彰化縣醫療（事）機構、醫事人員申請表
申請事項 □開業 □執業 □歇業 □停業
申請日期： 年 月 日
□復業 □補發 □執照更新 □變更登記（換發）
機構 資料
機構名稱
照
片
機構代碼
負責人（醫師）
診療科別（業務項目）
地址 電話
變更登記
原登記項目 擬變更項目
醫事 人員 資料
類 別 姓 名 身分證字號
執業科別 戶籍地址
出生日期 年 月 日 性 別 聯絡電話 醫事人員
證 書 字第 號 年 月 日發給 專科證書字號 畢業學校 年 月 日畢業 公會字號
變更登記
原登記項目
公 會 校 對 章
擬變更項目
申 請 人 簽 名 蓋 章
稽查科審查意見 承辦人： 科長：
批 示 核 准 情
形
開業執照：彰衛 字第 號 年 月 日 執業執照：彰衛 執字第 號 年 月 日
□原領開業執照繳銷
□原領執業執照繳銷
備註
