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2018 年 01 月 28 日 報 名 表

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報 名 表

團 號 團 名

□ 工程參訪團。團費$26,200 元

□ 大學交流團。團費$26,200 元

□ 觀光交流團。團費$27,900 元

□ 延回團。以上任一原團費+$4,600 元

出團日期 2018 年 01 月 28 日

姓 名 性別

出生年月日(西元) 身分證統一編號 中 文

女 年 月 日 英 文

﹝需與護照相同,如有,或 - 也需標註,無護照者免填﹞

護 照 狀 況 特殊餐食

有效。 效期截止日為 20 年 月 日 護照號碼

□ 不吃牛肉 □ 早齋

□ 全日素食 □ 其他__________

□ □

無 或

過期。 發照日期

聯 絡 資 料 聯 絡 電 話

地 址

□□□

電話(日):( )

電話(夜):( ) 傳真:( ) 手機:

E-mail:

住宿要求

□單人房 □双人房,同房姓名__________________

個人健康狀況 在台緊急連絡人

有疾病或接受藥物治療中:

(如:心臟病、糖尿病、氣喘、憂鬱症…等,何種病?何種藥?)

無。 (請務必附上醫生診斷證明並事先告知)

姓名:

電話(日):( ) 電話(夜):( ) 手機:

報 名 注 意 事 項

一、請於報名時先繳交訂金,每人NT$5,000 元整(轉為團費部份),餘款由本公司通知指定日期前繳納。

二、繳款方式:

(一)現金:親至本公司繳交。

(二)電匯:國泰世華銀行館前分行(ATM 轉帳銀行代號:013)

帳號:001010043529 戶名:中國青年旅行社有限公司。

(三)劃撥:郵局帳號:18357152 戶名:中國青年旅行社有限公司。

(四)刷卡: 1.填寫訂金-信用卡扣款同意書(檔案下載:https://goo.gl/s4W8op) 或尾款-信用卡扣款同意書(檔案下載:https://goo.gl/bsZxzG)

2.傳真至(02)2311-0631 陳慧珊 小姐。

三、報名方式:

(一)親至本公司填報。

(二)網站詳填報名表後,連同訂金繳款收據影本及護照影本,傳真、寄回或親送至本公司辦理。

(三)郵寄地址:100 台北巿中正區館前路 45 號 2 樓 中國青年旅行社有限公司。

(四)諮詢電話:﹝02﹞2371-1226 轉 273 陳慧珊 小姐‧ 傳真:﹝02﹞2311-0631 信箱:S990402@CYC.TW 四、退費辦法:<自由行不適用,如遇已開機票及其他已產生費用,則旅行社依實際已產生費用收取團費成本>

(一)報名後因個人因素不能參加,報名已付之訂金,恕無法退還。

(二)旅遊行程開始前第三十一日前解除契約者,賠償旅遊團費費用百分之十。

(三)旅遊行程開始前第二十一日至第三十日以內解除契約者,賠償旅遊團費費用百分之二十。

(四)旅遊行程開始前第二日至第二十日以內解除契約者,賠償旅遊團費費用百分之三十。

(五)旅遊行程開始前一日解除契約者,賠償旅遊團費費用百分之七十。

(六)旅遊行程開始日或開始後始解除契約或未通知不參加者,賠償旅遊團費費用百分之百。

五、 因重大天災或不可抗拒之因素至無法成行,本公司扣除已代繳之費用外,餘額全部無息退回。

本人已詳讀「報名注意事項」且同意遵守配合。(未滿 18 歲之參加者須經家長或監護人同意簽章)日期:20 年 月 日 參 加 者: (簽名或蓋章)家長或監護人: (簽名或蓋章)

日 期: 年 月 日

參考文獻

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