附表 國立科學工藝博物館場地租借申請表
申請單位： 日期： 年 月 日
活動名稱
租借日期 年 月 日 時至 年 月 日 時 租借場地 戶外場地
□ 北館追風廣場 □ 北館劇院廣場
□ 南館前廣場 □ 南館中庭 南館
□ 階梯教室 S103 □ 中型研討室 S104
□ 會議室 S106 □ 中型研討室 S107
□ 研習教室 S203 □ 研習教室 S204
□ 中型研討室 S205 □ 中型研討室 S206
□ 中型研討室 S207 □ 演講廳 S112
北館臨時展示廳 1. □第一臨時展示廳 2. □第二臨時展示廳 3. □第三臨時展示廳 4. □宇宙之星 5. □其他：
北館
1.□ 行政區地下樓簡 報室 AB103 2.□ 一樓三角大廳
租借時段 □ 0800-1200 □ 1300-1700 □ 1800-2200 活動內容
及議程
注意事項1. 場地內容及應繳金額請查閱本館網頁/場地租借。
2. 使用戶外場地者，必須於使用日期前至少 14 日提 出申請，逾期不予受理。
3.
應繳金額可以現金至本館秘書室出納繳納，或以郵 政匯票、支票，受款人:國立科學工藝博物館，郵 寄高雄市三民區807 九如一路 720 號秘書室收，或 電匯至本館國庫帳戶:台灣中小企業銀行東高雄分 行、戶名：國立科學工藝博物館作業基金401 專 戶，帳號：82008-014201。場地費A 水電費B 佈置或預演費C 用餐清潔費D 網路使用費E 小計F=A+B+C+D+E 保證金G
合計H=F+G 退還保證
金帳號
戶名： 統一編號或身份證字號：
金融機構：
帳號：
茲向貴館租借上述場地，本單位己詳閱貴館場地租借管理要點各條文，並願遵守之，如有違反悉依貴館 相關規定辦理，如有損壞場地設施，以所繳保證金賠償，不足數，本單位願意負責支付之。 此致 國立科學工藝博物館
申請單位： 負責人：
地址：
本案連絡人： 電話： 傳真： （請蓋單位及負責人印 章）
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承辦人 秘書室主任 加會:會計室
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