協助精障者參加職業訓練作業手冊 (完整版)

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協助精障者參加職業訓練作業手冊 (完整版)

勞動部勞動力發展署編印

中華民國 104 年 6 月

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序

身心障礙者權益保障法第 33 條：「各級勞工主管機關應依身心障礙者之需求,自行或結合民間資源，提供無障礙個別化職業重建服務。」為協助身心障礙者參加職業訓練，增進工作技能，以促進就業，本署推動辦理身心障礙者多元化職業訓練，除辦理身心障礙者專班式職業訓練外，亦致力推動融合式職業訓練，使身心障礙者能和一般民眾共同學習，增加其體驗豐富多元的社會環境的機會，提升就業競爭力。

參加融合式職業訓練之身心障礙者，慢性精神病患人數屬第二大宗，僅次於肢體障礙者，由於其障礙所造成的學習限制不易從外觀中判斷，學習能力可能受到各種因素影響而有所浮動，對於提供服務者是一大挑戰。因此，本署（改制前為職業訓練局）民國 100 年委託中華心理衛生協會編製「行政院勞工委員會職業訓練局職業訓練中心接受精神障礙者參訓標準化作業手冊」，本次改版修正為

「協助精神障礙者參加職業訓練手冊」(完整版)，期能透過手冊提供及增加職業訓練實務工作者對精神障礙者的瞭解及偵知、具體化評估指標、資源連結資訊等。

本手冊內容共分為 5 章，包括（1）概論（2）幫他走過精神障礙--該做什麼，如何做？（3）這樣做，您可以改變一切（4）參透為何，迎接任何（5）附錄。另本署北基宜花金馬分署民國 103 年委託國立台灣大學辦理北基宜花金馬區身心障礙者職業重建服務資源中心，針對本手冊使用狀況進行瞭解，在收集各方意見後，將手冊內容再予簡化，編製完成「協助精神障礙者參加職業訓練手冊」(精簡版)，以便對於服務精障者尚不熟悉之實務人員可隨身攜帶及方便使用。

透過本手冊，期許各職業訓練工作人員對精神障礙者參加職業

訓練過程中予以輔導與協助，希望讓各工作同仁更了解精神障礙者

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特性，協助其拓展多元化的工作潛能。

勞動部勞動力發展署署長劉佳鈞謹誌

104 年 6 月

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中華心理衛生協會理事長序

長期以來，由於社會大眾對精神障礙者的瞭解不足，普遍對其存有先入為主的恐懼、排斥心理，加上精神障礙較之其他障礙，需要更多醫療的介入與配合，使得精神障礙者在生活的各面向上，都比一般人或其他身心障礙者，須要面對更多的困難和挑戰。在就業方面，精神障礙者的就業率和其他身心障礙者相比，明顯偏低；而在職業重建系統中，第一線服務的工作人員之實務處理上，

精神障礙者也常被視為挑戰性較高的一群。

職業是人的一生中必定需要去面對的重要課題。工作角色不僅決定了一個人在社會中的地位與價值，也影響一個人的自我認同感與幸福感。而正確的工作態度以及工作上專業的知識和技術的培養和精進，無疑是能增加精神障礙者往後的求職意願、工作錄取機會、職場表現、就業穩定度，甚至改善其整體生活品質的重要工具。

在整個職業訓練的參訓過程中，不少精神障礙者，往往由於本身病情或其他突發因素，加上缺乏快速有效的支援與協助，導致無法順利完成訓練，必須中途退訓，因而產生訓練成本的浪費或衍生其他影響。本手冊對精神疾病的瞭解和偵知、評估指標的具體化、參訓作業流程的標準化、服務計畫的建議以及資源聯結的說明和提供，都有清楚的介紹和指引。在此也感謝各地精神醫療機構、專業團體以及各職訓中心的專案人員和相關工作人員，提供其寶貴的經驗和意見，協助支持本手冊之完成與豐富。

中華心理衛生協會

理事長呂淑貞謹序

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第一章概論第一節如何閱讀及使用本書壹、前言

本作業手冊之編輯架構主要有鑒於精神障礙者參加勞動部勞動力發展署所屬分署自辦融合式訓練之人數日益增多，而職業訓練單位輔導精神障礙者之技巧、經驗及資源均不足，故以上述遇到之問題及困難作為本書編纂時之參考。

而一本關於精神障礙者參與職業訓練作業手冊之服務面向其實非常多元，本書因訴求對象為職業訓練單位一線工作人員，故特將本書分為五章，各章節採分論的方式進行，提供職業訓練單位一線工作人員作為工具書使用。

貳、手冊內容簡介

第一章主要是針對目前精神障礙者參與職業訓練現況概述及現行精神障礙者之職業訓練型態，協助讀者進一步了解身心障礙人口特性分析、精神障礙者就業職種分析、精神障礙失業者最希望從事之職業分析、精神障礙失業者無法找到工作之原因分析、非就業之精神障礙者參加職業訓練之意願及最希望接受的職業訓練類別分析等。第二章「幫他走過精神障礙－該做什麼，如何做？」

重點在介紹各種精神疾病、精神症狀的偵知、精神症狀的發掘、精神症狀的釐清及精神疾病緩解後面對的身心困頓，引領職業訓練中心一線工作人員，除了對精神疾病能有初步認識外，更能進一步了解服務對象的限制及其特性。第三章「這樣做，您可以改變一切」則是提供讀者如何破除關於改變的五大迷思及當服務對象出現警訊時，應該如何做。另外亦透過有關精神復健之理論基礎與實務操作，例如發覺和探索案主的長處以協助個人「復原」、有效壓力管理與情緒調適等，來教導讀者如何克服並跨越復原途中的障礙物。第四章「參透為何，

迎接任何」為介紹精神障礙學員參訓標準化作業流程，提供大家做為執行業務上的參考，內容包含服務申請與資格審查、晤談/評量階段、職訓計畫實施與處遇、追蹤輔導、資源連結等。對一位不熟悉精神障礙者參與職業訓練之工作人員有極大的引導作用。為了使執行職業重建業務之相關工作人員，在實務操作及相關表格書寫上能達一致性，本章節許多內容皆參考或引用「2010 年職業重建個案管理工作手冊之編撰成果報告」之資料。第五章則是提供全國精神疾病就醫資源、全國精神復健機構（包括日間及住宿型）、全國康復之友團體、全國心理衛生服務資源、相關網站等，供讀者搜尋。

當您開始閱讀本書時，如果您是第一次服務精神障礙者，我們建議您可以從第一章開始閱讀，依序閱覽其他章節；若您已經是有經驗之工作人員，您可以選擇對您有幫助之章節閱讀。希望本書之內容能對您從事精障者職業訓練服務有所助益；本書所列資源，若有所變動時，您可以參閱勞動部勞動力發展署的網站或去電查詢，再次謝謝您閱讀本書。若有疑問或謬誤，請各位先進不吝指教。

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第二節編輯小組簡介

本書之編輯小組邀集了服務精神障礙者之相關資深專業人員及學界教授，

包含精神科醫師、職能治療師、社工師、臨床心理師、藥師及復健諮商教授等，

當時編輯本書之時間非常緊迫，若非有一群優秀的編輯人員日以繼夜的花時間來確認本書之主題及範圍，並進行資料編纂，本書能在短期內編輯並付梓是不可能的，非常感謝本次編輯委員的辛勞。本書在倉卒之間完成，編輯小組如履薄冰，並知必有疏漏之處，敬請讀者來函不吝指教。

茲將本書之編輯小組委員介紹如下：（依姓名筆劃排序）

1. 王敏行委員

學歷：美國威斯康新大學麥迪遜校區復健心理學哲學博士證照：美國復健諮商師（CRC）

經歷：現任彰化師大復健諮商研究所副教授

勞委會委託彰化師大辦理中區職業輔導評量資源中心主任曾任臺北市政府勞工局身心障礙者就業資源中心執行長

2. 王作仁委員

學歷：美國南加州大學公共政策管理學院國際公共政策管理研究所公共政策管理碩士

國防醫學院醫科所博士國防醫學院醫學士證照：精神專科醫師

經歷：現任行政院衛生署桃園療養院一般精神科主治醫師兼任國立彰化師範大學復健諮商研究所助理教授國防醫學院醫學系精神醫學科助理教授曾任行政院衛生署草屯療養院成人精神科主任

教育部性別平等教育委員會委員臺北市教育局性別平等教育委員會委員臺北縣性侵害加害人社區治療評估委員臺灣路竹會義診醫師

專長：精神醫療、醫療政策、酒藥癮治療 3.古貞庭委員

學歷：中國醫藥大學藥物化學研究所畢業證照：教育部部定講師

藥師證書醫檢師證書

美容師證照(丙級) 氣喘衛教師

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ISO 稽核員 ISO9000:2000 Series Auditor(SGS) A17038 經歷：現任行政院衛生署草屯療養院藥劑科主任

曾任行政院衛生署豐原醫院藥劑科副主任 4.呂淑貞委員(本計畫主持人)

學歷：國立臺灣大學衛生政策與管理研究所畢業國立臺灣大學復健醫學系職能治療組畢業國立臺灣大學職能治療研究所博士班證照：職能治療師

經歷：現任中華心理衛生協會理事長行政院衛生署嘉南療養院顧問

行政院心理健康暨自殺防治會報委員

北區身心障礙者職業輔導評量資源中心顧問南區身心障礙者職業輔導評量資源中心顧問新北市勞工局職業輔導評量諮詢委

衛生署精神疾病防治審議委員曾任

行政院衛生署桃園療養院職能治療科主任行政院衛生署八里療養院職能治療科主任台北榮總精神部副技師

中華民國職能治療師公會全國聯合會創會理事長臺灣職能治療學會第七､八屆理事長

衛生署長期照護諮詢委員

行政院社會福利推動委員會長期照護工作小組我國醫事人力規劃與預測委員

臺北市政府勞工局身心障礙者就業基金補助計畫專家學者衛生署長期照護計畫護理之家輔導訪查委員

衛生署精神醫療院所評鑑標準制訂小組及評鑑委員第二屆亞太地區職能治療學術會議大會主席

玉里榮民總醫院督導

考選部敦聘命題委員及典試委員高雄醫學院復健醫學系兼任講師

臺大醫學院職能治療學系臨床專業教師長庚大學職能治療學系臨床教師

專長：心理疾病職能治療學、職能治療行政管理、舞蹈動作治療、失智症之活動設計與安排、精神病患之職業復健與就業服務

5.巫淑君委員

學歷：國立彰化師範大學復健諮商所進修中私立東海大學社會系畢業

證照：社會工作師

經歷：現任行政院衛生署草屯療養院社會工作科主任曾任行政院衛生署草屯療養院社會服務員

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署立南投醫院社會服務員內政部中區兒童之家輔導員

專長：精神醫療社會工作、家族/婚姻治療、兒童/青少年社會工作、家暴加害人處遇

6.李慧玲委員(本計畫共同主持人)

學歷：國立彰化師範大學復健諮商研究所畢業私立中山醫學院復健醫學系職能治療組畢業證照：職能治療師

護理師

經歷：現任行政院衛生署草屯療養院職能治療科主任南投縣職能治療師公會理事長

衛生署精神復健機構評鑑委員

衛生署強制住院及強制社區治療指定精神醫療機構輔導訪查委員

曾任行政院衛生署草屯療養院職能治療師彰化基督教醫院精神科職能治療師

專長：心理疾病職能治療學、職能治療行政管理、精神病患之職業復健與就業服務、社區復健、復健諮商

7.黃裕達委員

學歷：中原大學心理學研究所畢業中原大學心理系畢業

證照：臨床心理師教育部部定講師

經歷：現任行政院衛生署草屯療養院臨床心理科主任南投縣臨床心理師公會第三屆理事

亞洲大學兼任講師

南投縣警察局心理輔導顧問

亞洲大學課程與教學委員會校外委員

內政部社會福利工作人員研習中心特約講師曾任南投縣臨床心理師公會首任理事長及第二任理事臨床心理師公會全國聯合會理事

臨床心理師公會全國聯合會專業倫理籌備委員會委員行政院衛生署臺中醫院精神科臨床心理師

埔里榮民醫院精神科臨床心理師行政院衛生署草屯療養院臨床心理師國立中興大學輔導室心理師

中山醫學大學課程與教學委員會校外委員南開科技大學兼任教師

行政院人事行政局地方研習中心特約講師交通部中部汽車訓練中心特約講師

彰化師範大學研究所機構實習督導

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臺北護理大學學院生死教育研究所機構實習督導嘉義大學諮商與輔導研究所機構實習督導

國立暨南大學輔導與諮商研究所機構實習督導亞洲大學心理系研究所機構實習督導

專長：個別心理諮商、職場壓力、人際關係、精神疾病、心身疾患、親子溝通、自我成長、生理回饋

個別心理衡鑑:智力衡鑑、人格評估、神經心理評估

團體心理諮商：身心紓壓、同理心訓練…等團體與工作坊。

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第三節精神障礙者參與職業訓練現況概述

據內政部統計(現改由衛生福利部統計)資料顯示，截至 98 年 6 月底臺閩地區領有身心障礙手冊者約 105 萬人，約占總人口 4.6%，而慢性精神疾病患者占身心障礙人數近 10％，為所有身心障礙者比例之第四，慢性精神疾患中又以精神分裂症為大宗。根據美國國家障礙與復健研究中心（National Institute on Disability and Rehabilitation Research, NIDRR）之估計，大約有 4-5 百萬人有嚴重且慢性之精神疾病（NIDRR,1993），且約有一半年齡介於 25 歲至 44 歲間，其中更有 50％的精障者長期失業（Bryson ＆ Bell, 1997；Goldstrom ＆ Manderschied, 1992）。國內勞委會（2007，現已改制為勞動部，以下同）的調查亦顯示，精障者的實際就業率非常低，僅達 5.9％。由上述資料可知，身心障礙者人力資源屬於低度開發，顯示唯有透過職業訓練與就業輔導，方能使身心障礙者獲致穩定就業，進而肯定其生命的價值與意義，同時也能減輕家庭負擔與社會成本。依據勞委會 93 至 95 年身心障礙者就業促進業務執行情況報告，

該會推動身心障礙者多元化職業訓練，總計有 2,699 人參訓，2,581 人結訓，

1,242 人就業，就業率平均達 47.31%，每月薪資平均為 11,757 元，其結果顯示專業且具品質的職業訓練對於身心障礙者有所助益。98 年勞委會曾針對身心障礙者之勞動狀況作分析，為使讀者能更進一步了解精神障礙者之現況，以下僅就精神障礙者之統計結果提出來供讀者參考。

壹、精神障礙者就業職種分析

精神障礙者從事之職業以「非技術工及體力工」佔 44.6%最多；其次為從事「服務工作人員及售貨員」佔 22.6%；第三多是「技術工機械設備操作工及組裝工」佔 10.5%。顯示精神疾病患者所從事之工作較多屬於勞務類及服務類。與其後針對精神障礙失業者調查最希望從事之職業第一位「非技術工及體力工」佔 25.4%及第二位有其「服務工作人員及售貨員」佔 24.9%不謀而合。（資料取自九十八年臺灣地區身心障礙者勞動狀況調查）。

98 年 6 月總計單位%

類別合計民意代表企業主管及經理人員

專業人員

技術員及助理專業人員

事務工作人員

服務工作人員及售貨員

農林漁牧工作人員

技術工機械設備操作工及組裝工

非技術工及體力工

慢性精神病患

100 0.5 1.3 2.7 9.0 22.6 8.8 10.5 44.6

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貳、精神障礙失業者最希望從事之職業分析

精神障礙失業者最希望從事之職業以「非技術工及體力工」佔 25.4%最多；其次為從事「服務工作人員及售貨員」佔 24.9%；第三則是「事務工作人員」佔 22.0%。（資料取自九十八年臺灣地區身心障礙者勞動狀況調查）。

類別合計民意代表企業主管及經理人員

專業人員

技術員及助理專業人員

事務工作人員

服務工作人員及售貨員

農林漁牧工作人員

技術工機械設備操作工及組裝工

非技術工及體力工

慢性精神病患

100 - 1.6 4.5 22.0 24.9 0.6 21.1 25.4

叁、精神障礙失業者無法找到工作之原因分析

根據 98 年勞委會職訓局(現改制為勞動部勞動力發展署，以下同)針對身心障礙失業者所作的調查顯示，慢性精神病患者自認為無法找到工作之前四項主要原因依序為「年齡限制」佔 26.4%、「工作內容不合適」佔 15.2%、「一般人對身心障礙者之刻板印象」佔 14.6%及「工作技能不足」佔 10.5%。（資料取自九十八年臺灣地區身心障礙者勞動狀況調查）。

類別

合計

年齡限制

教育程度限制

性別限制

工作內容不合適

工作技能不足

交通困難

薪資不滿意

工作場所欠缺無障礙設施

體力無法勝任

一般人對身心障礙者之刻板印象

其他

慢性精神病患

100 26.4 10.7 - 15.2 10.5 6.9 - 0.6 10.7 14.6 4.3

依想接受雇用之失業者進行統計

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肆、非就業之精神障礙者參加職業訓練之意願及最希望接受的職業訓練類別分析

慢性精神病患有能力且有意願工作之非勞動力者有 61.5%願意參加職業訓練，顯見病友即使生病，大部分人仍期盼培養一技之長以期能成為具生產力之角色。其中希望參加之職業訓練類別以「電腦軟體應用」（16.8%）最多，其次依序為「食品烘焙」（7.8%）及「清潔服務」（7.0%）。其希望仍以符合時代趨勢及本身能力為考量。（資料取自九十八年臺灣地區身心障礙者勞動狀況調查）。

非就業之精神障礙者參加職業訓練之意願

項目別推估人數(人) 願意參加不願意參加慢性精神病患 19,902 61.5 38.5

非就業之精神障礙者最希望接受的前三項職業訓練類別

98 年 6 月總計單位人；%

類別推估人數(人) 希望接受的職業訓練種類慢性精神病患 19,902 電腦軟體應用 16.8%

食品烘焙 7.8%

清潔服務 7.0%

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第四節現行精神障礙者之職業訓練型態

21 世紀強調知識經濟的重要性，世界各國將人力資本視為國家競爭力成敗的重要元素。而身心障礙者受限於主客觀因素，在講求經濟效益的企業環境中，

變成相對的弱勢。而身心障礙者可經由職業重建的服務，以建立或恢復其工作能力，促進其參與社會的表現。

職業訓練的意義在於發展個人從事有生產價值的工作能力，並增進個人影響社會的能力。世界各國為了身心障礙者能夠獲得具品質的公民生活，提供職業訓練使其開發潛能，並習得謀生技能，對於社會有其正面意義。身心障礙者的人力資源可透過職業訓練有效地獲得開發。依據勞委會身心障礙者就業促進業務執行報告，該會 93 年至 95 年推動身心障礙者多元化職業訓練，總計有 2,699 人參訓，2,581 人結訓，1,242 人就業，就業率平均達 47.31﹪，每月薪資平均為 11,757 元，結果顯示職業訓練對於身心障礙者就業有所助益（林敏慧，2007）。劉璧華（2005）研究中發現，以中部某精神專科醫院為例，參與 93 年及 94 年洗衣職業訓練計畫的 27 位出院精障者，結訓後在職場的就業天數比同時期沒有參加職業訓練者的就業天數多出 24.5 天。顯見職業訓練與就業服務服務，可以增強精障者之就業優勢，亦能提升精障者就業成功率與穩定性。

壹、身心障礙者職業訓練模式

身心障礙者之職業訓練是漸近且富彈性的訓練內涵。職業訓練的內容不僅包括某些特殊的職業技能，更包括一般的職前技能的養成，如手部靈巧與協調、

聽從指示、良好的工作習慣與職業態度等基本工作技能，以及在工作情境中之社交技能的訓練（何華國，1982）。身心障礙者的職業訓練可分為以下幾種模式

（Clark ＆ Kolstoe,1990；Gajar, Goodman ＆ McAfee,1993；何華國，1982）：一、工作適應訓練（Work adjustment training）：此種職業訓練的目的是

針對職業前與職業外的相關技能，教導個案在一般工作中會發生的工作行為，如：守時、服從督導。訓練內容通常是模擬真實的就業情況，但沒有酬勞。

二、工作訓練經驗（work experience）：工作經驗訓練是讓障礙者在真實的工作場所中學習，以獲得實際的工作經驗。此種訓練模式通常在職業探索階段中，提供障礙者一些工作經驗，其目的在於試探障礙者的職業潛能與職業興趣。

三、一般的技能訓練（generalized skills training）：障礙者需學習適合多種職業的一般性技能，例如在辦公室工作流程的訓練課程中，障礙者須學會使用辦公室的設備等。一般技能訓練的目的是提供基礎與一般的工作技能，以促進職業覺察，並增加可能的就業機會。

四、特殊的技能訓練（special skills training）：接受特殊技能訓練的障

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礙者可以學習特殊工作，如大廈清潔管理工作所要求的特殊技能。特殊的技能訓練要與相關的工作經驗結合，在訓練與工作安置時期，要能提供支持，讓新來的受訓員工將其技能運用於工作環境中。

五、工作崗位上的訓練（ employment site instruction or on-the-job training）：將障礙者安置在一般的工作現場中，一面工作一面接受技能訓練。

貳、身心障礙者職業訓練之評鑑

身心障礙者的人力資源可透過職業訓練有效地獲得開發，而一個高品質的職業訓練須重視訓練類別確定、課程規劃、師資培育、訓練實施等要素。在訓練類別方面，應選擇適合身心障礙者性向、興趣與能力，及具備就業潛力的職類。在課程規劃方面，必須符合當地就業市場的需要。在師資培育方面，有計畫地培育身心障礙者職業訓練的師資，並對現有師資加強進修訓練。在訓練實施方面，包括教材、訓練設備、訓練方式等，皆須配合身心障礙者的殊異性進行調整，以強化職業訓練的效果。邱上真學者建議，應透過系統化的評鑑，以判別身心障礙者職業訓練的成效，可分為執行過程與成果的評鑑。執行過程的評鑑包括社區就業市場調查、職業分析、學員職業技能與需求評估、個別化職業訓練方案、職業安置和相關職業服務跨機構間合作。

執行成果的評鑑則包括：

一、受訓者的勞動條件、與正常人融合的程度、工作滿意度、生活品質和離職等。

二、職訓機構的安置人數、成本效益和離職人數。

三、社區/雇主的滿意度、成本效益與賦稅。

蕭金土（1999）則主張身心障礙者的職業訓練可經由職業訓練計畫、訓練師資和專業人員、訓練教材、訓練機具設備、生活輔導、就業輔導、與業界合作、增進訓練成效等 8 個指標，來評鑑其辦理成效。由上述探討可知，職業訓練品質攸關身心障礙者就業的成敗，故訓練評鑑可視為影響身心障礙者職訓品質的重要關鍵。

叁、提升精神障礙者之職業訓練成效

根據精神病患之特質，如果在職業訓練過中可提供以下之服務，將可大大提高病患之就業成功率：

一、提供一個可讓病患發展工作史之機會。

二、提供可評估及發展社交技巧的機會。

三、提供可促進自我概念及自信心之機會。

四、儘可能讓病患選擇自己想做的工作。

五、提供一無時間限制之環境。

六、提供一由簡易至較深入技術性之工作。

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七、在過渡期有一過渡程序，例如部分時間外出工作，部分時間仍在醫院，

等適應後再加長工作時數（Lang＆ Cara,1989；Stauffer,1986；

Anthony&Jansen,1984）。

另在職業訓練過程中，應適時評量個案之就業準備度(readiness)。就業準備度是指個案是否具有基本的工作行為，足以應付未來職場工作的要求。工作行為的種類眾多(Allen，1982；Becker, Drake, Farabaugh, &Bond，1996；

Blankertz &Robinson，1996；Jacobs，1991；Power，2000)，以職場工作的各項要求來區分，大致可歸納為下面八項：

一、基本工作行為(basic work behavior)，如：出席率、準時度、衣著衛生是否適當。

二、人際溝通技能(interpersonal and communication skills)，如：能以合宜的態度接受上司的指令、能適應不同的上司之領導風格、能有始有終的完成指令、和同事能保持良好的關係等。

三、工作態度(attitudes regarding work)，如：有工作熱忱、責任感、工作場所耐受度等。

四、工作表現技能(work performance skills)，如：工作速度、工作的質與量符合要求、可教導性、能應付工作職務、環境或時間的臨時調動等。

五、安全(safety)：如：能遵守安全規則、使用符合人體工學的姿勢、工作場所的安全性、使用保護性的行為等。

六、工作找尋或維持技能(job seeking and keeping skills)，如：填寫履歷表、面談技巧、瞭解工作表現被評鑑的涵義。

七、工作相關生活技能(work related functional living skills)，如：社區移動性(community mobility)、時間管理能力、金錢管理能力等。

八、工作相關常識(knowledge of work practices)，如：健保、勞保等相關保險、每月預扣稅金制度、退休金預扣制度與相關福利、工會訊息、勞工安全規範等。

為強化個案之就業準備度，於職業訓練過程中除提供術科專業技能外，在輔導課程中應包含上述工作行為之學理講授、角色扮演及家庭作業等。在行政院勞工委員會職業訓練局（2007）促進身心障礙者就業：96-99 年中程計畫中，

亦提到現行職業訓練雖已包含輔導課程的設計(約占訓練時數之 30%)，惟可參考美國職業重建制度，進一步強化身心障礙者就業前準備方面訓練課程，如求職技能訓練(包括準備履歷表、學習面談技巧)及社會適應訓練等。同時在精神障礙者就業服務工作手冊(勞委會職訓局，2003)中，亦針對不同對象的就業問題，建議需設計較適合該種對象之職業訓練課程內容。例如職業訓練應用在精障者職業復健上課程應包含之內容，列舉如下：

一、職業輔導評量介紹，提供個案了解團體之目的與相關法令二、個案職業性向與工作興趣之探索與了解

三、求職管道的應用，包括如何上網找工作等

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四、履歷表之撰寫與面試技巧的訓練五、個案對工作價值的探討

六、日常生活能力的訓練，包括交通與金錢處理能力等七、人際關係與社交技巧的訓練

八、工作能力與工作行為之訓練九、時間規劃與休閒生活的安排

十、壓力問題的處理與調適技巧的訓練十一、問題解決能力與緊急狀況之處理技巧十二、工作之倫理道德及綜合討論

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第二章幫他走過精神障礙--該做什麼，如何做？

在從事助人的工作過程中，相信每個人都有神聖使命感，總是希望能把事情做到盡善盡美，最完美的境界是我們所服務的個案，都能達成既定目標。為了協助各位達此境界，我們必須先要了解自己要幫助的對象真正需要什麼？他真正的病狀是什麼？真正的病因是什麼？真正的治療方法是什麼？真正的最佳治療時機是什麼等。對於這些問題有了「真正的瞭解」以後，我們助人的善意才能真正滿足當事人的需求，並使我們的善意能發揮到「真、善、美」的境界。

第一節重新認識精神疾病

近半世紀以來，由生理、心理、社會因素等多方病因研究，尤以現今許多神經生理影像學及精神藥物學等多方面研究結果顯示，精神疾病病人已出現腦部內分泌失衡，此與多種主要神經傳導介質如多巴胺 ( DA ,dopamine) 、正腎上腺素(NA , noradrenaline) 、血清素(5-HT , serotonin) 、乙醯膽鹼 (Ach ,acetylcholine)珈瑪奶油酸( GABA , r-aminobutyric acid) 、腦啡 (Endorphins)等失衡有關。即使病人由家人陪同接受民俗療法以求心安，仍建議儘早接受精神醫療，以早日協助病人改善腦部內分泌失衡及身心失衡情形。

依據民國 96 年 07 月 04 日修正之精神衛生法第二條定義所指，精神疾病指思考、情緒、知覺、認知、行為等精神狀態表現異常，致其適應生活之功能發生障礙，需給予醫療及照顧之疾病；其範圍包括精神病、精神官能症、酒癮、

藥癮及其他經中央主管機關認定之精神疾病，但不包括反社會人格違常者。

壹、精神疾病的要素

精神疾病的構成，往往分成三個要素：

一、精神症狀

一般指妄想、幻覺等病理狀態。這些精神症狀根據現象學來描述，也就是說，觀察者看到什麼就記錄什麼，不推測原因，也不嘗試引入任何的理論架構。

例如一個人聽到別人聽不到的聲音，那可能是幻聽－觀察者要反覆確認，這些聲音究竟是聽到的還是想到的？音源是來自於頭部外面還是大腦裡面？只需要非常客觀的加以描述，一旦符合現象學的定義，就可以認定為幻聽，而不管是基於藥物、腦傷、或是任何不知名的病因而起。

狹義的精神症狀主要包括：幻聽、妄想、混亂言語、混亂行為、負向症狀等。這些症狀不存在於絕大多數人的世界中，所以一旦出現就很有可能引起障礙。

二、病程變化

若說精神症狀是橫斷面的描述，病程變化就是歷時性的描述；不同的精神疾病有不同的病程變化，且都具有特徵性的意義。例如精神分裂症的症狀還不滿六個月，只能稱為「類精神分裂症」，如果發作不到一個月，

則只能稱為「短暫性精神病」，各有不同的預後與治療策略。

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病程變化的判斷非常重要，許多精神疾病擁有共同的精神症狀要素，

差別就在病程變化上面。例如恐慌症、畏懼症、廣泛性焦慮症這三種疾病，

全部都以「病態性焦慮」為主要精神症狀，但其病程變化不一樣，所以會被診斷成三種疾病。

三、社會功能影響

絕大多數的精神疾病，都有「對功能有所傷害」的診斷條款，以最嚴重的精神分裂症為例，倘若患者的社會、人際、職業功能沒有障礙，我們還是下不了診斷。

「精神病理學」的主要工作就是在辨識各種精神症狀；「會談學」是利用各種技巧來發現這些精神症狀與病程變化的關係；而「診斷學」利用這些症狀與病程變化，再參考社會功能影響等因素加以歸類；最後則是「治療學」，利用這些診斷，提出各種可能的治療方法，並對這些方法加以評估。

非精神科領域的助人工作者，無須清楚全部細節，但若要提升自己精神疾病的偵查能力，就得對上述四種學術領域加以了解。

貳、常見的精神症狀

近幾個世紀以來，經由精神病理學家的努力，已知的精神症狀非常多，以下只針對最常見的精神症狀來描述：

一、外觀：是指案主的穿著、儀容打扮、衛生狀況。

（一）過度鮮麗的打扮、濃妝豔抹的外觀，加上誇張、魯莽的行動，可能是躁症發作的跡象。

（二）過度不重視衛生，有臭味、不洗澡、不刷牙，往往是慢性精神分裂症患者的特徵。

（三）遲遲不動，少有反應，但意識清楚，可能是憂鬱症的特徵。

二、思考：是指人在操弄概念、進行邏輯判斷、價值評估的歷程。思考可從三個方面來評估：

（一）思考流：可從流動速度與流動量來評估。慢性精神疾病患者的流動速度可能會減少，也可能增加，但其流動量往往會減少（內容貧乏）。

（二）思考形式：是指概念連結之間的形式，在躁症患者身上，可能出現飛躍性思考，也就是概念與概念之間飛快的流動。

（三）另一種思考形式障礙稱為連結鬆散，概念與概念之間的連結破碎，即使概念流速不快，晤談者還是難以理解案主的意思，這情形比較容易見於精神分裂患者。

（四）思考內容的障礙，最有名的就是妄想（delusion），妄想是一種思考上的改變，即在明顯不合理的狀況下，患者堅信某些事情，難以動搖。例如，堅信腦中的思考被機器取走。

（五）另外要說明的是強迫性意念，這是一種很怪異的現象，患者彷彿身不由己的思考一些事情、或有一些衝動、或浮現一些心像。

三、知覺：知覺的變異有三種層次。

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（一）第一種是正常的知覺強度改變，即「知覺減弱」，例如在憂鬱症患者身上，所有的視覺、味覺、聽覺強度都會減弱。

（二）第二種是外界確實有刺激存在，但案主感知的知覺改變了，此即為錯覺，常見的錯覺出現在意識不足時（例如半夢半醒中的錯覺）。

（三）第三種是外界不存在刺激，但案主無中生有的出現知覺，此即為

「幻覺」（hallucination），幻覺是一種知覺的改變，即在無相對應的刺激下，患者出現了無中生有的知覺，所有的感官都可能發生幻覺，最常見的是視聽覺幻覺，簡稱為 AH，是最典型的精神病理症狀，

聽幻覺的發生比率高於其他幻覺，主要分為三種型式：

1. 基本形式幻聽：是一些難以區辨的片段聲音，如打鐵聲、敲門聲，這種幻聽與耳鳴難以完全區別。

2. 聲音形式幻聽：以各種聲音為主，包括音樂聲、噪音等。

3. 語言形式幻聽：是最常見的幻聽，其又可依照對話內容分成：

第二人稱幻聽有人對著案主說話，案主為「你」

第三人稱幻聽有人討論案主的事情，案主為「他」

命令式幻聽命令案主做一些事情批評式幻聽批評案主的行動

「命令式第二人稱幻聽」與「批評式第三人稱幻聽」和精神分裂症較有關係。

幻覺屬於高度病態性的精神疾病，幻覺存在時，多數人都知道該轉介精神科醫師，但問題就出在「幻覺」是個太明顯的病態指標，倘若患者不自知那是幻覺，他會努力說服別人一切都是真實的知覺；倘若患者自知那是幻覺，他就可能感到驚恐或羞怯，想盡辦法否認或隱藏起來。

四、行為：是案主形諸於外的表現，各種精神症狀都可能改變案主的行為。

（一）行為障礙：可能導因於幻覺或妄想（如對著空中說話），也可能單獨出現。

（二）混亂行為：最容易引起別人的注意，案主做著一些奇怪的動作，

即使沒經驗的助人者都能輕易分辨出來。

（三）負性症狀：指退縮、社交技能喪失、動機喪失等症狀，有時候會明顯到任何人都知道案主可能罹患精神疾病，例如案主始終低著頭、缺乏目光接觸、言語貧乏等。

（四）強迫行為：是一種反覆出現、難以克制的行為，諸如反覆洗手、

反覆檢查車門是否鎖好等。

五、認知功能：在精神狀態評估中，認知功能的評估是高度簡化的，只包括幾項簡單的記憶力、定向感、抽象思考能力、判斷力、計算能力測驗。

認知功能與意識狀態一樣，都是具有高度的器質性障礙關聯。

六、病識感（insight）：是指案主之不知道自己有病，可分成幾個層面來講：

第一級案主完全不知道自己有問題

第二級案主知道自己有問題，但不認為那是疾病第三級案主知道自己有病，但不認為那是精神疾病

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第四級案主知道自己有精神疾病，但不認為需要治療當案主有完全的病識感時，在配合醫療上會比較積極，但也比較容易感到挫折或憤怒。當案主完全缺乏病識感時，往往會抗拒治療，也會抗拒別人的協助。

有無病識感是重大精神疾病的一個指標，一般而言，精神分裂症、躁鬱症等疾病，案主比較缺乏病識感，通常得發病一段時間後，才有機會在訓練下建立起部分病識感。

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第二節精神症狀的偵知

精神分裂症、情感性精神疾病、焦慮症、身心症、解離症、暴食症、厭食症、妄想症、性功能障礙等，都是常見的精神疾病。以下將針對最常見的幾類疾病加以描述。

壹、精神分裂症（Schizophrenia）

精神分裂症仍是最嚴重的精神疾病之一，可能影響所有的精神功能，包括認知、知覺、思考、情緒、行為等，症狀包羅萬象，粗略可分成正性症狀與負性症狀。

一、正性症狀：包括幻覺、妄想、思考形式障礙、情緒障礙、行為障礙等。

（一）幻覺：

1. 最常見的是幻聽，內容可能是嘲笑患者、批評患者，甚至命令患者。

幻聽是很令人驚恐的，因為你找不到誰在說話，而「對方」似乎對你瞭若指掌。

2. 其次是視幻覺，患者會看到一些不存在的東西，例如鬼影、仙佛等別人看不到，只有他看得到的影像。

3. 至於嗅幻覺、味幻覺、觸幻覺或身體幻覺等則較少見。

（二）妄想：

被害妄想（最常見）不合理的堅信有人要害他

關聯妄想堅信旁人都注意他、講話影射他、報章雜誌報導的都跟他有關

忌妒妄想堅信伴侶對他不忠

思緒抽離妄想堅信腦中的想法被外力奪走

思緒插入妄想堅信腦中有的思緒，是外力插進來的思緒廣播妄想堅信腦中思考像無線電波般，被廣播出去以上妄想都是不現實的推論結果，患者堅信不移，不管用什麼證據，都沒辦法說服患者。

1. 思考形式障礙：胡言亂語、言語鬆散，令人難以理解，嚴重時，

患者可能連句子也講不完全，或製造一些只有他自己知道的名詞，有些時候患者會卡在某些思考上，像唱片跳針一樣，不管別人問什麼，他都回答相同話語。

2. 情緒障礙：情緒穩定度下降，忽哭忽笑，例如聽到家人過世毫無反應，聽到一棵樹枯了卻悲痛欲絕。

3. 行為障礙：可能身陷於幻聽妄想世界中，自言自語；也可能相當沮喪，自覺前途毫無希望。

以上都是正性症狀，出現的時間較早，也較為明顯。通常，發病之初是以正性症狀開始，經過治療，正性症狀才慢慢緩解。

二、負性症狀：

症狀說明

表情木訥情緒反應遲鈍、動作緩慢，常出現僵硬的姿勢

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社交退縮減少與外界交往

失去動力不願活動、不注重個人衛生語言貧乏說話遲緩、語言表達能力下降

不管正性症狀或負性症狀，症狀持續一個月，總發病長度超過六個月，才能診斷為精神分裂症。

貳、情感性疾患（Mood disorder）

正常人都有情緒，時而高、時而低，但不管高低，總在自己能克制的程度，

但是「情緒」也會生病，可能病得再也無法自我控制。一旦情緒失控，患者可能無緣無故感到悲傷、沮喪，為了小事自責不已，甚至想自殺，也可能莫名其妙感到高興。

過高或過低的情緒都會帶給人們痛苦，時間不長尚可接受，持續太久則會變成一種「疾病」。躁鬱症便是一種「情緒的疾病」，包含兩個部分，一個是躁狂發作（manic episode），一個是重鬱發作（major depressive episode）。一、躁狂發作（manic episode）：

（一）亢奮、高興、暴躁易怒、多話、自大等，通常持續至少一個禮拜。

（二）從外觀上來看，患者往往表面上頗友善、海派，但一開口就滔滔不絕，若被打斷會出現暴躁、不耐。

（三）患者的穿著可能很大膽，五顏六色、濃妝豔抹，動作可能很誇張，

自覺不太需要睡眠，體力相當充沛，在外面瘋狂購物，進行各種享樂活動。

（四）患者多半不知道自己有問題，也不認為自己生病，但還是會為一些症狀困擾，如躁動、失眠等，並因此飲酒、使用安眠藥等。

二、重鬱發作（major depressive episode）：

（一）憂鬱、自卑、充滿罪惡感等，至少持續兩個禮拜。

（二）患者會感到痛苦，希望能從痛苦中解脫，因此就醫意願較高，比較不會對別人有威脅性。但憂鬱症狀通常較為隱微，不小心就忽略了，因此被發現的機率，遠低於躁狂發作。

三、混合發作：躁狂發作可能單獨出現，也可能與重鬱發作交雜出現，甚至可能一起出現，即同一天內有躁狂發作也有重鬱發作。

以上這三種發作形式都稱為躁鬱症。

情感性精神病與精神分裂症不同地方在於，患者未發病時，社會功能未必有損傷，所以在會談的時候，諮商者可能渾然不覺患者有這類問題。很多躁鬱症患者，長期工作狀態不穩、失業、婚姻破裂等。事實上每一次生活危機，可能都跟躁症發作與重鬱發作有關。「病程變化」是情感性疾病診斷的特徵之一，除非患者正在發病中，否則我們很難透過觀察來判斷患者是否有情感性障礙。

叁、恐慌症（Panic disorder）

（一）一種相當戲劇化的疾病，發作非常迅速，前一刻患者可能還高高興興

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的看書、逛街、聊天，剎那間恐慌就來了，巨大的焦慮有如排山倒海，

伴隨著痛苦的身體症狀，如心悸、暈眩、發抖等。

（二）沒有原因、沒有理由、不知何時、不知何地，從發病到恐慌的最高峰，

往往不到十分鐘，而從最高峰到恢復平靜，多半也不超過一小時。

（三）這段發作過程，叫做「恐慌發作」，是恐慌症最重要的特徵，但這不只是恐慌症有，其他疾病也能出現出現類似的發作，如畏懼症、憂鬱症等。

肆、強迫症（Obsessive-Compulsive disorder）

（一）強迫症是很奇特的疾病，患者可能感覺到一種令人困窘、不快的想法衝進腦中，反覆出現，趕也趕不走，儘管知道這樣毫無意義，卻沒辦法控制自己。

（二）構成強迫症的先決條件是，至少有強迫性思考與強迫性行為兩者之一。

（三）事實上，強迫性思考與強迫性行為同時出現的機率相當高，在臨床上，

高達百分之七十五的患者兩種都有。

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第三節精神症狀的發掘

當工作人員有能力去偵知症狀時，下一步就得學會該怎麼在案主混亂的人生中，進行有系統的發掘工作。發掘程序有許多種，不同領域的助人工作者有不同的方法，所以很難一概而論，此節僅以精神科醫師常用的診斷性會談為例。

下列會談方法以「主述問題」為導向，其原理在於案主或家屬是因為主述的問題才會來到會談室，而從這個地方開始，案主或家屬配合的動機最強。

壹、是什麼原因讓案主來到你的會談室？

「你今天來到這裡，有什麼原因嗎？」

貳、是誰讓案主來到你的會談室？

「是你自己想來？還是家人希望您來？」

叁、倘若案主自己想來，那就問來的理由是什麼？

「你覺得什麼樣的問題，讓你想來這裡？」

肆、倘若是家人希望案主來，而家屬又不在，你可以問：

「他要你來這裡，他是怎麼說的，有什麼理由嗎？」

伍、倘若要求案主前來的家屬也在場，你可以問家屬，也可以問案主，但若問家屬，一定得先告知案主：

「如果你不方便說，剛好某某人也在現場，我們不妨直接問他好了，可以嗎？」

陸、案主或家屬以原始形式陳述他們的問題，內容可能包羅萬象，

零零散散，不著邊際，例如：

一、「他都這樣啊！每天坐在那裏發呆，也不管我忙得要死，我在製衣廠工作，每天都忙到很晚，還得…..」，家屬可能說著說著，就把問題給說偏了，轉而講起自己的故事來，甚至是過去的經歷。

二、案主也可能說著說著，就批評起家屬的不是，這時，你最重要的工作就是把「事實」釐清。

三、案主或家屬一離開話題，你就得拉回來，一件事一件事弄清楚，在你弄清楚這些事情前，不要讓案主或家屬離題。

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柒、你必須探究幾個領域的「事實」，有些領域需要案主其他家人的協助，如：

一、出生史（懷孕到出生經過的各種問題）、幼兒發展史。

二、大部分可以直接問案主，如家庭史（家中排行、家人有無精神疾病、

家人有無自殺或藥酒癮等）、求學史、就業史、現在病史（跟這次主述有關）、過去病史（跟這次主述無直接關聯，比如有無高血壓、車禍外傷、先天性心血管疾病等）。

三、有些領域特別重要，需要常規性詢問，主要是精神症狀史（特指幻覺、

妄想、躁症發作、鬱症發作等）與自傷傷人史（自殺、自傷、傷人、

殺人等）。

捌、這些領域的詢問，絕對不能像拷問犯人或以填問卷方式進行，

否則案主會很不舒服。

你試圖從一個事實跨到下一個事實時，一定要找到所謂的門（gate），然後跨越到下一個事實。

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第四節精神症狀的釐清

倘若精神症狀的偵知是老鷹的眼睛，精神症狀的發掘是老鷹在高空鳥瞰著整片草原，那麼精神症狀的釐清，就是老鷹發現獵物後俯衝疾下，一擊得手的時候。精神症狀的釐清是純化症狀的一個過程，精神病理學最忌諱的，就是問出一堆似有若無的「可能症狀」。所以，釐清時無疑地會使用大量的封閉式問句，

倘若案主開始不耐煩，就得先暫時恢復同理，稍後再回頭來釐清。

壹、幻覺的釐清

一、幻覺的本質是一種知覺，也就是說，它不只是一種「概念」或「信念」，必須是很具象的，可以進行細部描述。

二、最常見的幻覺是聽覺幻覺。當你疑心有幻聽時，請案主描述這些聲音的細節，例如「有幾個人的聲音？」「是男性或女性的聲音？」「講什麼語言？」「聲音距離多遠？」「內容都講些什麼？」「是對你說話，

還是他們彼此交談？」案主越能區辨出來，幻聽的可能性就越高。

三、釐清幻聽細節還有一個好處，即你可以藉此判斷案主言語的真實度。

四、其次是靠案主的反應來釐清，案主倘若真的聽到聲音，一般而言不會坐視不管，他應該會有一些行為，譬如找尋聲音來源、質問別人、壓抑聲音、出現焦慮或尷尬的反應等。

五、視覺幻覺也是一樣，你應該問他：「是男是女？」「有幾個人？」「身材如何，比你大或比你小？」「是用走路的嗎？還是飄浮著？」等等。

貳、妄想的釐清

一、妄想的釐清在於思考過程的矛盾性與觀察案主的反應。

二、對於妄想，案主是深信不疑的，所以案主會更為了妄想而出現情緒反應與行為的改變。

三、在判斷妄想症狀上，我們往往要靠「出現時間」、「推論歷程」、「反事實性」輔佐。

（一）「出現時間」越是倉促，越有可能是妄想。

（二）「推論歷程」是判斷案主構成信念的邏輯性，當邏輯性越差，越有可能是妄想。

（三）「反事實性」則是案主無視於反證的程度，即當越多反證或疑點存在，

而案主依然堅信不疑時，妄想的可能性越高。

(31)

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第五節精神疾患緩解後面對的身心困頓

當案主經過精神科醫師的判斷後，可能會被診斷為某些疾病，而這些疾病會透過兩種方式來影響案主以及後續的治療。

第一種是對精神症狀的直接影響，例如精神分裂症的被害妄想，這類妄想有其生化病理基礎，不容易透過諮商而改變，通常需要以抗精神病藥物等生理手段來治療。第二種是精神症狀對於案主的心理影響，這類影響非常需要諮商者的協助，主要原因是案主須認知這些精神症狀，並學習適應的方法。

在本節裡，我們要討論的是幾類精神疾病其治療方法與重大精神疾病帶給案主的身心影響，另外我們也要協助各位與案主建立良好溝通模式，進而達到你好、我好、大家好的完美境界。

壹、精神疾病的治療

一、精神分裂症（Schizophrenia）

一般的藥物治療對於正性症狀比較有效，對於負性症狀則比較差。但案者剛發病時，多數以正性症狀為主，隨著時間流逝，負性症狀逐漸增多，但也有一些患者直接以負性症狀開始。

（一）藥物治療：目前抗精神病藥物主要有兩類：

1. 多巴胺拮抗劑：是傳統的抗精神病藥物。

2. 血清素-多巴胺拮抗劑：是新型的抗精神病藥物。副作用較少，對於負性症狀的療效優於多巴胺拮抗劑，唯一的缺點是價格太貴。

不管是多巴胺拮抗劑或血清素-多巴胺拮抗劑的療效，都不會立刻發生，通常得連續服藥幾個星期到幾個月，症狀才會開始改善。而且，

藥物對於正性症狀比較有效，所以不少患者在吃完藥後不再有幻聽，

但卻越來越懶散，生活無目標。

(二) 抗精神病藥物副作用

1. 靜坐不能：是最常見的副作用，也是最痛苦難耐的副作用。患者會不斷將重心從一隻腳換到另一隻腳，在室內走來走去，內心感到無法放鬆。「靜坐不能」會讓病患更加躁動不安，不要誤以為病情惡化而擅自加藥，否則靜坐不能會更加明顯。

２. 急性肌肉失張：年輕男性比較容易出現急性肌肉失張，特別是在使用過大量高劑量多巴胺拮抗劑之後。患者可能背部肌肉收縮僵硬成弓形、

脖子扭曲、眼球向上吊、舌頭吐出等。

３. 帕金森氏症狀：第一個症狀多半是手部擺動減少與表情變少、動作緩慢、小碎步行走、顫抖。症狀會持續存在，直到多巴胺拮抗劑的劑量降低後才消失，長期使用多巴胺拮抗劑的患者，出現帕金森氏症狀的機率約為百分之三十。

４. 遲發性異動症：不會在剛服藥物時出現，但長期服藥後可能會發生，

主要症狀包括：嘴與舌頭可能扭曲、怪異鬼臉、肢體與手指不規則移動、

舞蹈徐動現象。

５. 「多巴胺拮抗劑」及「血清素-多巴胺拮抗劑」副作用之比較表：

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副作用多巴胺拮抗劑血清素-多巴胺拮抗劑抗膽鹼陽性反應（口乾、視力模

糊、便秘、排尿困難、心跳加速）

+++ -

錐體外徑路症候群（EPS）（手顫抖、肌肉僵硬、坐立不安、動作緩慢、面無表情、擺出奇異姿勢、

肌肉痙攣）

+++ +

胃口增加 - +

疲倦、渴睡 +++ +

性功能失調（不舉、性慾下降、

高潮失調）

+ +

月經失調 ++ +

可能引致白血球數目下降 - +

(三) 培養服藥順從性 1.提升病識感

（1）協助患者認識藥物是怎樣發揮功用及為什麼服藥如此重要。

（2）與患者簡單回顧以往疾病復發的經歷，藉事實來陳明利害。

2.實行服藥監控計畫

（3）鼓勵患者學習自行管理藥物，但家屬亦要隨時檢視情況。

（4）協助患者培養點算藥物和做記錄的習慣。

（5）善用藥盒與各種提示服藥的工具。

3.鼓勵患者分享感受

鼓勵患者開放的說出對藥物的感受和服藥後身體的反應，包括一些可能難以啟齒的題目（如性慾減低和性功能下降等），用正面的態度尋找方法處理。

4.用正面的勸說作提醒

當患者在拒絕服藥時，善意的勸告會比開口指責來得更有效。例如說：「服藥可以有助你睡眠」或「可以幫助你對付壓力」，患者可能較願意順從。不要用恐嚇的語氣如「你不吃藥就會發病」來警告患者。

5.將服藥變成生活習慣

（四）精神復健：針對動作變慢、技能喪失、社交技巧變差、思考緩慢、智能下降等負性症狀，還是得靠「精神復健」才能有幫助。重點如下：

１. 自我照顧２. 規律服藥習慣

３. 基本生活安排，包括休閒娛樂４. 心理調適

５. 社交功能復健６. 工作技能復健

７. 殘存症狀的適應：學會面對治療無效的正性症狀

(33)

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（五）預後

１. 一般來說，第一次發作，連續服藥一年後，倘若症狀未再復發，可以嘗試減量，一旦有復發的跡象得迅速恢復用藥。

２. 第二次發作則須連續服用三到五年；第三次發作後，則必須終身服藥。

３. 預後指標

良好預後指標不良預後指標

晚發病早發病

明顯的促發因素無明顯的促發因素

急性發作逐漸發病

病前功能佳病前功能不佳

有情感性症狀退縮自閉的行為

已婚單身、離婚或鰥寡

有情感性精神病的家族史有精神分裂症的家族史

正性症狀負性症狀/神經學症狀

支持系統良好支持系統薄弱

二、情感性疾患（Mood disorder）

（一）躁狂發作的藥物治療與副作用

鋰鹽：可治療躁狂發作也可用於維持性治療中，但鋰有毒性，服用過量會中毒，服用過少則效果不佳，所以鋰鹽必須在醫師指示下使用，並定期抽血，檢驗血中鋰濃度。可能之副作用有手抖、長青春痘、多尿、容易口渴、步態不穩等。

（二）重鬱發作的藥物治療與副作用

1.藥物治療：下列藥物之藥性都很緩慢，通常得連續服用三個禮拜才會產生療效，但副作用通常在服用後就會出現。

(1) 血清素再吸收抑制劑（如百憂解等），較安全，但仍有噁心、

失眠、腹瀉及頭痛等副作用。

（2）血清素-正腎上腺素再吸收抑制劑，較安全，但仍有噁心、失眠、

腹瀉及頭痛等副作用。

（3）三環抗鬱劑：副作用較大，口乾舌燥、便秘、排尿困難、心律不整等，較少用。

（4）單胺氧化脢抑制劑：不能與一些食物併用（如起司），較少用。

2.心理治療

心理治療多半使用在躁鬱症的緩解期，可使用的範圍包括：支持性心理治療、家族治療、婚姻治療、認知心理治療、人際關係治療等。

另一種是以團體的形式來進行，如病友團體、家屬團體等，透過團體的力量，在治療者的引導下發揮治療的目的。

3.預後：

(1) 只有少數患者發作一次，就再也沒有發作。大多數的患者都會多次發作，而且發作的次數越多，復發機率越大。年紀較輕的時候，

發生躁狂發作的機率較大，隨著年紀增加，重鬱發作的比例上升。

(2) 唯一可以減低復發機率方法是「維持性藥物治療」，也就是在躁狂

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發作或重鬱發作恢復後繼續服藥（但藥量可以減少），倘若有復發跡象馬上恢復一般劑量，等到症狀減弱才再次減量下來，在這種情形下，復發機率會被減到最低，即使復發，症狀也不會太強。

三、恐慌症（Panic disorder）

（一）藥物治療與副作用

恐慌症跟其他精神疾病一樣，最有效果的治療方式是合併藥物與心理治療。

1. 苯二酚（BZD）：效果快，但有成癮的危險。

2. 特異性血清素再吸收抑制劑（SSRI）：不會成癮，但作用速度很慢，可能得花上三個星期。

（二）心理治療：認知行為治療是心理治療的一種，治療的重點在於改變患者的錯誤認知與可能誘發焦慮的不適切行為，且可以合併肌肉放鬆技巧和呼吸訓練。

（三）預後：一般來講，倘若患者性格開朗、旁人的支持足夠、發病前的社會功能佳，發病後又能及早治療的話，預後會比較好。

四、強迫症（Obsessive-Compulsive disorder）

（一）藥物治療

很多抗憂鬱症的藥物都能治療強迫症，因為他們同樣作用在血清素上面，不過，強迫症的治療需要較高的藥物劑量。

（二）心理治療

行為治療主要利用系統減敏感法、中斷思考法、洪水法與逆向制約法，教導患者如何打斷產生強迫性思考和抑制強迫性行為的產生。

合併藥物治療與心理治療的效果會大於任何一種治療。

（三）預後

約有三分之一的患者，同時合併有重度憂鬱症，部分患者還有自殺的念頭，也有不少人藉酒澆愁，或者使用其他藥物來減低痛苦。通常，患者若屈服於強迫行為（放棄抵抗）、兒童時期即發病、強迫性行為的內容怪異、合併有重度憂鬱症或人格障礙時，預後會顯著變差。

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五、精神科常見藥物副作用與處理

精神科常見藥物副作用與處理-1 反

應系統

副作用處理方式

心臟血管系統

心跳加速

1. 做深呼吸，適度的休息及運動。

2. 避免抽煙、喝含咖啡因的飲料。

3. 與醫師討論是否加入其他藥物或調整劑量。

暈眩或昏厥

1. 當維持躺姿一段長時間後，若太快坐起來或站起來會感到頭暈，應慢慢起身，以減少暈眩的發生。

2. 如果是躺在床上，可先將腳放到床緣，再慢慢坐起來，過一會再站立。

3. 當站起來走路依然感覺頭昏眼花，應趕快坐下或蹲下，並補充水分，以減輕昏倒時受傷的危險。

4. 與醫師討論是否採分散多次給藥的方式或經由睡前給藥，這種副作用通常會隨著治療時間而獲得改善。

腸胃道系統

噁心

、嘔吐

1. 多喝溫開水；將藥物與牛奶、蘇打餅乾或吐司等食物併服，服藥後 30 分鐘內不要立即躺下。

2. 與醫師討論給藥的頻率或次數以減輕胃部不適感。

腹瀉

1. 避免喝牛奶，適當補充電解質飲料，如舒跑。

2. 與醫師討論是否給予抗腹瀉藥物或使用傳統劑型來代替長效劑型。

便秘

1. 每天喝水 2000-3000C.C，並保持每天運動的習慣。

2. 多攝取綠色蔬菜、水果等富含高纖維質食物。

3. 作下腹部按摩可減少便秘發生。

4. 對於嚴重的便秘，醫師會視臨床症狀，加入輔助排便的藥物。

(36)

應系統

中樞神經系統

疲倦

、想睡

1. 部分藥物於服用初期可能產生嗜睡/想睡的現象，持續治療下可能變得較不嗜睡，應給予一段觀察期。

2. 可以選一天不用工作，在家的時候開始服藥，觀察後續反應。

3. 從事需要高度警覺的活動前最好要注意，操作機器尤應注意其危險性。

4. 與醫師討論可否調整給藥量或改換較不影響白天活動的藥物。

頭暈

、頭痛

1. 因為體質關係，初期服藥可能會發生此副作用，約一星期後此現象就會改善，不須停藥。

2. 保持愉快心情，適當的運動及規律的生活，定期測量血壓，減少疲勞、壓力、緊張的發生。

3. 若服藥一段時間，仍有或剛有頭昏現象，應與醫師討論是否調整劑量或加入其他藥物來改善。

錐體外徑路症候群

(EPS)

1. 減少咖啡因(咖啡、可樂、巧克力和茶)的攝取，可改善手顫抖。

2. 請醫師調整藥物劑量、將藥物改於睡前服用，或將傳統劑型轉換成長效劑型，或併服抗帕金森氏症藥，可改善肌肉或行動不靈活。

3. 醫師會使用乙型阻斷劑(β-腎上腺素阻斷劑)來改善手部自主抖動或坐立不安的情形。

失眠

1. 避免下午 4 點後進食刺激性食品，如咖啡、可樂、茶、酒、

巧克力等。

2. 養成規律的睡眠習慣及舒服的睡眠環境，且睡前避免飢餓或飲食過量。

3. 與醫師討論是否給予抗焦慮、憂鬱或鎮靜安眠藥；如果是所服藥物引起，應進行劑量調整，或將藥物改在早晨和中午服用。

(37)

29

應系統

內分泌系統

體重增加

1. 培養均衡飲食習慣，控制飲食量與卡路里，限制糖類飲料的攝取。

2. 養成運動的習慣及規律的作息，開始運動計畫前，可先諮詢專業人士。

3. 體重增加明顯時，應加強血糖與血壓等監控，避免併發症產生。

4. 與醫師討論決定是否換藥，絕不可自行服用減肥藥。

青春痘

1. 每天使用中性肥皂洗臉三次，注意頭髮日常清潔，並保持毛巾的乾淨。

2. 盡量避免進食刺激性食品、核果類零食、辛辣、油炸類食物及醃漬物。

3. 尋求皮膚科醫師協助。

4. 與醫師討論決定是否換藥。

男性女乳、月經不整

1. 相關現象是短暫的，不影響生育能力與健康，不需服用解副作用的藥。

2. 計畫懷孕時，需進一步與醫師討論服用情形。

3. 可藉由調整藥量、改變治療藥物或併用其他藥物，消除或減輕副作用。

過敏反應

曬斑曬傷藥物疹皮膚疹

1. 避免曝曬在烈陽下，上午 10 點~下午 3 點，儘可能在陰涼的環境活動。

2. 陽光強烈要外出時，應撐傘、戴帽子、薄長外套來防曬或擦防曬係數(SPF)15 以上的防曬液。

3. 皮膚情況嚴重時，可尋求皮膚科就醫，或與醫師討論是否換藥或停藥。

皮膚乾燥

1. 洗澡水溫避免過高，選擇中性香皂或香精。

2. 洗澡後塗抹護膚乳液，隨身攜帶凡士林補充皮膚水份。

3. 外出時穿防曬、擋風的衣服

(38)

應系統

自主神經系統

流口水

1. 睡前，墊條毛巾在枕頭上，以保枕頭清潔，降低夜間流口水的不適感。

2. 可嚼口香糖可以降低患者流口水程度。

3. 與醫師討論是否調整劑量，或加入其他藥物來改善流口水情形。

口乾

1. 可多喝溫開水、口含酸梅或有酸味的糖果、冰塊或無糖口香糖等，減輕不舒服的感覺。

2. 口乾症狀約 1~2 週就會減輕或消失，若持續 2 週以上，應照會醫師或牙科醫師。

視覺模糊

1. 閱讀書報可使用放大鏡，避免配戴隱形眼鏡。

2. 尋求眼科醫師協助。

3. 與醫師討論是否調整劑量或加入其他藥物。

靜坐不能

本副作用可用其它藥物來緩解，如果有此困擾一定要告訴醫師，討論是否調整劑量或開立減輕副作用之藥物。

行動不靈活

1. 多運動、散步、舒活筋骨。

2. 與醫師討論是否調整劑量或更換成其他藥物。

排尿困難

1. 有尿意時以溫水刺激膀胱部位，聽流水聲或洗溫水浴促進排尿。

2. 尋求泌尿科醫師協助。

3. 要迅速通知醫師，討論是否調整劑量或更換成其他藥物。

性功能障礙

1. 泛指：性慾減退、很少有高潮、射精困難等。

2. 與醫師討論是否調整劑量或更換成其他藥物。

(39)

31

應系統

以下之副作用很少發生，但一旦發生時須立刻處理的嚴重副作用過

敏反應

顆粒性白血球缺乏

症

1. 減少擁擠的戶外活動，勿接觸有毒的物質(消毒劑、清潔劑、殺蟲劑)。

2. 為避免刺激牙齦造成出血，使用軟質牙刷，並以食鹽水漱口，保持口腔清潔與個人衛生

黃疸皮膚或眼球變黃時，應馬上停藥、迅速就醫。

自主神經系統

遲發性不自主運動

1. 通常在服用抗精神病藥物數月、數年之後發生。會導致唇、舌不自主地運動(像是咀嚼、吸吮等)，嘴巴嘖嘖作響，手、腳的奇異動作。

2. 本症狀為不可逆性，對患者往後生活產生極大影響，一發現時應即刻告知醫師換藥需求。

過熱(體溫過高)

1. 有的藥物會使患者過熱，尤其在天氣炎熱時。

2. 補充適當的水分。

抗精神病藥物惡性症候群

1. 肌肉變得非常僵硬，可持續 1-3 天。

2. 高燒不退，患者可能會意識混亂，有致命的危險。

3. 如出現此症狀應迅速送醫。

癲癇 1. 有些藥物會引發患者出現癲癇，如鋰鹽中毒情形時。

無法控制的肌肉痙攣(肌肉緊

張異常)

1. 此副作用就像是過度運動導致的腿、胳膊抽筋。

2. 開始時可能是頸部痙攣導致頸部僵硬、舌頭僵硬。眼睛肌肉也可能受牽連，使得眼球往上、吊往後滾動。

史蒂芬強生症狀

1. 抗癲癇藥(如癲通)的成分含有較容易引起此過敏現象的物質。

2. 出現發燒現象，類似感冒，幾天過後，臉上及軀幹的皮膚會發疹、斑點，口腔及眼結膜也可能發生，特徵為皮膚觸痛及黏膜水腫，是一種免疫系統異常。

協助精障者參加職業訓練作業手冊 (完整版)