桃園市兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表
遴選報名表
基本 資料
姓名 出生年月日 性別
最近1 個月彩色 2 吋照片 身分證
字號
就讀學校/ 科別
年級
戶籍 地址
聯絡 電話 通訊
地址
E-mail 信箱 相關
身分
□無
□原住民□領有身心障礙手冊□社福單位福利服務：(單位名稱)
自傳及 經歷
《請以300 至 600 字，簡要自我介紹，並敘述個人學、經歷與參與學校社團活動、參與公 共事務、志願服務或相關公益活動之經驗》
擔任少 年代表 之期許
一、參加遴選的動機?期待成為少年代表後學習到什麼? (200 字以內)
二、個人專長或興趣為何?如何將自己的特質發揮或運用成為桃園市兒童及少年身份?
(200 字以內)
附件 1
（身分證影本正面黏貼處） （身分證影本背面黏貼處）
戶口名簿或居住證明黏貼處
審查意見及審查結果
初審意見
初審人員 (核章)
複審結果 (經遴選小組
評選決議)
□通過
□不通過，理由：
注意事項
1、 本報名表請以電腦繕打，連同報名者相關佐證資料送桃園市政府社會局兒童及少 年福利科（桃園市桃園區縣府路1 號 4 樓)。如有疑問，請電洽：03-3322101 分機 6321 徐社工。
2、 「審查意見及審查結果」不必填寫(由遴選小組填寫)。
3、 被推薦人學、經歷(參與學校社團活動、參與公共事務、志願服務或相關公益活動之 經驗)請檢附相關證明文件影本一併寄送。
4、 推薦表及影印文件請用 A4 規格紙張，文件裝釘整齊 1 式 1 份（所送資料概不退 還，請自行留底）。
備註
桃園市兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表
推薦表
單位推薦具體說明(自我推薦者得免填)
推薦 單位/人
推薦 單位名稱
推薦人 職稱及姓名 地址
推薦單位印信/ 推薦人簽章 電話
傳真
推薦理由
附件 2
桃園市兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表遴選
實際居住證明書
本里○○○君 (少年姓名) ，身分證字號○○○○○
○○○○○，聯絡電話○○○○○○○ ，戶籍○○
縣（市），現居桃園市○○區○○里○○鄰○○路
（街）○○巷○○弄○○號○樓，
特此證明。
桃園市○○區○○里長 ○ ○ ○ (里長簽章/里辦公室戳印)
本證明書為參加桃園市兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表遴 選報名證明使用
中 華 民 國 年 月 日
桃園市兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表
活動參與暨肖像授權同意書
附件 3
附件 4
本人同意少年參與桃園市政府社會局所舉辦之桃園市 兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表遴選，如獲 當選同意擔任少年代表應盡之各項權利及義務與配合 培力活動所需使用肖像。
法定代理人或監護人姓名(簽章)：
與少年之關係：
身分證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：
中 華 民 國 年 月 日
桃園市兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表
個人資料授權使用同意書
桃園市政府社會局(以下稱本局)依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條規 定，應向您及少年告知下列事項，請詳閱：
一、蒐集個人資料之目的
本局為執行桃園市兒童及少年福利與權益倡導培力少年代表相關業務所 需，蒐集少年個人資料。
二、蒐集、處理及利用之個人資料類別：
少年代表之姓名、身分證字號、出生日期、性別、就讀學校/科別、年級、戶 籍地址、通訊地址、email、聯絡電話、相關身分(是否具原住民身分、是否 具身心障礙身分、是否具社福單位福利服務、自傳及經歷、擔任少年代表 之期許、身分證影本、戶口名簿或居住證明等。
三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：
(一)期間：於蒐集目的之存續期間或因執行業務所需保存期間內，得合理 利用少年的個人資料。
附件 5
(二)地區：與本局有少年培力業務往來之機關所在地。
(三)對象：本局及依法或因應業務所需具蒐集資料必要之機關。
(四)方式：依誠實及信用方法利用。
四、個人資料之提供
(一)可自由選擇是否提供相關個人資料，惟若拒絕提供個人資料，將無法 錄取本局少年代表，參與相關活動。
(二)請提供少年本人正確、最新及完整的個人資料，若少年的個人資料有 任何異動，請主動向本局申請更正。
(三)若少年提供錯誤、過時、不完整或具誤導性的資料，而損及少年相關 權益，本局將不負相關賠償責任。
五、個人資料之保密
本局將善盡個人資料保護之責。如因天災、事變或其他不可抗力所致者，
致少年的個人資料被竊取、洩漏、竄改、遭其他侵害者，本局將於查明後 以電話、電子郵件或網站公告等方法，擇適當方式通知少年及其法定代 理人/監護人。
六、本告知事項如有未盡事宜，依個人資料保護法相關規定辦理。
少年姓名： 法定代理人或監護人姓名(簽章)：與少年之 關係：身分證字號：聯絡電話：聯絡地址：
