消化道「血管異常增生」出血之診斷及治療

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聯絡人：魏克承 通訊處：701台南市東區祟德路670號台南市立醫院胃腸肝膽科

消化道「血管異常增生」出血之診斷及治療

陳展銘¹ 牟聯瑞¹ 張國寬¹ 李昭榮¹ 趙昭欽² 魏克承¹

1台南市立醫院

胃腸肝膽科

2秀傳醫療體系高雄縣立岡山醫院

胃腸肝膽科

前言

「血管異常增生」(angiodysplasia)在消化道的任何部位都可能發生，發生的機率和年紀有關。大部分的「血管異常增生」是沒有症狀的，但有些可能造成出血，「血管異常增生」也是造成「不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding)」的主要原因之一，

如果出血的病灶是在胃、十二指腸、大腸或末端迴腸，一般以傳統的胃鏡或大腸鏡就可施行

止血的治療；但如果病灶是在小腸，在以前若出血量比較大，可用血管攝影或紅血球核醫掃描來偵測出血點，再以手術切除；但若出血量不大，就只能在術中找出可能的出血點或盲目切除懷疑的部分。但現在診斷及治療的工具多了膠囊內視鏡 (capsule endoscopy)及氣囊式小腸鏡 (balloon assist enteroscopy: double or single balloon)，這對小腸疾病的診治有非常大的幫助，再加上後續藥物的控制 (荷爾蒙療法、

摘要

消化道「血管異常增生」(angiodysplasia)的出血在臨床上並不少見，可能造成患者有明 顯的(overt)或隱晦性的(occult)腸胃道出血，甚至造成不明原因消化道出血(obscure gastr- ointestinal bleeding)---指在臨床上有反覆的消化道出血或無法解釋的缺鐵性貧血，在接受過傳 統的胃鏡及大腸鏡檢查後，仍無法找到出血點¹。「血管異常增生」的位置若是胃鏡、大腸鏡 可及之處，可直接在做內視鏡時加以治療，但如果其位置是在小腸，這對腸胃科醫師是一大 挑戰，因為小腸平均有6.7公尺長，傳統的胃鏡及大腸鏡檢查無法找到出血點，患者也可能多 次進出醫院，苦不堪言。但目前已有新的診斷工具---膠囊內視鏡 (capsule endoscopy)及氣囊 式小腸鏡 (balloon assist enteroscopy: double or single balloon)可針對小腸做充份的檢查。治療 方面除了內視鏡治療、手術治療之外，因患者原有疾病的關係常會復發，所以藥物治療 (荷 爾蒙、thalidomide、non-selective beta-blocker)目前是非常具有前景的療法。

關鍵詞：血管異常增生 (Angiodysplasia)

高速電腦斷層 (Multi-detector computerized tomography) 膠囊內視鏡 (Capsule endoscopy)

氣囊式小腸鏡 (Balloon assist enteroscopy)

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thalidomide⋯等)，可減少再出血的機率，底下將一一介紹。

腸胃道「血管異常增生」的成因

「血管異常增生」(angiodysplasia)，也有人用vascular ectasia這個名稱。它的形成最主要是隨著年紀的增加，因反覆性腸胃道肌肉的收縮，造成黏膜下小靜脈壓力的增加，進而造成擴張及扭曲，之後黏膜層的微血管環也因壓力的關係隨之擴張，最後形成的小的動靜脈吻合 (arteriovenous ﬁstula)。所以在顯微鏡下看「血管異常增生」的病理組織為擴張的小靜脈及微血管，並且血管內平滑肌的成份是較缺乏的。故一旦流經此區域的血流量較大或血壓較大時，

便容易造成血管壁破裂而出血。

腸胃道「血管異常增生」的好發因子

「血管異常增生」一般好發在50歲以上的患者，男女並無差別，目前還是以肝硬化及腎衰竭洗腎的患者為好發之族群，至於為什麼這兩類的病人會容易產生「血管異常增生」，可能是由於荷爾蒙的變化所致。除了這兩類的患者，糖尿病的患者也常有這樣的變化。

腸胃道「血管異常增生」的診斷工具

一、胃鏡及大腸鏡

「血管異常增生」最常見的表現就是腸胃道出血 (解血便或瀝青樣黑便)，傳統的胃鏡和大腸鏡就是第一線的檢查工具；但根據「New England Journal of Medicine」在1999年所發表的

「Occult Gastrointestinal Bleeding」準則²，若第一次的胃鏡和大腸鏡都找不到出血點的話，應該做第二次的胃鏡，因為第一次的胃鏡檢查可能有5-7%會忽略掉病灶，可能是病灶太小加上已經暫時止血了，或者是胃鏡的檢查不夠詳盡 (像是Dieulafoy's lesion，有時藏在胃壁皺褶處不易察覺)。若兩次的胃鏡和一次大腸鏡都沒有發現出血點的話，必須強烈懷疑病灶是在小腸，

這時就必須再做進一步的檢查。

二、血管攝影

上腸繫膜動脈及下腸繫膜動脈的血管攝影 (superior mesentery artery and inferior mesentery artery angiography)可大約判定出血點大概是在那個部位，但缺點是必須要病灶的出血量每分鐘大於1 CC以上才可偵測出。若由血管攝影可以找到出血點，在二十四小時內暫時放置軟管在出血點處，用以滴注血管收縮劑(如vasopressin)，

可暫時止血，以等待後續的處理，但此留置的軟管必須盡快移除 (最好在二十四小時以內)，

以免產生血栓(thrombus)造成其它後遺症。

三、紅血球核醫掃描( ^99MTc -labeled red blood cell scintigraphy)

也可以大約找出出血點的位置，不過和

「血管攝影」的缺點一樣，這項檢查必須在病灶的出血量每分鐘大於0.5 CC以上才可偵測出。

雖然比血管攝影的敏感度還高，但是無法做任何治療。

四、多排偵測器電腦斷層(Multi-detector computerized tomography)

在未知腸胃道出血的原因時，Multi-detector CT，如64切電腦斷層(64 slices CT)，也是一項可選擇的工具，腸胃道的小腫瘤(如lipoma, gastrointestinal stromal tumor⋯等)，有時可經由此項檢查找到，目前也有少數報告由Multi-detector computerized tomography可找到「血管異常增生」的出血點³，不過也是要在病灶有一定的出血量時，才可由顯影劑的滲出(extravasation)來判斷出血的位置。

五、膠囊內視鏡

臺灣自2003年起引進由以色列Given Ima- ging公司製造的膠囊內視鏡，膠囊內視鏡顧名思義就像膠囊般大小的機密儀器，大小約2.6 X 1.1 公分，只有3.7公克，內含攝影機及影像感應傳輸器。吞下膠囊內視鏡後，可在經過的腸道每秒拍攝2張彩色影像，並將所有影像資料傳送到隨身攜帶的無線接受器，膠囊內視鏡充電後可攝影8小時，大約可將小腸檢查完畢，全部可拍攝五萬多張的彩色影像，之後由無線接受器將檔案下載後，在電腦上還原成影像，再經由醫師判讀，即可判斷出病灶的種類 (腫瘤、血管異

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常增生、憩室或發炎⋯等)，再由找到的病灶處

，對照所拍攝的時間，即可大約定位出病灶的位置；如此對後續的處理，無論是氣囊式小腸鏡或是手術的治療，都有相當大的幫助⁴。

膠囊內視鏡的優點是檢查方法簡單、無痛、無侵襲性，檢查時仍可自由活動，且此膠囊不重覆使用，沒有交互感染的風險^5,6。缺點則是價格較昂貴，目前國內中山科學研究院已研發出國產的「膠囊內視鏡」，拍攝視角可達135 度，已連續進行四次的豬體實驗，目前已進入人體實驗檢測，上市後應可將價格降低，造福更多需要的患者。

「膠囊內視鏡」的禁忌症則是懷疑腸道阻塞或狹窄時，因為阻塞或狹窄的腸道可能將膠囊卡住，可能還需要用小腸鏡或手術將膠囊取出，所以這類的患者不建議施行此項檢查。

六、氣囊式小腸鏡

由日本山本(Yamamoto)教授與日本Fujunon 公司所設計的「雙氣囊式小腸鏡」是在2003年左右引進臺灣^7,8，它的構造是在內視鏡和外套管 (overtube)上各有一個氣囊，利用兩個氣囊交替充氣及推進，並在兩個氣囊同時充氣撐住腸壁時，將內視鏡與外套管一起往回拉，如此便可將彎曲的小腸拉直，反覆地操作這些步驟就能充份的檢查小腸。因為雙氣囊式小腸鏡兼具診斷及治療的功能，很快成為一項治療小腸疾病的新利器^9,10。尤其過去診斷為「不明原因消化道出血」的患者大部分都是小腸病灶出血，

「雙氣囊式小腸鏡」的出現，讓小腸的病灶，

在手術之外，多了一項檢查及治療的工具。

「雙氣囊式小腸鏡」有許多優點，首先，它是一項即時(real time)的檢查，在可疑的地方可來回觀察；也以施行切片檢查；若有找到出血點也可以做止血等治療；也可以利用小腸鏡在病灶處注射染劑如India ink或是pure carbon等，將腸壁染色(tattooing)，這對後續需要手術的患者，

術前即可將病灶定位，外科醫師便可由腸壁的染色來確定切除的部分，避免在「茫茫腸海」

中找尋病灶，因為許多腸道的病灶是局限在黏膜層或黏膜下層(mucosal or submucosal)，但外科醫師在開刀時所看到的是漿膜層(serosa)的腸

壁，在外觀上可能是正常的，這時常造成外科醫師的困擾。此外，術前先以染色定位也可以減少開刀傷口的大小，降低手術的併發症¹¹。

雙氣囊式小腸鏡檢查的缺點是此項檢查的操作較困難，需要克服學習曲線，一開始可能需要在X光的導引下來操作，以瞭解小腸鏡在體內形成套環(loops)的走向，並想辦法將其解除；

再加上小腸缺少明顯的界標(landmark)，所以一開始會不太清楚已經做到小腸的那一部分；一般來說，必須施行大約10至15次的檢查後，才會突破學習的瓶頸¹²；所以，雙氣囊式小腸鏡檢查的第一項缺點是費時費力。第二個缺點則是這項檢查有些患者需要麻醉，大部分是以靜脈注射midazolam或propofol來施行全身麻醉，有些甚至要插管麻醉，所以病人可能必須承擔麻醉的風險，但目前小腸鏡之操作是否需要麻醉則尚未有定論。對於「不明原因消化道出血」

的患者大部分年紀都較大，麻醉時要特別注意呼吸抑制的問題。

若這兩大問題能加以克服，「雙氣囊式小腸鏡」對檢查及治療小腸疾病是一項非常有用

的工具^13-15。目前日本Olympus公司也研發了「單

氣囊式小腸鏡」(single balloon enteroscope)，原理和「雙氣囊式小腸鏡」類似，只是它只有一個外套管上的氣囊，內視鏡這一端在小腸內固定的方式則不靠氣囊，而是將內視鏡前端彎曲以勾住腸壁的方式來固定^16,17，因為少了內視鏡端氣囊之充氣及放氣的步驟，所以操作上較簡單；初步的研究報告其全小腸之檢查成功率比雙氣囊式小腸鏡較低¹⁸，但因為其操作較簡單，

這是一大優點，故仍有發展的空間；至於兩者診斷率的比較需要更多的研究報告來確定。

腸胃道「血管異常增生」出血的治療方法

一、內視鏡療法

若「血管異常增生」出血的病灶如果是在胃、十二指腸或大腸，則可經由胃鏡或大腸鏡，

以電燒 (golden probe coagulation hemostasis)或氬離子電凝術 (argon plasma coagulation, APC)來治療。如果病灶是在小腸，以前就只能用手術來

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治療，但自從「氣囊式小腸鏡」發展以來，不僅可用來檢查整個小腸，也可用來治療，和傳統的內視鏡一樣，「氣囊式小腸鏡」也可使用電燒 (golden probe coagulation hemostasis)、氬離子電凝術 (argon plasma coagulation, APC)或止血夾(hemoclip)來止血^19,20，這是比較不具侵襲性的治療法，患者不需手術，不僅可以免除許多手術的後遺症，也可以縮短住院天數。這對小腸血管異常增生出血的患者是一大福音，因為這一類的患者大部分都是年紀較大，也有潛在的疾病(underlying disease)，如肝硬化、慢性腎功能不全 (洗腎)或糖尿病的病人，這類病人本身就是開刀的高危險群，且「血管異常增生」的病灶常是多發性的(multiple)，故手術治療有時無法確定全部切除，這時，以「氣囊式小腸鏡」來偵測出血點並加以止血是最佳的方式。

而且如果病灶是多發性的，有時不同的時間有不同的病灶出血；或同一病灶有反覆性的出血 (recurrent bleeding)，小腸鏡可以再度施行，以對病人傷害最小的方法來止血；反之，若之前以手術來治療，如果再度出血，接下來的治療對患者本身及對醫師都是一大難題。

二、外科療法

在目前醫學的發展之下，以手術來治療腸胃道的「血管異常增生」的機會比較少了，但有以下幾個情況還是需要外科的介入性治療：

(一)、病灶的血管較粗，或者病灶是反覆性的出血(recurrent bleeding)，無法以內視鏡適當的止血。

(二)、多發性的病灶且有集中的現象，這時若無法以內視鏡將全部的病灶做處理，或是一直有不同的病灶出血，這時應該要考慮手術治療。

(三)、「血管異常增生」病灶如果是發生在特殊的位置，如憩室(diverticulum)內，因腸胃道的憩室一般缺少肌肉層，所以管壁比較薄，尤其是在小腸內的憩室管壁更薄，如果勉強用內視鏡治療，失敗的機會非常高，可能引發大出血，甚至有將腸壁燒破的危險，所以這時應該以外科治療為第一考量。

(四)、如果是大量的出血，導至內視鏡的

操作有困難的話，這時可考慮先以上腸繫膜動脈及下腸繫膜動脈的血管攝影(SMA and IMA angiography)來定位出血點，然後直接以手術治療。

(五)、若沒有小腸鏡這項工具的話，則直接以手術治療輔以術中內視鏡也是一項選擇；術中內視鏡一般來說以胃鏡較好操作；至於內視鏡進入小腸的位置，可大約將小腸以三點均分成四部分，選擇第一點及第三點開洞讓內視鏡進入小腸，內視鏡分別可往口側及肛門側前進

，這樣四次的檢查至少有四百公分，再加上可用人為方法將腸子套緊，所以六百公分的小腸應可全部檢查完；以內視鏡找到病灶後再予以切除。

三、內科療法

(一)、荷爾蒙療法：使用經驗最多，最早的報告是1986年發表在New England Journal of Me- dicine²¹，之後有許多報告，但各篇報告治療的效果並不一致，其原因可能是患者的選擇及使用劑量的關係^22-24，一般來說以避孕藥的成份 (每顆成份為0.05 mg ethinyloestradiol加上1 mg norethisterone)一天一顆至兩顆的治療效果較好。至於單獨使用estrogen或再加上progesterone 何者治療效果較好？研究報告指出，estrogen加上progesterone併用的效果較好²⁵。荷爾蒙治療的機轉如下：人體在許多地方有estrogen的receptor，

如子宮內膜、腺體上皮⋯等等，estrogen可使內膜重長，作用似水泥，為組織的基礎；而 progesterone則可使腺體組織穩定，作用似鋼筋。兩者互相配合可使組織較穩定，如此便可使血管的組織也較穩定，比較不會形成血管異常增生的情況。

不過荷爾蒙療法有許多禁忌，絕對禁忌症為腦血管疾病與冠狀動脈疾病等容易有血栓的疾病、乳癌與子宮頸癌高危險群的患者、不明原因的陰道出血以及懷孕的患者，這些患者在使用上必須小心。副作用包括男性女乳症、

乳房疼痛、陰道出血、水份滯留甚至心臟衰竭等。有報告指出，有57%的病人因使用荷爾蒙治療產生副作用，其中40%的病人因此而停止治療；

但也有的報告認為副作用並不是很大，患者不

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需要停藥，不同的研究報告差異相當大。但依目前使用的情況來看，荷爾蒙療法因為治療的效果並不是令人滿意的，而且副作用及限制較多，使用時必須依患者個別的情況來決定。

另外要注意的是，不要用補充女性荷爾蒙所使用的Premarin(一般劑量為0.625 mg)來做荷爾蒙療法，因為Premarin是屬於結合的(conjugated)女性荷爾蒙，是由懷孕母馬的尿液中所提鍊出來，它雖然是天然的，但是因成份較多，

非純化物，所以它的治果效果也較不容易預測，

若使用超過兩週，有時會引起大量的子宮內膜出血。因此一般的觀念都知道可用荷爾蒙療法來治療「血管異常增生」，但應該選擇含有 estrogen及progesterone成份的避孕藥類的荷爾蒙，

而不應該使用Premarin類的荷爾蒙²⁶，這一點是必須加以注意的。

(二)、Thalidomide：早期在很多國家曾用於懷孕婦女的噁心、嘔吐症狀，但是在1960年代發現會引起畸胎(胎兒海豹肢)，所以已被停用，

但近年thalidomide被發現有許多作用機轉，如抗發炎(anti-inflamatory)、免疫調節(immunomodulatory)²⁷及抑制血管增生(anti-angiogenic)的作用，所以近年來也被用來治療許多血管快速增生的癌症如肝癌、腎臟癌、卡波西式肉瘤、

卵巢癌、前列腺癌、乳癌、多發性骨髓瘤等等²⁸。最近也被用來治療腸胃道的血管異常增生，

目前有報告顯示其正面的療效^29,30，建議劑量是每天使用100毫克，至少使用三個月；但目前這些報告樣本數皆不足，所以長期的療效及副作用尚需更大規模的研究。

Thalidomide的絕對禁忌症就是懷孕，服藥期間至停藥後一年夫妻雙方都必需有避孕的措施。其它的副作用包括：嗜睡、暈眩 (所以建議在睡前使用以減輕症狀，或一開始服用時將劑量減半，持續使用thalidomide 2至4週後這些症狀大部分會慢慢消失。)、便秘、嘔吐、水腫、

皮膚紅斑及水泡丘疹、骨髓抑制、肝毒性³¹、白血球減少或週邊神經病變。就目前的經驗來說，

以thalidomide來治療腸胃道「血管異常增生」的效果比荷爾蒙療法好，且副作用較小，是較具有前景的療法。

(三)、Non-selective beta-blocker：目前有少部分的案例報告是將Non-selective beta-blocker，單獨或併用上述其它藥物來療「血管異常增生」，

但確定的療效尚待更多的臨床研究來證實。

結論

自從「膠囊內視鏡」和「氣囊式小腸鏡」發展出來以後，消化道血管異常增生出血的診斷及治療進入了一個新的領域；以前必須在手術後才可看到的病灶，現在術前就可得到清晰的影像而確定診斷；且「氣囊式小腸鏡」也可進行治療，

使不適合開刀的患者有治癒的可能；需要開刀的患者可在術前做定位；而且也因不須手術就可診斷出消化道血管異常增生，所以可用後續的藥物治療 (荷爾蒙療法、thalidomide⋯等藥物)來預防再度出血，但藥物治療的長期療效及副作用，需要更多病例數的研究報告來確定。

參考文獻

1.Raju GS, Gerson L, Das A, et al. American Gastroent- erological Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 2007;

133: 1697-717.

2. Rockey DC. Occult gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 1999; 341: 1477-8.

3. Aschoff AJ. MDCT of the abdomen. Eur Radiol 2006; 16:

M54-7.

4. Triester SL, Leighton JA, Leontiadis GI, et al. A meta- analysis of the yield of capsule endoscopy compared to other diagnostic modalities in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2407-18.

5. Nakamura T, Terano A. Capsule endoscopy: past, present, and future. J Gastroenterol 2008; 43: 93-9.

6. Saurin JC. Capsule endoscopy. Endoscopy 2007; 39: 986-91.

7. Yamamoto H, Kita H. Double-balloon endoscopy. Curr Opin Gastroenterol 2005; 21: 573-7.

8. Su MY, Liu NJ, Hsu CM, et al. Double balloon enteroscopy- the last blind-point of the gastrointestinal tract. Dig Dis Sci 2005; 50: 1041-5.

9. Heine GD, Hadithi M, Groenen MJ, et al. Double-balloon enteroscopy: indications, diagnostic yield, and complications in a series of 275 patients with suspected small-bowel disease. Endoscopy 2006; 38: 42-8.

10.Hsu CM, Chiu CT, Su MY, et al. The outcome assessment of double-balloon enteroscopy for diagnosing and managing patients with obscure gastrointestinal bleeding. Dig Dis Sci 2007; 52: 162-6.

11.Mönkemüller K, Weigt J, Treiber G, et al. Diagnostic

(6)

and therapeutic impact of double-balloon enteroscopy.

Endoscopy 2006; 38: 67-72.

12.Mehdizadeh S, Ross A, Gerson L, et al. What is the learning curve associated with double-balloon enteroscopy? Technical details and early experience in 6 U.S. tertiary care centers.

Gastrointest Endosc 2006; 64: 740-50.

13.Ell C, May A, Nachbar L, et al. Double-balloon enteroscopy (push-and-pull enteroscopy) of the small bowel: feasibility and diagnostic and therapeutic yield in patients with suspected small bowel disease. Gastrointest Endosc 2005;

62: 62-70.

14.Ohmiya N, Yano T, Yamamoto H, et al. Diagnosis and treatment of obscure GI bleeding at double balloon en- doscopy. Gastrointest Endosc 2007; 66(Suppl 3): S72-7.

15.Don C. Rockey. Occult Gastrointestinal Bleeding. N Engl J Med 1999; 341: 38-46.

16.Tsujikawa T, Saitoh Y, Andoh A, et al. Novel single-balloon enteroscopy for diagnosis and treatment of the small in- testine: preliminary experiences. Endoscopy 2008; 40: 11-5.

17.Lin TN, Su MY, Hsu CM, et al. Combined use of capsule endoscopy and double-balloon enteroscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding. Chang Gung Med J 2008;

31: 450-6.

18.Kawamura T, Yasuda K, Tanaka K, et al. Clinical evaluation of a newly developed single-balloon enteroscope. Gas- trointest Endosc 2008; 68: 1117-21.

19.Di Caro S, May A, Heine DG, et al. The European experience with double-balloon enteroscopy: indications, methodology, safety, and clinical impact. Gastrointest Endosc 2005; 62:

545-50.

20.Sun B, Rajan E, Cheng S, et al. Diagnostic yield and thera- peutic impact of double-balloon enteroscopy in a large cohort of patients with obscure gastrointestinal bleeding. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2011-5.

21.Livio M, Mannucci PM, Viganò G, et al. Conjugated estro- gens for the management of bleeding associated with renal failure. N Eng J Med 1986; 315: 731-5.

22.van Cutsem E, Rutgeerts P, Vantrappen G, et al. Treatment of bleeding GI vascular malformations with oestrogen- progesterone. Lancet 1990; 335: 953-5.

23.Junquera F, Santos J, Saperas E, et al. Estrogen and pr- ogestagen treatment in digestive hemorrhage caused by vascular malformations. Gastroenterol Hepatol 1995; 18:

61-5.

24.Junquera F, Feu F, Papo M, et al. A multicenter, randomized, clinical trial of hormonal therapy in the prevention of rebleeding from gastrointestinal angiodysplasia. Gastroen- terology 2001; 121: 1073-9.

25.Barkin JS, Ross BS. Medical therapy for chronic gastroin- testinal bleeding of obscure origin. Am J Gastroenterol 1998;

93: 1250-4.

26.Lewis BS, Salomon P, Rivera-MacMurray S, et al. Does hormonal therapy have any benefit for bleeding angio- dysplasia? J Clin Gastroenterol 1992; 15: 99-103.

27.Crane E, List A. Lenalidomide: an immunomodulatory drug.

Future Oncol 2005; 1: 575-83.

28.Lafﬁtte E. Thalidomide: new indications for an old drug. Rev Med Suisse 2005; 1: 1074, 1077-80.

29.Bauditz J, Schachschal G, Wedel S, et al. Thalidomide for treatment of severe intestinal bleeding. Gut 2004; 53:

609-12.

30.Bauditz J, Lochs H, Voderholzer W. Macroscopic appearance of intestinal angiodysplasias under antiangiogenic treatment with thalidomide. Endoscopy 2006; 38: 1036-9.

31.Levesque E, Bradette M. Hepatotoxicity as a rare but serious

side effect of Thalidomide. Ann Hematol 2009; 88: 183-4.

(7)

Diagnosis and Treatment of Gastrointestinal Tract Angiodysplasias with Bleeding

Chan-Ming Chen¹, Lein-Ray Mo¹, Kuo-Kuan Chang¹, Chao-Jung Lee¹, Chao-Chin Chao², and Keh-Cherng Wey¹

1

Division of Gastroenterology, Department of Medicine, Tainan Municipal Hospital, Tainan, Taiwan;

2

消化道「血管異常增生」出血之診斷及治療