桃園市 學校發現違規吸菸移送表
發 現 時 間 ： 年 月 日 時 分
□未滿 18 歲吸菸者 □於禁菸場所吸菸
吸菸者姓名：________________ 性別：_______ 身分證字號：____________________
出生日期：民國______年______月______日 年齡：_________(實足年齡) 戶籍地址：_______________________________________________________
通訊地址：_______________________________________________________
聯絡電話：_____________________
父母或法定監護人姓名： 聯絡電話：
□通知父母或法定代理人：校方已於 年 月 日 時 分電話通知家長 就讀科別： 科 年 班 □日校生 □夜校生
身分核對方式:□身分證 □健保卡 □學生證 □駕照 □學籍資料 □其他 吸菸行為場所名稱： 吸菸地點：
場所性質：■全面禁菸場所 □其他 場所地址：
現場發現：□菸蒂數量_____ □照片_____張 □其他_________________________
查獲未滿18 歲吸菸者 查獲禁菸場所之吸菸行為人
*事實紀錄：____________學生未滿 18 歲吸 菸經校方人員於 年 月 日 時 分 在 (場所)發現，已涉違反菸害 防制法第12 條第 1 項規定未滿 18 歲者不得 吸菸，爰依同法第28 條第 1 項規定，應接受 戒菸教育。無正當理由未依通知接受戒菸教育 者，處新臺幣 2,000 元以上 1 萬元以下罰 鍰，並按次連續處罰。
*事實紀錄： 學生經校方人 員於 年 月 日 時 分 在 禁菸場所發現吸菸，已涉違反 菸害防制法第15 條第 1 項於禁菸場所吸 菸，依同法第31 條第 1 項規定，處新臺 幣2,000 元以上 1 萬元以下罰鍰。
其他事實內容補充或其他意見：□無意見 □法定代理(監護)人意見表達 □其他 菸品來源供述：
1. 違反兒童及少年福利與權益保障法第 43 條第 1 項兒童及少年不得吸菸、飲酒、嚼檳榔，同法條第 2 項 父母、監護人或其他實際照顧兒童及少年之人，應禁止兒童及少年為前項行為。
2. 有關學生吸菸行為，本校將函送桃園市政府衛生局處辦。
■通報單位：
法定代理(監護)人簽名：
Note:
1 通報人員:教職員(簽章) 2 通報單位:衛生組(簽章) 3 法定代理人:家長(簽章) (當事人第二次檢舉家長到校時 說明本表,第三次帶回簽名) 4.列入獎懲規定憑辦!!
通報人員簽章：__________________
吸菸者簽章： 學校校長簽章：__________________
