第八十四條附件七修正對照表
修正規定 現行規定 說明
通則：本表係一○八年一月份之給付規 定，依本標準第四條第八項規定，如有異 動，以保險人最新公告為主。
明定保 險人公 告之依 據。
給付規 定 分類碼
大小
類碼 品名表 給付規定 (108 年 1 月)
給付規 定 分類碼
大小
類碼 品名表 給付規定 增訂年 度 A101-8 S-S- 結紮環
(Ligating loop)
(107/06/01 生 效)1.經內視鏡 影像證明息肉 柄(莖)大於 1 公分。2.1 顆息 肉限申報 1 個，每次手術 不可超過 2 個。3.須檢附 術前及術後之 內視鏡影像資 料備查。
新增
A101-9 S-A- 微血管吻 合系統-套 環
(107/08/01 生 效)
1.限用於頭頸 部腫瘤切除後 各項顯微組織 瓣重建手術之 病患，且適用 於靜脈血管尺 寸為 2.0mm- 3.0mm。
2.每次手術給 付以 1 組套 環，每次住院 療程以 2 次手 術為限。
新增
A101-10 S-A- Hem-o-lok 血管夾
(107/10/01 生 效)
限使用於胸、
腹腔內視鏡手 術。
新增
A213- 2N
C-B- 血管支架 CORONAR Y STENT
(107/9/1 增修) 一、 使用規 範：(一)同時 設有心臟血管
A213- 2N
C-B- 血管支架 CORONAR Y STENT
(101/10/1 修訂) 一、使用規 範：(一)同時 設有心臟血管
修正
內科及心臟外 科兩專科之特 約醫院。(二) 需為本局認可 並經中華民國 心臟學會認可 之心臟專科醫 師實施。二、
適應症範圍：
(一)於執行心 導管氣球擴張 術時(或術後二 十四小時內)冠 狀血管產生急 性阻塞
(ACUTE CLOSURE)或 瀕臨急性阻塞 狀況者
(THREATENE D
CLOSURE)，
後者之診斷要 件為需具有下 列三個標準之 一者： 1.內膜 剝離長度大於 十五毫米以上 2.對比劑在血 管外顯影，嚴 重度在 Type B(含)以上 3.
冠狀動脈病灶 血流等級在 TIMI2(含)或以 下者。(二)原 發性病灶(DE NOVO
LESION)血管 內徑大於等於 2.5 毫米，且經 一比一之氣球 與血管內徑比 之氣球正常建 議壓力擴張 後，殘餘狹窄 經測量仍大於
內科及心臟外 科兩專科之特 約醫院。(二) 需為本保險認 可並經中華民 國心臟學會認 可之心臟專科 醫師實施。
二、給付規定 範圍：(一)於 執行心導管氣 球擴張術時(或 術後二十四小 時內)冠狀血管 產生急性阻塞 (ACUTE CLOSURE)或 瀕臨急性阻塞 狀況者
(THREATENE D
CLOSURE)，
後者之診斷要 件為需具有下 列三個標準之 一者：1.內膜 剝離長度大於 十五毫米以 上。2.對比劑 在血管外顯 影，嚴重度在 Type B(含)以 上。3.冠狀動 脈病灶血流等 級在
TIMI2(含)或以 下者。(二)原 發性病灶(DE NOVO
LESION)血管 內徑大於等於 2.5 毫米，且經 一比一之氣球 與血管內徑比 之氣球正常建 議壓力擴張 後，殘餘狹窄
百分之四十以 上或殘餘狹窄 經測量 FFR≦
0.8 或 iFR≦
0.89 者。(三) 經皮冠狀動脈 擴張術後，原 病灶再發狹窄 大於百分之五 十之病灶或再 發狹窄經測量 FFR≦0.8 或 iFR≦0.89 者。
(四)冠狀動脈 繞道手術 (CABG)後，繞 道血管發生百 分之七十以上 之狹窄病灶。
(五)特異病 灶:1.開口處 (ostial)病灶
『參照
【註】』及左 主幹幹身病灶 且血管內徑大 於等於 2.75 毫 米，狹窄大於 等於 70%或狹 窄 50-70％且 FFR≦0.8 或 iFR≦0.89 者。
2.慢性完全阻 塞(二個月(含) 以上)。3.AMI 12 小時(含)以 內。4.經繞道 手術後，繞道 血管完全阻塞 時，原冠狀動 脈之介入性治 療。【註】開 口處病灶 (Ostial lesions) 指左主幹、左 前降枝
經測量仍大於 百分之四十以 上或殘餘狹窄 經測量 FFR≦
0.8 者。(三)經 皮冠狀動脈擴 張術後，原病 灶再發狹窄大 於百分之五十 之病灶或再發 狹窄經測量 FFR≦0.8 者。
(四)冠狀動脈 繞道手術 (CABG)後，繞 道血管發生百 分之七十以上 之狹窄病灶。
(五)特異病 灶:1.開口處 (ostial)病灶
『參照
【註】』及左 主幹幹身病灶 且血管內徑大 於等於 2.75 毫 米，狹窄大於 等於 70%或狹 窄 50-70％且 FFR≦0.8 者。
2.慢性完全阻 塞(二個月(含) 以上)。3.AMI 12 小時(含)以 內。4.經繞道 手術後，繞道 血管完全阻塞 時，原冠狀動 脈之介入性治 療。【註】開 口處病灶 (Ostial lesions) 指左主幹、左 前降枝
(LAD)，左迴 旋枝(LCX)、
(LAD)，左迴 旋枝(LCX)、
右冠狀動脈 (RCA)開口 處。(六)心臟 移植術後，其 植入之心臟冠 狀動脈原發性 病灶(DE NOVO LESION)血管 內徑大於等於 2.5 毫米，且經 一比一之氣球 與血管內徑比 之氣球正常建 議壓力擴張 後，殘餘狹窄 經測量仍大於 百分之三十以 上者或殘餘狹 窄經測量 FFR
≦0.8 或 iFR≦
0.89 者。三、
使用數量：每 一病人每年給 付四個血管支 架為限(其時間 以置放第一個 支架之日為起 算點)，但內膜 剝離長度大於 50 毫米之情況 除外。四、 申 請方式：採事 後逐案審查。
五、 檢附資 料：(一)冠狀 動脈血管支架 置入術過程完 整之工作紀錄 單(由健保署統 一規定)、冠狀 動脈血管病灶 及血管圖照片 及相關數據資
右冠狀動脈 (RCA)開口 處。(六)心臟 移植術後，其 植入之心臟冠 狀動脈原發性 病灶(DE NOVO LESION)血管 內徑大於等於 2.5 毫米，且經 一比一之氣球 與血管內徑比 之氣球正常建 議壓力擴張 後，殘餘狹窄 經測量仍大於 百分之三十以 上者或殘餘狹 窄經測量 FFR
≦0.8 者。三、
使用數量：每 一病人每年給 付四個血管支 架為限(其時間 以置放第一個 支架之日為起 算點)，但內膜 剝離長度大於 50 毫米之情況 除外。四、申 請方式：採事 後逐案審查。
五、檢附資 料：(一)冠狀 動脈血管支架 置入術過程完 整之工作紀錄 單(由保險人統 一規定)、冠狀 動脈血管病灶 及血管圖照片 及相關數據資 料。(二)本次 冠狀動脈血管 支架置入術
料。(二)本次 冠狀動脈血管 支架置入術 前，經皮冠狀 動脈擴張術前 病灶之清晰影 像照片。(三) 本次冠狀動脈 擴張術中使用 一比一之氣球 與血管比值之 氣球擴張後之 病灶影像照 片。(四)以第 三項適應症置 放支架之病 例，須檢附第 一次經皮冠狀 動脈擴張術之 完整工作紀錄 單及冠狀動脈 血管擴張術之 術前及術後冠 狀血管病灶影 像照片。(五) 病灶經測量 FFR 或 iFR 者，須檢附 FFR 或 iFR 工 作紀錄單及相 關數據報告。
前，經皮冠狀 動脈擴張術前 病灶之清晰影 像照片。(三) 本次冠狀動脈 擴張術中使用 一比一之氣球 與血管比值之 氣球擴張後之 病灶影像照 片。(四)以第 三項給付規定 置放支架之病 例，須檢附第 一次經皮冠狀 動脈擴張術之 完整工作紀錄 單及冠狀動脈 血管擴張術之 術前及術後冠 狀血管病灶影 像照片。(五) 病灶經測量 FFR 者，須檢 附 FFR 工作紀 錄單及相關數 據報告。
A214-8 C-R- 定量噴霧 呼吸輔助 器-呼吸器 或氣切用
(107/02/01 生 效)
1.使用高頻呼 吸器之病人。
2.6 歲(含)以下 以氣切造口或 氣管內管插管 而須長期使用 定量噴霧治療 之病人。
3.每次住院限 申報 1 個。
新增
A220-13 C-B- 胸腹主動 脈瘤支架
(107/10/01 生 效):
一、胸腹主動
新增
脈瘤，符合於 目前健保給付 之胸(代碼：
A220-6)或腹主 動脈(代碼：
A220-3)支架置 放適應症。
二、適用於無 法單獨以現有 給付之胸或腹 主動脈瘤體支 架治療遠端或 近端瘤之胸腹 主動脈病變 者。
三、須事前審 查。
四、醫療機構 條件及操作人 員資格，應依 照衛生福利部 所訂：特定醫 療技術檢查檢 驗醫療儀器施 行或使用管理 辦法第二條之 附表，第十三 項：主動脈支 架置放術之規 定辦理。
A220-14 C-B- 超高壓周 邊血管治 療導管
(107/12/01 生 效):周邊血管 或血液透析動 靜脈瘻管通路 之狹窄阻塞性 病灶，無法以 一般球囊導管 完全擴張(包括 股、髂、腎等 其他周邊動脈 或內臟血管系 統之血管成形 術或支架置放 手術)。
新增
A225-2 C-G- 壓力感應 金屬導引
(101/10/01 生 效)介入手術前
A225-2 C-G- 壓力感應 金屬導引
(101/10/1 生效) 介入手術前或
修正
線
PRESSURE WIRE CERTUS(F FR)(或 iFR 107/09/01 增修)
或手術中，冠 狀動脈攝影之 血管狹窄 50- 70%者，包括 單一血管、兩 條以上血管，
或是主要冠狀 動脈開口狹 窄。
線
PRESSUR E WIRE CERTUS(F FR)
手術中，冠狀 動脈攝影之血 管狹窄 50-70%
者，包括單一 血管、兩條以 上血管，或是 主要冠狀動脈 開口狹窄。
B102-5 F-H- 人工瓣膜 輪/環
(107/11/01 生 效)1、以二尖 瓣膜成形手術 治療二尖瓣膜 逆流，需使用 二尖瓣膜環固 定成形及人工 腱索重建者。
2、比照本保險 醫療服務給付 項目及支付標 準：68015B
「瓣膜成形 術」規定施行 之。
新增
B104-2 C-X- 複雜性不 整脈消融/
除顫導管/
立體定位 貼片組
(107/08/01 修 訂)
限用於複雜性 之心房或心室 性不整脈。一 般陣發性心室 上心搏過速 (PSVT )不適 用。
B104-2 C-X- 3D
MAPPING 診斷紀錄 電燒導管
(96/12/1 生效) 限用於複雜性 之心房或心室 性不整脈。一 般陣發性心室 上心搏過速 (PSVT )不適 用。
修正
B206-8 F-H- 長效型心 室輔助系 統
(107/10/01 生 效)一、適應 症:1.病患已登 錄於器官移植 中心系統。2.
須能耐受抗凝 血治療。3.符 合下列心臟移 植條件且無法 脫離強心劑注 射 (dopamine + dobutamine
>5μg/min/kg )
新增
大於 14 天或一 年內 2 次住院 接受強心劑注 射每次大於 7 天。(1)心臟衰 竭且 Maximal VO2 <
10ml/kg/min 者。(2)心臟衰 竭達紐約心臟 功能第四度，
且 Maximal VO2<14ml/kg/
min 者。(3)心 臟衰竭核醫檢 查
LVEF<20%，
經六個月以上 藥物(包括 ACE inhibitors, Digoxin、
Diuretics 等)治 療仍無法改善 者;如有重度二 尖瓣閉鎖不 全，經核醫檢 查 LVEF<25%
者。(4)嚴重心 肌缺血，核醫 檢查
LVEF<20%，
經核醫心肌灌 注掃描及心導 管等檢查，證 實無法以冠狀 動脈繞道手術 及冠狀動脈介 入治療者。(5) 紐約心臟功能 第四度，持續 使用 Dopamine 或
Dobutamine>5 μg /kg/min 7 天以上，經核 醫檢查
LVEF<25%或
心臟指數 Cardiac
index<2.0L/min /m2 者。(6)復 發有症狀的心 室心律不整，
無法以公認有 效的方法治療 者。二、禁忌 症：1.超過 65 歲以上。2.有 明顯感染者。
3.愛滋病帶原 者，應符合財 團法人器官捐 贈移植登錄中 心訂定之「捐 贈者基準及待 移植者之絕對 與相對禁忌 症、適應症與 各器官疾病嚴 重度分級表」
規定。4.肺結 核經證實者。
5.惡性腫瘤患 者。6.心智不 正常或無法長 期配合藥物治 療者。7.少年 型或胰導素依 賴型糖尿病患 者。8.嚴重肺 高血壓，經治 療仍大於 6 Wood Unit 者，不得做正 位心臟移植(異 位心臟移植者 不得大於 12 Wood Unit) 。 9.肝硬化或 GPT 在正常兩 倍以上，且有 凝血異常者。
10.中度以上腎
功能不全者 (Creatinine
>3.0mg/dl 或 Ccr<20ml/min)
。11.嚴重的慢 性阻塞性肺病 患者
(FEVI<50% of predicted 或 FEVI/FVC<40
% of
predicted)。12.
活動性消化性 潰瘍患者。13.
嚴重的腦血管 或周邊血管病 變，使日常生 活無法自理，
且無法接受重 建手術者。14.
免疫系統不全 或其他全身性 疾病，雖經治 療仍預後不良 者。15.藥癮患 者。
16.INTERMAC S 1 及
INTERMACS 2 之患者。17.
再次開心手 術。三、支付 規範：1.醫院 條件：(1)須為
「中華民國心 臟醫學會」及
「台灣胸腔及 心臟血管外科 學會」所認定 之專科醫師訓 練醫院。(2)應 有專任具臨床 藥理、病理、
移植免疫、感 染症及血液學 專長之醫師。
2.醫師條件：
(1)手術主持醫 師須有主持開 心手術五百例 以上之經驗。
(2)執行本項手 術之醫院及醫 師條件應向保 險人申請核 備。3.醫院及 醫師必須經衛 福部核定具心 臟移植資格 者。四、每人 終身給付 1 組。五、完成 個案登錄系統 且須送事前特 殊專案審查核 准。六、個案 完成植入手術 後，須定期登 入系統追蹤狀 況，直到病人 完成心臟移植 手術出院或死 亡。
D105-1 F-B- 訂製型人 工肩關節 CUSTOM MADE SHOULDE R
PROSTHE SIS
(107/09/01 修 訂)
取消事前審 查。
D105-1 F-B- 訂製型人 工肩關節 CUSTOM MADE SHOULDE R
PROSTHE SIS
(85/4/23 生效) 須事前報備，
經同意後使 用。
修正
D106-4 F-B- 特殊再置 換型股骨 頭
(107/07/01 生 效)
1.限用於人工 髖關節再置換 手術，與病人 既有已植入且 未拔除之股骨 柄搭配使用。
2.既有已植入 之股骨柄，如 可取得同廠 牌、同系列相 應之股小球特
新增
材可供使用，
則不得使用本 特材。
D106-5 F-B- 髖臼缺損 填補墊片
(107/08/01 生 效)1.限用於診 療項目
64201B、
64170B、
64258B。2.髖 臼缺損嚴重程 度達 Paprosky 分類的
typeIIIA 或 IIIB 或者是 Gross 分類的 typeIII，IV 或 V。3.需事前審 查，須檢附患 側髖關節 X 光 片(AP+lateral view，Judet view)，必要時 可檢附 CT 或 MRI of pelvis 或相關資料足 以佐證其骨骼 缺損程度符合 前述適應症。
4.同次同側手 術限使用 1 個。
新增
D106-6 F-B- 重建型髖 臼護架 (Cage)
(107/10/01 生 效)
限符合美國骨 科醫學會 (American Academy of Orthopaedic Surgeons，
AAOS)定義，
屬第三級合併 髖臼窩的骨骼 缺陷時使用。
新增
D106-7 F-B- 限制型襯 墊
(107/10/01 生 效)
用於習慣性脫
新增
臼大於 2 次為 原則。
D112-2 F-B- 脊椎前方 固定桿鉤 組 SPINAL FIXATOR (ROD HOOK/PL ATE/SCRE W/NUT)
(107/09/01 生 效)前方固定適 應症為：限脊 椎骨折、腫 瘤、脊椎感染 須作前方固定 術者。
D112-2 F-B- 脊椎前方 固定桿鉤 組 SPINAL FIXATOR (ROD HOOK/PL ATE/SCRE W/NUT)
(84/3/1 生效) 一、脊椎前方 固定，須事前 報備，經同意 後使用。
二、前方固定 給付規定為：
限脊椎骨折、
腫瘤、脊椎感 染須作前方固 定術者。
修正
D112-5 F-B- 鈦合金脊 椎內固定 釘(適用於 經診斷為 骨質疏鬆 症之患者)
(107/09/01 生 效)一、限骨質 疏鬆症患者(T- Score 小於或 等於-2.5)使 用。二、須事 前報備，經同 意後使用。
三、適應症同 D112-1。四、
需有術後在中 空釘灌注骨水 泥之影像備 查。
D112-5 F-B- 脊椎骨質 疏鬆內固 定釘 OPS TITANIUM SPINAL SCREW
(100/1/1 生效) 一、限骨質疏 鬆症患者(T- Score 小於或 等於-2.5)使 用。二、須事 前報備，經同 意後使用。
三、給付規定 同 D112-1。
修正
D113-5 F-U- 男性尿道 懸吊帶系 統(可調整 型)
(107/06/01 生 效)：
限用於男性攝 護腺癌接受根 除性攝護腺切 除手術之術後 尿失禁，且符 合下列各項條 件之病患：
1.手術後尿失 禁持續 9 至 12 個月。
2.保守性治療 無效。
3.無尿路阻 塞。
4.無尿路感 染。
5.膀胱功能正
新增
常。
6.無膀胱過度 反射症(Hyper Reflex)或藥物 治療可控制。
7.無膀胱輸尿 管逆流(U-V Reflex)。
8.無膀胱餘 尿。
D201-6 F-P- 客製化電 腦輔助型 顱顏骨固 定系統組
(107/12/01 生 效)1.限使用於 頭部顱顏骨、
顎顏骨固定，
但不可與 Miniplate 併 用，每次限用 1 片。2.限自體 頭骨不堪使 用，如頭骨碎 裂、有感染疑 慮者、自體頭 骨植入後吸收 者等。3.需事 前審查，檢附 頭顱 X 光、3D CT 影像、敘 明使用理由及 使用特材規 格。
新增
D203-2 F-B- 小兒肢體 畸形外固 定架/組
(107/04/01 生 效)
1.限 18 歲(含) 以下。
2.嚴重複雜無 法以其他方式 矯正之肢體畸 形。
3.須事前審 查：附 X 光 片、照片及 3D 電腦斷層影 像。
新增
D203-3 F-B- 漏斗胸矯 正骨板組
(107/12/01 生 效)一、比照本 保險醫療服務
新增
給付項目及支 付標準：「納 氏胸廓異常矯 正術(代 碼:67055B)」
規定。二、每 次限使用 1 組 為原則，如當 次須使用大於 1 組者，須事 前審查。
E205-1 C-F 膠囊內視 鏡
(107/03/01 生 效)
1.依本保險醫 療服務給付項 目：「膠囊內 視鏡術」(代碼 33142B)所列之 適應症。2.採 事後逐案審 查。
新增
F205-2 F-U- 小兒血液 灌流迴路 管
(107/04/01 生 效)
用於藥物過量 或毒物中毒治 療之小兒血液 灌流。
新增
G302-1 N-D- 拋棄式骨 內注射針
(107/12/01 生 效)於心跳停 止、呼吸停 止、休克或癲 癇重積狀態等 緊急狀況下，
無法立即建立 靜脈輸液管道 時使用。
新增
I203-15 C-M- 分流支架 栓塞裝置
(107/03/01 生 效)
一、僅適用於 顱內之內頸動 脈岩骨段至垂 體上段，且符 合下列情況之 一：
(一)動脈瘤最 大徑大於
新增
15mm 者。
(二)梭狀動脈 瘤(fusiform aneurysm) 最 大徑大於 10mm 者。
(三)剝離性動 脈瘤(dissecting aneurysm)最大 徑大於
10mm。
(四)動脈瘤經 線圈栓塞治療 後復發，其最 大徑大於 10mm 者。
(五)同一支血 管中發現 2 顆 顱內動脈瘤。
二、每次限用 一支；如同時 申請線圈者，
以 5 個為限。
三、需事前審 查。
T201-1 T-F- 溫度管理 系統
(107/06/01 生 效)
1.按本保險醫 療服務給付項 目「心跳停止 之低溫療法」
(編碼 47094B~
47096B)及「週 產期新生兒低 溫療法」(編碼 47097B~47100 B)所列給付規 定辦理。2.每 一病患住院擇 一項特材品 項，使用量以 一組為限。
新增
