臺南市立永仁高級中學 108 學年度第四次代理教師甄選報名表
109 年 月 日
報考科別：國中國文科
准考證編號： (請勿填寫)
姓名 身分證字號
(最近三個月內二吋 半身正面脫帽相片)
相片粘貼處 性別 出生年月日 年 月 日
地址
電話 宅： 行動：
學歷
經歷
_____________高中，___年__月至___年___月，職稱：______________
_____________高中，___年__月至___年___月，職稱：______________
_____________高中，___年__月至___年___月，職稱：______________
_____________高中，___年__月至___年___月，職稱：______________
教師 證書
□合格教師證書： 科 年 月 號
□相關證明文件： 科 年 月 號
檢附 證件
□國民身分證（驗正本，影本附貼於本表）
□畢業證書（驗正本，繳影本）
□合格教師證書或其他符合報考文件（驗正本，繳影本）
□男性需役畢(檢附退伍令、身分證件)
□切結書
身分 證 影本
正面 反面
審查結果 □合格 □不合格 審核人員簽章
應考紀錄 □到考 □缺考 教務處承辦人簽章
甄選結果 □正取 □備取 □未錄取
