採 檢
檢驗結 果(+/-)
同住 家人/
有無 症狀
恢復情
形 地址 備註
班級/學號
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
高雄市 (托嬰中心) 發病個案健康管理追蹤表 107.04.25修正
事件代號： 班級總人數:
編號 姓名 身分證
(護照) 出生日期 聯絡電話 性別
狀況監控
第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天 第七天 第八天
腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無
107.04.25修正 附件2
地址 備註
第九天 第十天 第十一天 第十二天 第十三天(10/03) 第十四天
腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無
班級/學號
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
高雄市 (托嬰中心) 接觸者健康管理追蹤表
107.04.25修正事件代號： 班級總人數:
編號 姓名 身分證
(護照) 出生日期 聯絡電話 性別
症狀監控
第一天 第二天 第三天 第四天 第五天 第六天
腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉
45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94
95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144
145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167
接觸者健康管理追蹤表
107.04.25修正症狀監控
第六天 第七天 第八天 第九天 第十天 第十一天 第十二天 第十三天 第十四天
嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無 腹瀉 嘔吐 無
附件3
地址 就醫日
備註
（接觸者若出現症 狀請另於發病各案 疫調名冊中造冊）
