附表一 編號：
臺北市立建國高級中學學生懲罰存記申請表
學號 懲罰
日期 年 月 日 懲罰 種類
班級 違規
事實
座號 考核
期限
自 年 月 日至 年 月 日止
（ 個月）
姓名
申請 理由
(含檢討反省)
(註 1)
申 請 人
導師
申請 簽署
導師
(註 2)
請協助學生存記期間之考核
輔導 教官
輔導 教官
(註 2)
請保存並協助學生存記期間之考核
輔導 老師
輔導 老師
(註 2)
請協助學生存記期間之考核
【填寫說明】
1.本單由申請人向生輔組長提出申請，並經家長、導師、輔導教官、輔導老師簽署後，交由輔導教官 保存，銷過期間須填寫每月行為改變計畫（申請表如附表一），由三導共同考核，俾作為存記期間
之紀錄。存記考核期限結束並完成規定之愛校服務時數再向輔導教官領回申請表，送導師、輔導老 師簽署後送生輔組長審核，審核通過經學務主任及校長核示後始可註銷存記。
2.存記期間不得再違反校規，否則取消存記申請或延長存記期限，同時應於存記期間完成愛校服務，
觀察期限及次數律定如下(凡因愛校服務或寒暑假返校打掃未到之存記，除下列律定次數外須另補 足愛校服務和寒暑假返校打掃未完成時數)：
警告 1 次
警告 2 次
小過 1 次
小過 2 次
大過 1 次
大過 2 次 觀察期限 2 個月 3 個月 4 個月 6 個月 8 個月 10 個月
愛校服務 2 次 3 次 4 次 6 次 8 次 10 次
註 1：請寫出對所犯過錯之檢討，並詳閱存記程序。
註 2：請三導師簽署，並協助考核學生存記期間表現。
行為改善計畫
學生填寫 輔導教官
考核
輔導老師 考核
導師 考核
改
善
目
標
預 定 期 程
預 定 期 程
預 定 期 程
