抗生素管理手冊

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防疫學苑系列019

抗生素管理手冊

National Action Plan

Antimicrobial Stewardship Program

編　著：衛生福利部疾病管制署

總編輯：抗生素管理計畫主持人張院長上淳

副總編輯：抗生素管理計畫協同主持人陳主任宜君、王副主任振泰作者群：衛生福利部疾病管制署

　　　　財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會　　　　臺北榮民總醫院

　　　　衛生福利部雙和醫院（委託臺北醫學大學興建經營）

　　　　長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院　　　　中國醫藥大學附設醫院

　　　　奇美醫療財團法人奇美醫院　　　　高雄榮民總醫院

　　　　佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院

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序

衛生福利部疾病管制署署長……… I 抗生素管理計畫計畫主持人……… II 各區示範中心院長 ……… IV

前言 ……… 1

第一章　抗生素管理執行策略第一節　監測抗藥性及抗微生物製劑使用……… 7

第二節　抗微生物製劑合理使用……… 10

第三節　感染管制……… 19

第四節　文化建立……… 22

第五節　抗生素管理計畫核心要素……… 23

第二章　抗生素管理計畫各職類之任務與職責第一節　醫師在抗生素管理計畫所扮演之任務與職責………… 29

第二節　護理師在抗生素管理計畫所扮演之任務與職責……… 31

第三節　醫檢師在抗生素管理計畫所扮演之任務與職責………… 32

第四節　藥師在抗生素管理計畫所扮演之任務與職責 ……… 35

第三章　優化抗生素使用之管理第一節　合理抗生素使用原則……… 39

第二節　制定常見感染症抗生素使用建議或準則……… 51

第三節　抗生素使用管理措施……… 52

第四節　藥師評估與調劑處方……… 58

第五節　護理給藥與病人用藥………63

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序衛生福利部疾病管制署署長

　　面對全球性的抗藥性問題需要有全球性的防疫思維及因應策略，

2014年以美國為首，聯合世界衛生組織、世界動物衛生組織、聯合國農糧組織、歐盟及29個國家，以「防疫一體（One Health）」的概念，積極推動跨越人類、動物、食品及環境等學門領域之「全球衛生安全綱領

（Global Health Security Agenda, GHSA）」，其下包含11項重要行動方案，而抗生素抗藥性防治被列為首要的行動方案，可見其重要性與急迫性。我國亦積極響應並參與相關國際活動，期藉由全球整合性的行動及國際雙邊、多邊合作架構，促進合理使用抗生素，與其他國家分享我國因應全球重要公共衛生議題之經驗，以達到全球衛生安全的願景。

　　本署自102年起推動為期3年之「抗生素管理計畫」，採取專案管理中心、示範中心及參與醫院3層次執行，以抗生素合理使用及感染管制為二大介入措施，藉跨科部間醫師、藥師、醫檢師、感管師及資訊人員等之充分合作，建置跨領域專業團隊，輔以建置優化之資訊系統，並透過內部與外部之定期評核檢討與改善，以及成效優良醫院之標竿學習及經驗分享，期達成減少抗微生物製劑耗用量、降低抗藥性微生物感染及降低醫療照護相關感染之三大目標。

　　為建置符合國情與國際趨勢之抗微生物製劑管理策略及工具，本署與臺北榮民總醫院、衛生福利部雙和醫院、林口長庚紀念醫院、中國醫藥大學附設醫院、奇美醫院、高雄榮民總醫院及花蓮慈濟醫院7家示範中心，參考國際間有關抗生素管理之指引、文獻與工作手冊等資料，且根據參與本計畫之實際執行經驗，合作建立抗生素管理執行策略及技術文件，供各界參考並請不吝賜教。期望各層級之醫療院所，都能在領導者的支持與帶領下，持續推動及落實抗生素管理，且能妥善運用本手冊及本署所建置之各項資源，一起面對抗微生物製劑抗藥性之挑戰，提升醫療照護品質與病人安全。

衛生福利部疾病管制署署長

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序

抗生素管理計畫

計畫主持人

　　抗藥性細菌感染對人類之威脅已是全球普遍的問題，尤其是多重抗藥性細菌的感染，因為這將面臨可能無治療藥物可供選擇，故對於我們生命安全的威脅更是嚴重。面對此問題需要多方面人員一同努力，共同來應對及處理，才可能有所改善。因此，除了醫、藥界本身的努力外，

對於衛生主管機關而言，應該也是必然要擔負起的責任。

　　在臺灣，抗藥性細菌的盛行，已是醫藥衛生界多年來認為很嚴重、

但卻又難以改善的問題。對於抗藥性細菌的監測與因應作為除了醫療機構與學界曾有所努力外，更重要的應是各相關的政府機關包括衛生福利部、疾病管制署、健保署、食品藥物管理署、各縣市衛生局等，應有積極的作為。要妥善處理抗藥性細菌的問題應包括從監測、抗生素合理的使用、防止抗藥性細菌的傳播（特別是醫院與機構內之感管措施）等方面。因此，各級衛生主管機關應就這些方面進行檢討，研議政府所應及所能扮演的角色、可採取的策略，以補足或強化醫藥界作為，而達到預防並控制多重抗藥性細菌的產生或避免抗藥性細菌快速增加的目標。

　　疾病管制署為積極介入抗生素合理使用，以減緩或控制抗藥性細菌的問題，提升病人照護品質，於民國102年起開始辦理抗生素管理計畫，本人有幸擔任本計畫總主持人，於執行計畫的3年期間，感謝疾管署的支持及指導，本計畫要全面推動不是那麼容易，除了感謝許多專家學者、醫療院所的共同努力外，也感謝醫發基金的挹注及醫發委員們的支持。3年當中，國內許多專家學者組成專案小組，討論、訂定如何往前推動，透過專案管理中心及示範中心的協助，帶領103年與104年的參與醫院共同為抗生素的合理使用努力，大大提升病人照護品質。在過去

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序

二、三年中，在國際間相關會議上報告或是國外學者前來參訪，許多國外專家學者對於台灣在抗生素管理上的成效都深感佩服。

　　抗生素的管理靠專案計畫來推動固然很重要，也容易看到成果，但永遠要靠專案計畫來推動是不夠的，需思考如何內化成各個醫院實際可行的行動方案。與健保連結或許是未來可行的方式，本計畫透過示範中心交流會議、專案小組會議討論、規劃，亦多次邀請健保署長官列席指導，已有初步溝通，期望未來在健保中納入抗生素管理、合理使用抗生素之相關鼓勵或獎勵措施，以使各醫療院所更能持續對抗生素使用做好的管理。

　　此外，透過本計畫我們也編製出1本適合各層級醫療機構使用之抗生素管理手冊，尤其對於未參與本計畫之醫院，更能藉由閱讀本手冊了解各醫院寶貴的執行成功經驗，而後就自己醫院的特性，參考並進行適合各自醫院的抗生素合理使用之管控方式。

　　於3年計畫即將結束前，本抗生素管理手冊出版之際，再次感謝許多同仁、各醫院領導階層（特別是各醫院之計畫主持人皆為院長／副院長）、與專案小組各委員的努力與奉獻，以及各級長官的支持與指導，

使得本計畫可以有很不錯的成果，日後仍有待大家的持續共同努力，以使臺灣的抗生素使用達到更理想的境界。

國立臺灣大學醫學院院長

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IV

序

抗生素管理計畫

台北區(一)示範中心

　　抗藥性細菌已成為全球關注與待解決的重要醫療議題之一，近日美國總統提交2016年的財政預算報告中，特別要求增加預算編列，期能強化應變機制，改善日益嚴重的抗藥性細菌威脅問題，由此可見此議題對醫療產業的影響，更關乎醫療品質與病人安全。國內亦面臨相同問題，

有效減緩抗藥性細菌的產生，進行抗生素管理是必要的策略；然而，要達到顯著成效的核心要件必須醫院主管在政策面與經費的強力支持，同時成立醫師、藥師、感染管制師、微生物實驗室人員、資訊人員和護理人員等組成跨團隊共同規劃與推動。

　　本院在既定的適當抗生素使用與抗藥性細菌管理基礎下，定期進行監測、分析與改善，秉承優質照護。2013年衛福部疾病管制署鑒於抗生素管理的重要性，訂定「確保病人安全與提升醫療品質、確保抗生素合理使用、減少細菌抗藥性發生及散播、珍惜現有抗生素資源和降低醫療照護相關感染」等五大目標，本院榮任抗生素管理計畫示範中心之一，

成立專案執行小組，以跨部科團隊合作模式研擬策略並全面推動，以達抗生素之有效管理及正確使用，降低抗生素使用量，也減少抗藥性細菌的產生及傳播，並降低醫療照護相關感染和相關醫療耗費。實施至今具有相當成效，也將經驗分享轄區參與醫院，並榮獲佳績與肯定。

　　此手冊是繁忙公餘各團隊通力合作辛苦完成，內容將各職類別的任務與職責鉅細靡遺清楚說明，更提供各項標準作業流程與範例。期待集結示範中心經驗傳承、資源分享的過程，提供各醫療院所學習成功經驗，提升抗生素有效管理，防治抗藥性細菌發生與散播，進而提升醫療品質與確保病人安全。

臺北榮民總醫院院長

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序抗生素管理計畫

台北區(二)示範中心

　　抗生素的廣泛使用所衍生出的抗藥性問題是近期防疫的重要課題，

尤其我國近十年來多重抗藥性菌株盛行率甚高，已是全世界嚴重區域之一，不僅使傳染病的控制愈趨困難，亦增加醫療照護的龐大支出；再加上近幾年抗生素藥品發展遇瓶頸，問題更是雪上加霜。因此各國紛紛提出對策，其中以醫療院所推行抗生素管理制度為主要策略，透過成立跨職類的抗生素管理小組團隊，推動合理及優化的使用抗生素，定期監測耗用量與品質指標，配合感染管制措施與人員教育訓練，以改善多重抗藥性菌種衍生之醫療困境。

　　雙和醫院自開院起第2年即成立跨團隊之抗生素管理小組，由感染科與各科醫師、藥師、護理師、感染管制師、醫檢師、資訊專員等，

共同執行抗生素管理計畫。101年起，著手建置跨院區之抗生素指標資訊平台、系統性整合資料庫，達到各院監測與標竿抗生素管理之目標。

102年起參與疾管署3年抗生素管理計畫，有幸與國內醫學中心共同成為全國7家抗生素管理示範中心，擬定抗生素指引、精進管理系統、臨床處方抗生素優質化，與提升感染管制手法。103年雙和醫院肩負台北區

（二）責任區，協助轄區內8家參與醫院執行抗生素管理計畫，經驗交流與傳承；104年延續與7家參與醫院院際交流。

　　在疾管署集結國內防疫專家的努力之下，我們與各抗生素管理示範中心將這2年來的實施心得，集結國內外相關文獻，編撰成此抗生素管理手冊。期與國內醫界分享我們的經驗與成果，帶動更多醫界同仁投入抗生素管理與發展，全面提升國人醫療品質，善盡全球健康照護的社會責任。

衛生福利部雙和醫院院長

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序

抗生素管理計畫

北區示範中心

　　細菌抗藥性的發生及擴散，是人類一項緊迫的健康威脅，也對我們的經濟發展構成了嚴重傷害。根據美國的資料顯示，抗藥性細菌感染估計造成每年約20億美金的直接醫療成本支出，並且間接的造成生產力損失。面對此項迫切的危機，我們必須採取3個即刻的行動：第一是加強洗手及推動各種感管的工作以降低醫療照護相關感染；第二是進行流行病學的監測，了解感染疫情的變化並提出因應對策；第三則是推動

「抗生素管理」作業。「抗生素管理」是透過流程管理的方法結合專業，包括感染科醫師、藥師、感管護理師、醫檢師等各職類人員，其核心價值在於保障病人安全與醫療品質的前提下，最佳化藥物的使用，讓病人獲得最好的治療，同時又減少相關副作用的發生及節省醫療資源，

希望透過這種方式能使抗生素對環境造成的篩選壓力下降，如此便可以達到減緩或控制細菌抗藥性的發生。長庚醫院在全院許多同仁努力之下，數年前便已建置「抗生素管理」線上系統，至今已彙集許多實務的經驗，配合衛生福利部疾病管制署推動之抗生素管理計畫，在此項重要的公共衛生政策大力推進之際，我們可以提供國內各醫療院所抗生素管理相關之執行策略及實務參考，我們也期望與其他醫院合作與交流，對我國的感染管制做出最大的貢獻。

長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院院長

(13)

序抗生素管理計畫

中區示範中心

　　抗生素管理一直是本院既定的政策，也是醫療照護管理追求的重要目標，有關抗生素使用的專業建議在本院已實施多年，2010年底，本院更推出感染症專科醫師配合電腦管控全院抗生素的使用，利用設計的資訊軟體執行抗生素審查作業，施行一年後，本院抗生素用量減少37%，

相對的抗生素的健保核減率也下降至三分之一，至2014年抗生素核減率更下降到3%以下，這期間，全院醫療照護相關感染密度仍呈下降的趨勢，顯示本院在醫療照護品質和避免健保資源的浪費上均能配合政府的政策和要求。

　　2013年起，本院成為疾病管制署推行「抗生素管理計畫」的中區示範醫院，在已有的基礎上，全力配合政府的要求，進行有效的抗生素管理並輔導其他醫院，期能順利推動疾病管制署的計畫。抗生素合理的使用主要目的是提升醫療服務品質、降低抗藥性細菌產生和降低醫療費用的支出，其中，細菌抗藥性的問題已是公共衛生上需要積極去面對的，

只有抗生素的合理使用才能避免抗藥性細菌的產生，所以，除了醫學中心以外，各級醫院也需配合政府政策，做好抗生素管理，才不會使抗藥性細菌到處散播。

　　在衛生福利部疾病管制署和醫策會的指導下，7家示範中心各職務同仁的努力，完成這本「抗生素管理手冊」，內容詳實，論述均能切中實務，可以當各級醫院醫療照護相關人員執行抗生素管理的範本，強化醫療照護及感染管制品質，增進民眾就醫安全，是很值得一讀的好書。

中國醫藥大學附設醫院院長

(14)

序

抗生素管理計畫

南區示範中心

　　50年前，抗生素是醫院最方便使用的利器，沒有解決不了的感染症，可以說是藥到病除，無往不利。幾十年的歲月過去，抗生素的使用時至今日，已演變成需要病人、家屬以及整個醫院各醫療部門共同協力建構的一門藝術；從抗生素的選用到抗藥性菌種病人環境的清潔消毒，

每一個步驟環環相扣，每一個決策緊密相關。

　　為了達到理想的抗生素使用與管理，奇美醫學中心從1997年就開始嚴密的監測與管理抗生素的使用，延續至今建立了「奇美醫院抗生素管理系統」，由跨專業科別組成，進行全方位的抗生素管理。

　　102年至104年奇美醫院由永康院區承接衛生福利部疾病管制署「抗生素管理計畫示範中心」計畫，擔任南區（雲嘉南地區）之示範中心，

柳營奇美與佳里奇美2院區也先後加入此計畫成為參與醫院，整個奇美醫療體系共同以「抗生素導向」（antibiotics stewardship），結合感染科醫師、感染管制師、微生物檢驗師、臨床藥師、臨床護理師以及資訊工程師等各相關部門組成抗生素管理團隊，以抗生素組合式照護

（antibiotic care bundle）的模式，進行系統化完整的抗生素管理。此外，更強化資訊工程的研發，建置如「行動裝置醫囑查詢」及「手術全期護理」等系統，讓抗生素的管理更能落實常規，永續經營。達到奇美醫院一直以來秉持的核心價值，關懷、專業、效率。

　　在衛生福利部疾病管制署的引導下，集結全台所有參與計畫醫院的寶貴經驗與智慧結晶，完成本「抗生素管理手冊」，作為各醫院抗生素使用管理的參考，相信能使抗生素更合理的被使用，進而降低抗藥性菌種的產生與擴散，大大提升國內醫療品質，達到病人安全。

奇美醫療財團法人奇美醫院院長

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序抗生素管理計畫

高屏區示範中心

　　在人類悠久的歷史洪流中，抗生素的發現與使用尚不滿1世紀，但卻已是成為醫療史上對生命維護的最大貢獻者，亦堪稱是人類史中最重要的瑰寶之一。大家早已知悉他的功效及習慣了他的存在，彷彿只要使用了抗生素，感染病就會痊癒、熱病就會消褪。然而，抗生素的使用並非沒有風險：抗生素使用不當，不僅無法達到藥效，反而增加藥物副作用的機會，進而造成病人的傷害。但是，更令人深憂的是過去及現在廣泛使用抗生素的結果，就是眾多的多重抗藥性細菌繼而產生，甚至所謂的「超級細菌」，導致發生了感染卻無藥可用的窘境。抗生素的使用，

不只影響使用者個人，更會影響到週遭、地區、國家、以至於全球的微生物生態及抗藥性，這是抗生素與其他種類藥物很大不同之處，也是為何抗生素管理如此重要。

　　過去，我國一直缺少1份國內關於抗生素管理的權威著作。此次，

在衛生福利部疾病管制署的指導之下，由財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會整合規劃，召集全國跨地區、多職類的抗生素管理專家，將抗生素使用與管理之基本理論、實務經驗、各式表單等編纂成冊，書名就叫做「抗生素管理手冊」，內容詳實、參考性高，對於臨床醫療工作者而言，實為一大福音。

　　盼望此書之問世，不只是我國抗生素管理的一項成果，更是開展後續管理計畫的起點；亦期待因著本管理手冊的刊行，能引領著全國醫院參考其中所述要點及執行策略來積極進行抗生素管理，向提升醫療品質、保障病人安全、降低細菌抗藥性、減少抗生素費用支出及有效醫療資源使用分配等目標大步邁進。

高雄榮民總醫院院長

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序

抗生素管理計畫

東區示範中心

　　現代醫學的進步是一日千里，然而新的問題亦層出不窮，例如近日的伊波拉病毒及禽流感。在人類對抗細菌感染的歷史上一直如影隨形的陰影就是抗生素抗藥性的產生。在某一種意義上來說，細菌對抗生素產生抗藥性是演化上的必然，然而我們能努力的目標應該是減少或減緩它的發生。抗生素抗藥性除了增加罹病率以及死亡率之外，也會延長病人的住院日；為了治療疾病，在使用了越來越多的廣效性抗生素情況下，

也不斷的增加抗藥性細菌產生的機會，當然也包括增加了醫療費用。在美國，FDA核准上市的抗生素自1983年至2011年數量逐年下降，依照統計數字推估，5至10年後將沒有新作用機轉的抗微生物製劑可供臨床使用，因此一套嚴格的抗生素使用管理機制是不可或缺的。

　　衛生福利部疾病管制署於2013年開始推動抗生素管理計畫，主要目的就是要優化抗微生物製劑藥品的合理使用，以提升病人照護品質及降低抗藥性產生，進而降低醫療成本。如今醫策會更花了2年多的時間來編撰本書，是真正的及時雨。

　　本手冊彙集多家示範中心於抗生素管理的經驗，以及各職類人員於抗生素管理之角色與功能，均有所策略上之執行方向及建議，除了提供醫院對於推動抗生素管理之參考外，相信在臨床上亦能提供醫療照護人員的依循參考，更重要的是藉此可以建立起本土性的推廣模式。

佛教慈濟醫療財團法人花蓮慈濟醫院院長

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前　　言前　　言

│ 前言 │

前言

　　以往影響數以百萬人的感染症，已幾乎因抗微生物製劑使用而被控制了。但隨著抗微生物製劑被廣泛使用，多重抗藥性微生物

（multidrug-resistant organisms, MDROs）也隨之出現威脅人類的健康，抗藥性問題已造成人類的健康衝擊。世界衛生組織（World Health Organization, WHO）在2000年即提出「戰勝抗微生物製劑抗藥性（Overcoming Antimicrobial Resistance）」報告，顯示抗微生物製劑抗藥性（antimicrobial resistance, AMR）並非近期出現的短暫現象，而是急迫的健康照護議題。根據衛生福利部疾病管制署（以下簡稱疾管署）台灣院內感染監視通報資訊系統（Taiwan Nosocomial Infection Surveillance System, TNIS）監測資料顯示，國內近十年來多重抗藥性微生物的盛行率有逐步上升之趨勢。國內近年來需注意控制的MDROs，包含碳青黴烯類抗藥性鮑氏不動桿菌（carbapenem- resistant Acinetobacter baumannii, CRAB）、萬古黴素抗藥性腸球菌

（vancomycin-resistant enterococci, VRE）、甲氧苯青黴素抗藥性金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）及新興的碳青黴烯類抗藥性腸道菌（carbapenem-resistant Enterobacteriaceae, CRE）等。

　　2014年世界衛生組織根據114個國家的資料，發布全球抗藥性研究報告，報告中指出抗藥性已是全球的危機問題。另美國食品藥物管理局

（U.S. Food and Drug Administration, FDA）核准上市的抗微生物製劑自 1983年至2011年數量逐年下降，過去20年來並沒有推出新一類的抗微生物製劑，依照統計數字推估，預計5至10年將沒有新作用機轉的抗微生物製劑可供臨床使用。

　　世界衛生組織及各國紛紛提出各項建議及對策方案（表0-1-1），

以減緩及抗微生物製劑抗藥性降低其傳播，包括2012年WHO強調介入 Centers for Disease Control

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前　　言前　　言前　　言前　　言

世界衛生組織

（2012）

強調介入措施的架構：

1. 降低疾病負擔和感染的傳播 2. 改善取得正確抗微生物製劑的管道 3. 改善抗微生物製劑的使用

4. 強化健康照護系統及其監測能力 5. 強制立法與規範

6. 鼓勵發展新藥和疫苗

多管齊下方法（multi-pronged）：

形成醫療品質的議題 1.

合理的抗微生物製劑使用 2.

醫療機構的支持 3.

抗微生物製劑管理 4.

追求新的抗微生物製劑 5.

抗微生物製劑抗藥性提出8項建議：

1. 經濟誘因 2. 新藥開發 3. 機構協調 4. 監測

建立抗微生物製劑管理制度 5.

抗微生物製劑的研究 6.

研發快速診斷 7.

限制動物抗微生物製劑使用 8.

美國IDSA

（2011）

美國CDC

（2012）

表0-1-1 國際組織針對抗微生物製劑使用介入措施之建議及策略

歐盟 European Commission

（2011）

提出7項重要的措施：

1. 確保人類與動物抗微生物製劑合理的使用 2. 預防微生物感染及其傳播

3. 研發新的抗微生物製劑或治療的替代方案 4. 與國際夥伴合作箝制抗藥性的風險 5. 增進人類及動物用藥之監測 6. 促進研究和創新

7. 改善溝通、教育及訓練

澳洲衛生部與農業部

(2015)

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前言

多管齊下方法（multi-pronged）：

形成醫療品質的議題 1.

合理的抗微生物製劑使用 2.

醫療機構的支持 3.

抗微生物製劑管理 4.

追求新的抗微生物製劑 5.

歐盟 European Commission

（2011）

提出7項重要的措施：

1. 確保人類與動物抗微生物製劑合理的使用 2. 預防微生物感染及其傳播

3. 研發新的抗微生物製劑或治療的替代方案 4. 與國際夥伴合作箝制抗藥性的風險 5. 增進人類及動物用藥之監測 6. 促進研究和創新

7. 改善溝通、教育及訓練

訂定7項具體目標：

1. 提高抗藥性之警覺與認識

2. 在人類健康與動物照護中能有效的執行抗微生物製劑管理，確保抗微生物製劑的合理及正確之使用

3. 發展防疫一體（One Health）抗微生物製劑使用及抗藥性的監測機制 4. 在人類健康與動物照護中改善感染預防及控制措施，以協助預防感染及

抗藥性之傳播

5. 支持國家型研究及促進投資於研發可預防、偵測及控制抗藥性之新產品及方法

6. 強化區域及國際夥伴關係及合作，以對抗抗微生物製劑抗藥性

7. 建立本地、轄區、國家及國際各層級之治理安排（governance arrange- ment），以確保對抗抗微生物製劑抗藥性之領導、承諾及責任

澳洲衛生部與農業部

(2015)

　　世界衛生組織於2011年以對抗抗藥性為世界健康日的主題，提出6 點策略（six-point policy package）：（1）制定並執行完整且有民間參與及經費支援的國家計畫；（2）加強監測及實驗室診斷能力；（3）

確保可取得符合品質認證之重要藥品；（4）規範並促進醫療及動物之抗微生物製劑合理使用；（5）加強感染控制與預防；（6）促進新工具之創新及研發。並於2012年提出抗微生物製劑抗藥性的行動方案

（The evolving threat of antimicrobial resistance-options for action），

再次強調2001年提出的世界衛生組織全球策略（The 2001 WHO global strategy）直到今日仍持續有效推行。

　　美國CDC在2012年維護抗生素的未來（preserving antibiotics for the future）一文表示沒有單一策略能夠解決抗微生物製劑抗藥性的議題，多管齊下的方法是需要的。並建議未來抗微生物製劑議題的發展需求：（1）抗微生物製劑的使用是醫療品質的議題，它影響病人的安全；（2）投入在合理的抗微生物製劑使用是會有回報的；（3）醫療機構必須支持抗生素管理（antibiotic stewardship）介入措施及方案，

以及管理抗微生物製劑使用；（4）確保抗生素管理計畫（antibiotic

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將繼續發展，所以重要的是「需不斷的追求新抗微生物製劑的發展」。

另於2012年11月抗微生物製劑週，提出「Get Smart for Healthcare」活動，目標以改善在醫療體系之住院病人之抗微生物製劑使用，一開始於醫院發展，而後擴大於長期照護機構。

　　美國CDC亦提出12個步驟，可避免抗微生物製劑的抗藥性產生，分別為：（1）接種疫苗；（2）移除不必要的導管；（3）以病原體為目標；（4）諮詢專家意見；（5）施行抗微生物製劑控管；（6）使用該地區的相關統計資料來引導治療；（7）不治療汙染菌；（8）不治療移生菌；（9）了解萬古黴素（vancomycin）不適用的時機；（10）治癒後需立即停藥；（11）隔離致病菌；（12）阻止疾病蔓延，並有報告指出上述步驟尤其對於資源匱乏之機構更有幫助。

　　美國IDSA在2010年提出「The 10 x'20 Initiative」的倡議活動：在 2020年前，從目前現有的抗微生物製劑藥物去尋找可能有或新的、安全的和有效的抗微生物製劑，並以研究發展10個新系統的抗微生物製劑藥物為目標。

　　美國IDSA於2011年對於抗微生物製劑抗藥性提出以下建議：（1）

採取經濟誘因和其他合作機制以解決抗微生物製劑的市場失靈（market failure）；（2）制定具彈性的臨床試驗規範以促進新藥開發與上市；

（3）加強相關聯邦機構的協調；（4）提升AMR監測系統，收集人類和動物之抗微生物製劑使用數據資料；（5）強化「抗AMR」之預防和控制工作，如建立抗生素管理計畫以避免抗微生物製劑的不當使用

（misuse）和過度使用（overuse）；（6）有效投入抗微生物製劑的重點研究工作；（7）加強投入在快速診斷法的研發和臨床實踐；（8）限制非必要的抗微生物製劑使用於動物、植物和海洋環境。

　　歐洲聯盟（European Union, EU）於2008年11月18日舉辦「歐洲抗生素宣傳日」（European Antibiotic Awareness Day），有27個歐洲會

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前言

員國及5個非會員國參與，運用訊息、標誌、視覺效果、口號、監測數據、新聞、媒體及會議等進行宣傳與推廣，其標誌共同選定1個膠囊和聽診器，主要以宣導合理的抗微生物製劑使用，搭配口號及吉祥物進行推廣。另外歐盟為了進一步預防抗藥性擴散以及發展有效的策略以促進抗微生物製劑合理的使用，認為國際合作是必要的，並著手開始設置有關抗微生物製劑抗藥性和耗用量的可靠性監測系統。不當的使用抗微生物製劑會導致出現抗藥性微生物日益嚴重，在歐洲尤其在南歐及東歐地區，民眾可在藥局購買並自行服用抗微生物製劑，是促使歐洲抗微生物製劑抗藥性問題惡化的主要原因。

　　國內發生抗藥性問題的原因，包括民眾就醫及用藥習慣、醫師不當地使用抗微生物製劑及畜牧業使用與濫用抗微生物製劑等，抗微生物製劑抗藥性除了增加罹病率與死亡率外，也會延長病人的住院日；為了能治療疾病，在使用愈多的廣效抗微生物製劑情況下，將會增加抗藥性微生物產生的機會，並增加了醫療費用。多重抗藥性微生物的出現，導致一般抗微生物製劑治療失效，未來將面臨無太多治療藥物可供選擇的窘境，對於病人安全的威脅更是嚴重。為避免無藥可醫的情形，建置抗微生物製劑管理機制以合理的使用抗微生物製劑，是有效減緩抗藥性微生物的方法，抗微生物製劑管理的目標應是優質的「安全及合理的使用抗微生物製劑」，以降低因不當使用抗微生物製劑所造成的後果，如毒性、抗藥性，且可降低健康照護的成本及降低照護品質的不良影響。

　　耑此，疾管署於2013年起辦理國家型抗生素管理計畫，期藉由

「社區參與」、「有效介入」、「財務誘因」及「績效導向」四項執行策略，鼓勵醫療機構與相關人員投入抗微生物製劑管理。該計畫建議執行策略有四：（1）監測醫療機構抗藥性及抗微生物製劑使用 (surveillance)；（2）醫療機構抗微生物製劑合理使用；（3）感染管制；（4）文化建立。計畫內容詳見第九章第三節。

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第一章　抗生素管理執行策略

第一章　抗生素管理執行策略第一章　抗生素管理執行策略

第一章　抗生素管理執行策略前　　言前　　言前　　言前　　言

前言

圖0-1-1 我國抗生素管理計畫策略

　本手冊目的是希望能藉由手冊內容提供參考作為，以利本國在抗生素管理之推廣及醫療機構努力之目標。為針對上述之策略做進一步說明，

手冊內容共分為9大章，包括抗生素管理執行策略、抗生素管理計畫各職類之任務與職責、優化抗生素使用之管理、感染管制、檢驗品質、抗生素管理計畫建置、內部監測及品質改善活動、資訊科技之應用、教育訓練、國家層級之介入等，本手冊內容請各醫療機構使用時，需考量單位或機構的特性，予以調整，以確保符合臨床作業面的需求。

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第一章抗生素管理執行策略

第一章│ 抗生素管理執行策略 │

本章重點

　　抗藥性為目前全球重大的公共衛生議題，為促進抗微生物製劑之合理使用及有效管理，首要是於機構內成立一跨部門的抗生素管理小組，

高階管理者及各部門主管應給予最高的支持。團隊的核心成員取得醫療機構管理階層及醫療部門主管的授權、支持和合作。建議跨團隊之醫療及行政小組人員為感染科醫師、（臨床）藥師、醫檢師、感染管制師、

資訊工程師及護理師等。

　　本章將針對抗生素管理計畫建議之4項執行策略:（1）監測抗藥性及抗微生物製劑使用；（2）抗微生物製劑合理使用；（3）感染管制；

（4）文化建立；做更深入介紹。醫院另可參考抗生素管理計畫核心要素查檢表，進行抗生素管理之關鍵要素和行動之系統性評估，以確保醫院內優化抗生素處方，並限制抗生素之濫用及誤用。

第一節　監測抗藥性及抗微生物製劑使用

　　監測系統的作用在於了解疾病模式、微生物的流行病學和抗藥性趨勢及抗微生物製劑的使用行為等資訊，並藉以作為支持臨床治療決策選擇之依據，引導發展標準治療之準則（guidelines for standard of care）

和處方集，以反映感染症及抗藥性模式的發展及評估介入措施的影響。

因此，衡量實施抗生素管理計畫的策略及目標，可經由監測抗藥性及抗微生物製劑的使用而達成。

　　監測的實質內在概念就是定期向需要或相關的人員發布這些監測結

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可少的。基本上，監測的過程必須是持續且定期的，另監測系統中的數據收集部分尚屬容易，惟要如何讓所收集的資料被合理的整理、分析、

解讀及作最佳的使用實屬挑戰，進而要能夠不帶任何偏差的完成監測也很具挑戰性。為讓監測計畫能發揮其功能並達到目的，在規劃時，應明確界定監測的目標、設計方法和指標定義。執行監測計畫時，任何人都必須體認到沒有任何單一方法可對所有問題提供完整而可靠的答案。而且，採用的任何監測系統都應該執行專業評估，以確定無重大偏差且可供參考應用及比較。

一、監測抗藥性

　　（一）在微生物實驗室建置標準化的實驗方法，以確定各種重點監測抗藥性微生物的抗微生物製劑感受性，遵照公認之指引進行檢驗並通報。

　　（二）發展並施行用來保存特定MDROs菌株的實驗室標準作業流程，以便於需要進行MDROs的分子分型來確認和釐清醫療機構內的傳播和流行病學時使用。

　　（三）建立監測系統，以確保臨床微生物實驗室，在偵測到新的抗藥性模式時能即時通知感染管制單位。

　　（四）建立迅速察知分離菌種變化機制

1. 實驗室每日提供檢驗報告（如細菌、黴菌、病毒、結核菌等）給負責之感染管制師，進行例行性調查和處理。

2. 發現抗藥性菌種時即時通知臨床醫護人員及感染管制師，由感染管制師指導臨床單位採取適當防護。

3. 高風險醫療機構（如呼吸照護病房）轉入重症單位之病人宜進行主動監測。

　　（五）依臨床及實驗室標準研究院（Clinical and Laborator y Standards Institutes, CLSI）之建議進行機構專屬之抗微生物製劑感受性報告；監控報告中可能顯示與MDROs的浮現和傳播有關抗藥性模式改變的證據。

1.建置並監控單位專屬的抗微生物製劑感受性報告。

2. 根據臨床分離菌株量的多寡，訂定抗微生物製劑感受性試驗報告及趨勢摘要的頻率，至少每年更新1次。

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3. 如果醫療機構的微生物檢驗是外包給其他機構實驗室進行，

應在合約上註明外包實驗室需提供抗微生物製劑感受性數據或彙整過的地區、區域的數據，以了解該區的MDROs盛行率及趨勢變化。

　　（六）利用適當的統計學方法監測醫療機構內特定MDROs發生率趨勢，確認MDROs的發生率有無上升或下降及是否需要介入措施。

1. 在MDROs監測流程中，應標明菌株來源（如檢體種類/採樣部位、採樣地點和臨床部門別）。

2. 建立特定MDROs分離株的基準線（例如：發生率）；如需更即時或分區的訊息，可進行高風險醫療單位菌落移生的點盛行率基準線研究。在數據分析時，儘可能將只是細菌移生或是已經造成感染加以區分。

　　（七）建立MDROs陽性培養報告註記，清楚註記分離菌株，並包含適當的感受性報告，協助醫師正確使用抗微生物製劑，並提醒採取接觸傳染防護措施等感染管制措施。

二、監測抗微生物製劑使用

　　抗生素管理計畫的主要目標是優化抗微生物製劑治療，在啟動任何正式的改善計畫之前，最明智的首要步驟，就是先監測並了解醫療機構內使用抗微生物製劑之習慣與文化，進而由監測結果發現問題所在。一旦確立醫療機構內的具體問題，就必須進一步去評估這些問題的潛在原因。

　　為量化抗微生物製劑之使用，並允許隨著時間推移或作為單位間和醫療機構間的比較，建議採用定義每日劑量（defined daily dose, DDD）

/1000住院人日（亦即DDD per 1000 inhabitants per day, DID）。單獨的 DDD是沒有意義的，只有換算成使用密度的DID才具比較的功能。DID的報告方式通常使用anatomical therapeutic chemical（ATC）classification 依抗微生物製劑分類報告。因為DDD是依據成人用藥，所以於兒科單位或因腎功能不全而需做使用劑量調整的病人，會以治療天數（days of treatment, DOT）來量化，2者都可以用於監測抗微生物製劑耗用量。抗

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間可以是每月、每季或每年。由於大部分使用的數據無法與個別病人資料做聯結，且鑑於許多藥物用於較窄的適應症及少數的病人，如在病人數較少之病房中，對於抗真菌藥物的DID使用量就會出現較大的波動。

儘管有其不完美及限制性，從醫療機構藥局資訊系統中取得大範圍抗微生物製劑使用的監測數據，在很多層面上是有用的。

第二節　抗微生物製劑合理使用

　　在臨床上，治療性抗微生物製劑的開立使用通常屬經驗性之使用，

要促成適當而精確的經驗性治療選擇是基於對感染症中微生物的流行病學及抗藥性資訊的充分了解，才得以選擇使用足夠涵蓋抗藥性的有效抗微生物製劑，以降低治療失敗的機會；另一方面，亦可避免廣效性抗微生物製劑的過度使用。抗生素管理小組在此策略應重新評估及更新現有之管制性處方內容及施行範圍，並在機構內經由教育，將抗生素管理計畫的內容、目的、重要性、實證醫學及執行策略進行推廣，依循實證方法結合在地的微生物學和抗藥模式發展跨學科之治療準則及臨床路徑，

以改善抗微生物製劑的使用。同時為提升病人的醫療成效，定期收集、

分析藥物使用種類、數量及費用等資料，依據上述收集到的資料檢討計畫實施結果。顧及機構內抗微生物製劑使用習慣與文化，建議搭配事先審查、事後審查及回饋機制等相關機制，前膽性監測並執行介入措施，

以利適時回饋抗微生物製劑使用的適當性之建議。並依據微生物培養及抗微生物製劑感受性試驗結果實施降階或升階治療、減少非必要的併用治療、適時靜脈注射轉換為口服治療及約定適當療程則為直接且效益高之抗生素管理策略。

　　抗微生物製劑的合理使用包含5 D s 要點：（ 1 ）正確診斷

（diagnosis）；（2）正確藥品（drug）；（3）正確劑量（dosage）；

（4）正確期程（duration）；（5）適時降階（de-escalating therapy）

或升階治療（escalating therapy）。

一、正確診斷（diagnosis）

　　提供臨床微生物學服務是機構執行抗生素管理計畫的基礎且重要的一部份。臨床微生物學部門提供臨床醫師資訊，協助個別病人的診斷和

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臨床微生物學服務在改善抗微生物製劑的使用扮演重要角色，透過提供適當微生物學資訊，依此建立使用準則。其中的關鍵策略，就是每年應依據國內外指引（如CLSI等），並與感染科醫師及接受過抗生素管理之藥師討論，產出臨床微生物的抗微生物製劑感受性試驗結果的年度報表。

　　醫療機構應設有臨床微生物學服務單位或委託代檢，提供以下服務：

● 提供診斷感染症的最佳檢驗方式，包含臨床常見的細菌、病毒與真菌相關的快速檢驗。

● 提供諮詢服務，如偵測感染相關的檢體選擇、採檢、運送、處置與檢驗方式等，特別是遇到有多種感染致病原的鑑別診斷時。

● 針對血流感染、中樞神經感染或其他嚴重感染，能直接諮詢/會診感染科醫師或是負責抗生素管理醫師的建議。

● 因應病人的臨床需要，須與照護高危險易感族群的醫師（如服務於加護病房、血液與腫瘤病房單位）建立與維持常規的互動溝通，特別是感染科醫師。

　　同時常規及定期提供抗藥性微生物的資訊給制訂抗微生物製劑使用原則的抗生素管理小組團隊。

　　（一）臨床診斷

1. 抗生素管理小組需發布常見社區感染的治療指引，並定期評估與適時更新。

2. 病歷中需記載使用抗微生物製劑的理由，亦即提供使用的適應症（如治療何種感染症或預防感染等目的），詳實記載適應症有助抗生素管理小組與臨床醫師進行雙向溝通。

3. 手術預防性抗生素是外科手術病人使用抗生素的常見原因。

然而，不必要且過長的預防性抗生素使用會增加抗藥性細菌產生、藥物不良反應與偽膜性腸炎的發生。

　　（二）診斷性檢驗的作為

　　專一性診斷用檢驗可以確保有效的使用抗微生物製劑。微生物學的報告可以加速臨床決策，適當使用抗微生物製劑，並減少

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1. 檢體的收集

　　臨床微生物學部門應該促進良好的臨床照護行為，如在病人使用抗微生物製劑前，能進行適當微生物學評估、建立檢體收集及運送的標準流程，並納入新進及在職人員的教育訓練課程。重要的議題如下：

（1）血液培養的採檢應避免汙染，以取得最佳的陽性偵測率，方式如下：

● 應遵守無菌技術的採檢流程以避免汙染。

● 避免從現存的中央或周邊注射管路採檢，因為從現存注射管路採檢會降低陽性培養報告的特異性，並增加管路汙染機會，進而導致後續導管相關的血流感染。

● 分別從2處不同靜脈位置採檢會增加陽性培養報告的敏感性，也會提高常見染汙菌造成可能真感染的可信度。

（2）尿液檢體的採集應避免汙染或產生非特異性結果，報告可信度降低常因收集尿液時汙染問題衍生。如：

● 自舊的導尿管採集檢體。

● 從無症狀的病人收集尿液（除非是術前或分娩前的菌尿症病人）。

（3）當臨床懷疑有感染發生時，才採集感染部位相關檢體作適當的檢驗。

（4）當出現特殊表徵且有非典型細菌感染之考量時，方執行額外檢驗，如採集尿液的退伍軍人桿菌之抗原測試、採集痰液的退伍軍人桿菌培養與血液或腦脊髓液的流行性腦膜炎的核酸擴大法檢驗（nucleic acid amplification testing, NAT）。

（5）適時使用發炎反應指標的檢查，如 C - 反應蛋白（C - r e a c t i v e p r o t e i n , C R P ）或前降鈣素

（procalcitonin）等急性反應素檢驗，可以輔助微生物引起敗血病的判斷及臨床治療成效的評估。

（6）臨床微生物學服務需要提供臨床醫師關於檢體收集與實驗室檢驗方式等資訊。定期回饋血液培養的汙染率與常

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見特定檢體分離出微生物的報告，如此可幫助臨床醫師修正臨床作為。

2. 微生物學檢驗作為：臨床的微生物學服務應該針對微生物鑑定與抗微生物製劑感受性試驗有最佳的標準作業並落實執行。

3. 快速檢驗：快速檢驗可以確保快速且較精準的抗微生物使用。方法包括直接染色、分子診斷特定微生物DNA或RNA、

血清學偵測特定抗原等。

4. 基於顯微鏡檢結果或其他快速檢驗可以指引用藥：在少數情況下條件，在取得檢體後數分鐘或數小時後，利用得到的微生物學結果，可以改善經驗性治療的正確選擇。最好的例子是腦膜炎。常見的臨床作為是建立暫時性診斷，可以利用腰椎穿刺取得腦脊髓液，並利用值班檢驗人員進行細胞計數、

革蘭氏染色或快速抗原測試。同樣地，經驗性藥物治療的選擇能透過以下方式被正確指引：

（1）陰道炎：快速鏡檢可以區分白色念珠菌感染、陰道滴蟲或是細菌性陰道炎，故抗微生物製劑的選擇應該等候鏡檢結果，才給予治療。

（2）尿道炎/子宮頸炎：快速鏡檢能馬上診斷淋病，在性病門診廣泛地利用可以決定經驗性治療藥物。

（3）泌尿道感染：可以用試紙檢驗白血球酯酵素（leukocyte esterase）、尿蛋白和出血反應。當這3項反應皆呈現陰性時，泌尿道感染的陰性預測值是高的，此時，經驗性治療就應有所保留。

（4）寄生蟲引起的腸胃炎：梨形鞭毛蟲、阿米巴和其他不常見的原蟲引起的腸胃炎，可能單靠顯微鏡便能診斷。

二、正確藥品（drug）

　　正確選擇藥品可以提升病人治癒率及減少抗藥性微生物的產生，使用抗微生物製劑的時機與原則包括以下幾點：

　　（一）有需要才使用抗微生物製劑（意指有證據顯示為感染）。

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　　（三）一般明顯上呼吸道感染，顯示為急性感冒，不應使用抗生素。

　　（四）病人有多重器官嚴重疾病或感染可能之危急病人，應及早使用涵蓋較廣之抗微生物製劑。

　　（五）依感染部位而選用適當之抗微生物製劑，如腹腔內感染，要直接使用可同時治療厭氧菌與非厭氧菌多重感染之抗微生物製劑。

　　（六）針對在其他醫療機構治療感染症無效而轉入之病人，應評估其疾病因素及原抗微生物製劑治療無效之可能原因，再慎重選用適當的抗微生物製劑治療。

　　（七）免疫狀態不良併發感染者，如：（1）接受免疫抑制劑；

（2）接受抗癌化學療法；（3）白血球數在1000/cumm以下或多核白血球數在500/cumm以下，應考慮使用廣效之抗微生物製劑。

　　（八）原抗微生物製劑使用3天無效，應重新評估疾病因素及抗微生物製劑治療無效之可能原因，再作適當的檢查及培養後，慎重選用適當的抗微生物製劑治療。

　　（九）抗微生物製劑使用的劑量應考慮到病人體重及肝腎功能。

　　（十）應依據微生物培養檢驗報告結果，適時調整抗微生物製劑。

　　（十一）使用藥物的種類應符合國內外抗微生物製劑治療指引之原則。

三、正確劑量（dosage）

　　感染症的藥物治療需考慮宿主與致病原、致病原與抗微生物製劑及抗微生物製劑與宿主之關係，如致病原對抗微生物製劑之內因性抗藥性和外因性抗藥性、抗微生物製劑對致病原之最低抑制濃度測定

（Minimum inhibitory concentration, MIC）、抗微生物製劑對宿主的藥物藥效學（pharmacodynamics）、宿主對抗微生物製劑之藥物動力學

（pharmacokinetics）及藥物的吸收、分布、代謝、排除，這些因素都有可能影響抗微生物製劑對感染症治療的有效性與安全性。若抗微生物製劑濃度太低可能造成治療失敗甚至篩選出抗藥性微生物；濃度若過

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高，藥物不良反應之風險則會增加，因此，抗微生物製劑劑量選擇的最大原則：使抗微生物製劑能在感染部位達到足夠的濃度，且避免抗微生物製劑毒性之產生。

　　如何在療效與安全間達成平衡，則至少需將下列因素列入考量與評估：

　　（一）病人體重，尤其是治療區間窄小的藥物（如 a m i n o - glycosides），需根據病人體重計算劑量。肥胖病人脂肪分布較多，如藥物親脂性高低之特性，進而思考要選擇真實體重或是校正後之體重做劑量的計算，同時可參考相關肥胖病人之個別抗微生物製劑藥物動力學文獻給予劑量建議。

　　（二）病人年齡：由於大多數抗微生物製劑的劑量建議，是以年輕族群所做研究結果所做之建議，因此用於老年人身上更需特別注意藥物的反應，而新生兒與兒童也有不同於成人的建議劑量。

　　（三）感染部位：抗微生物製劑的分布會因身體不同的部位及組織而有不同的穿透能力，選用抗微生物製劑應以感染部位穿透能力較佳者為優先；若需選用抗微生物製劑穿透能力較低者，則須考慮給予提高抗微生物製劑劑量，如非複雜性泌尿道感染以一般劑量抗微生物製劑即能在泌尿道產生較高濃度，然而在嚴重的上泌尿道感染（如腎盂腎炎），需考慮較高劑量以確保抗微生物製劑能在組織與血清中達到治療濃度。此外，若感染部位需穿透血腦障壁或腦脊髓液中，亦需考慮給予較高的抗微生物製劑劑量。

　　（四）藥物動力學：劑量的調整需考慮抗微生物製劑的代謝與排除的主要途徑是經腎臟或是非腎臟（如經由膽汁）。例如：azithromycin及clindamycin主要經由肝臟代謝，因此，

腎功能不佳者不須調整劑量，但在嚴重肝功能不良之病人，clindamycin須小心使用；aminoglycosides, vancomycin, acyclovir和ganciclovir主要經由腎臟排除，因此，在腎功能不佳的病人須做劑量的調整，而接受血液透析或腹膜透析之

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除，並決定其給藥的時間點或洗腎後是否須額外補充劑量。

臨床上，腎功能好壞一般可藉由如Cockcroft and Gault公式做估算，然而肝功能好壞卻不易評估，因此在肝功能不佳之病人較無明確的劑量調整建議，少數建議根據child-pugh分類（child-pugh classification）方式評估劑量是否調整。

　　（五）藥物藥效學：根據抗微生物製劑的特性可分為時間依賴型（time-dependent）和濃度依賴型（concentration- dependent）抗微生物製劑。時間依賴型抗微生物製劑之效果並不會因藥物血中濃度的增加而增加，而是與藥物血中濃度持續大於最低抑制濃度的時間長短有關，β-lactams 抗生素屬於此類。quinolone則是屬於濃度依賴型抗生素，

殺菌效果和血中最高濃度與最低抑制濃度之比值（Cmax/

MIC）或是曲線下面積與最低抑制濃度之比值（AUC/MIC）

相關。此外，許多抗生素（如aminoglycosides）有後抗生素效應（postantibiotic effect, PAE），具有PAE特性之抗生素可使細菌暴露在抗生素後，延緩細菌的再生長時間。由於 aminoglycosides屬於濃度依賴型且有PAE特性，因而以1天1 次劑量（once-daily dosing）的給藥建議方式，希望將血中坡峰濃度拉高和坡谷濃度壓低以增加療效與降低毒性。

　　（六）藥物血中濃度監測（therapeutic drug monitoring, TDM）：

根據American Society of Health-System Pharmacists

（ASHP）2009年對於vancomycin血中濃度監測之指引，建議監測vancomycin的坡谷濃度，確保其療效。坡谷濃度的抽血時間點需在藥物血中濃度達穩定（steady-state）後抽血，

一般為給藥3次劑量後，於第4個劑量前抽血，坡峰濃度則於該劑藥物輸注完畢後30分鐘後抽血。坡谷濃度目標值建議至少需大於10mg/L以避免抗藥性產生。若vancomycin的MIC為 1mg/L，建議血中濃度至少需15mg/L，嚴重感染者建議坡谷濃度為15至20mg/L。aminoglycosides坡谷濃度反映其毒性、

坡峰濃度則反映其療效。CrCl小於60mL/min或肥胖病人建議可監測其血中濃度。amikacin傳統給藥方式建議的血中濃

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度目標值為坡峰值20至30 mg/L、坡谷值小於8mg/L；once- daily dose給藥方式建議坡谷值小於 5mg/L。gentamicin傳統給藥方式，建議坡峰值大於 6mg/L（嚴重感染大於8mg/

L），坡谷值小於2mg/L，once-daily dose給藥方式建議坡谷值小於1mg/L。

　　除了病人的個別化照護外，亦可透過相關政策的推行，確保抗微生物製劑劑量的合理使用，如下列方式：

　　（一）建立指引，提供院內抗微生物製劑劑量建議、藥物血中濃度監測指引，提供臨床人員合理劑量選擇上的參考數值。

　　（二）透過電腦化系統以警示、阻斷及標準化等方式，確保抗微生物製劑使用的安全性。

　　（三）監測抗微生物製劑藥物血中濃度以降低其毒性與確保有效性。

　　（四）調整給藥方式，如aminoglycosides以once-daily dose、

β-lactams以連續輸注等方式，提高抗微生物製劑的有效性與降低毒性。

　　許多文獻已顯示合理的抗微生物製劑劑量在抗生素管理計畫中能達到良好的成效，藥師扮演重要角色，尤其現今抗藥性問題、最低抑制濃度測定升高，必須更嚴格地把關，使抗微生物製劑能在足夠劑量又不產生毒性的狀況下做最合理地使用。

四、正確期程（duration）

　　適當的使用期程，也是確保抗微生物製劑合理使用的一個重要環節。如果感染已經受到控制，什麼時候應該停止抗微生物製劑的使用，

是一個必須時時提醒自己的問題。但是，關於使用期程的建議，並無法進行對照性的試驗來驗證其科學性，所以基本上還是以專家的經驗性意見為主:

　　（一）一般感染：抗微生物製劑使用建議以7到14天為原則，如肺炎、腦炎或腦膜炎、腹膜炎、膽管炎、骨盆腔炎、手術傷口感染、血流感染、呼吸道感染、上泌尿道感染及腸胃道感染等。

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　　（二）輕微感染：抗微生物製劑使用期程建議可以縮短至3到7天，

如下泌尿生殖道感染、輕微皮膚組織感染等。

　　（三）深部及嚴重感染：建議抗微生物製劑治療期程可以延長至4 到8週，如骨骼感染、心臟血管感染（特別是心內膜炎）、

內臟膿瘍（如肝膿瘍）等。

　　除了上述一般性的建議，某些狀況有特殊考量。對深部感染病灶和膿瘍應考量及早以手術清創或引流處理，可以快速減少致病原的負荷量、縮短療程、降低治療失敗及抗藥性產生的機會。有關結核菌感染，因為結核菌繁殖特性的關係，不但需要使用多種藥物做複合處方治療，治療期程最少也要6個月，某些情況還需要延長到9個月或是1年以上。宿主的免疫功能特別低下的時候，也需要特別考量，例如：愛滋病、肝硬化、末期腎衰竭、癌症病人的放射治療及化學治療等。這些情況嚴重影響宿主的免疫功能，病人一旦出現感染，治療期程宜做個別規劃。有1種罕見疾病，俗稱類愛滋，是病人本身出現對抗interferon-r 的自體抗體所導致的免疫缺損，這種病人常出現伺機感染，對於這些伺機感染的治療，目前建議必須持續終身治療，以免復發。外科植入物

（prosthesis）一旦發生感染，是治療上的大麻煩。植入物異於人體組織的材質與結構，是微生物容易附著的界面，且抗微生物製劑的效果大打折扣，要成功的消除感染，以移除身體裡的植入物為原則。如果移除植入物實在不可行，則必須延長抗微生物製劑治療的期程。

　　決定抗微生物製劑使用的期程，一定要擺脫需將微生物殺光、殺完的迷思。抗微生物製劑的使用是要控制微生物的數量，把它們減低到一定的程度，讓宿主的能力可以壓制身上微生物的侵犯性即可，超過這個程度，就會適得其反、弊多於利了。因此，一旦感染受到控制就儘早停止抗微生物製劑的使用，是控制使用期程的最高指導原則。

五、適時降階（De-escalation）

　　臨床上，當醫師於緊急狀況下處理感染症病人時，常會遇到一個兩難的問題：我要開立什麼樣的抗微生物製劑才是最合適的？是廣效的，

還是窄效的抗微生物製劑？開立廣效的抗微生物製劑，是否會造成濫用，導致抗藥性的產生？但如果使用窄效的抗微生物製劑，以現今抗藥性盛行率偏高的狀況，萬一遇到抗藥的狀況，導致治療失敗、甚或病人

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　　為了解決這樣的困擾，乃有學者提出所謂的降階療法。降階療法的主要精神如下：當一開始面對病人時，由於存在著一定的不確定性，為避免所使用的抗微生物製劑對致病原無效，在已進行微生物學檢驗的前提下，使用比較廣效的抗微生物製劑以確保療效；等到兩三天之後，當得到微生物學檢驗的結果之後，再依據檢驗結果，選擇有效而最窄效的抗微生物製劑來使用，以避免抗微生物製劑的選擇性壓力。

　　這樣的「降階療法」的依據，主要在於：其一，過去的許多研究顯示，敗血症病人若不能在就醫的48小時內接受有效的抗生素治療，對其預後將有不良的影響；其二，目前在社區及醫療照護環境中，存在著一定，甚至是高比率的抗藥性微生物，窄效的抗微生物製劑會面臨抗藥而致治療失敗的可能性；其三，廣效抗微生物製劑所造成的選擇性壓力，

通常在連續使用超過7天後會比較明顯。

　　因此，降階療法在「謹慎使用抗微生物製劑」與確保「抗微生物製劑治療效果」中取得了較好的平衡點，也比較容易為臨床醫師所接受。

在降階療法被提出來之後，已有文獻顯示，降階療法的確能確保治療的效果，也同時避免了過度的抗微生物製劑選擇性壓力。

第三節　感染管制

　　感染管制措施在抗生素管理計畫亦扮演非常重要的角色，如能落實其措施，則會降低病人機構內感染之風險，進而確保病人安全，避免因照護過程而導致的感染。因此機構內應大力支持推行組合式照護（care bundle）、落實MDROs有效的管理及通報、落實手部衛生、隔離防護措施及環境清潔消毒等相關措施，避免傳播MDROs。落實抗藥性微生物的感染管制措施概述如下：

一、適用對象

　　（一）抗藥性微生物感染或移生病人：如VRE, CRAB, CRE及MRSA 等。

　　（二）檢體驗出C. difficile ^{陽性（包括}culture或toxin A/B 或PCR），

且有腹瀉症狀之病人。

抗生素管理手冊

防疫學苑系列019