財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會 韌世代獎助學金申請表 (105 學年度第一學期)
*請以正楷填寫，並務必填寫所有欄位 申請類
別
□高中職組 □大專院校組 □研究所組
申請次 數
□第 1 次申請 □曾申請，但未獲獎 □曾申請並獲獎(獲獎 年度 學期)
一、基本資料 (所有欄位請務必填答、□勾選ˇ)
姓名 身分證字
號
大頭照
黏貼處 性別 □男 □女 出生日期 民國 年 月 日
電話 ( ) 手機號碼
E-mail 戶籍地
址
□□□
通訊地 址
□□□
就讀學 校
科系/年級
學業成 績
總平均 分
推薦教師 (職稱: )
家扶服 務之個
案
□是 □否
列冊低收
入戶 □是 □否
二、家庭特殊狀況 (申請人視其家庭狀況於□勾選 ˇ 並說明，1.2.至少勾選一項，可複 選)
1.負家庭主要生技責任者:
1-1□死亡，稱謂 ，於民國 年，因 歿。
1-2□患重傷病，稱謂 ，於民國 年，罹患 疾病。
1-3□失業，稱謂 ，於民國 年 月起，因 ，導致無法工作。
1-4□入獄，稱謂 ，於民國 年 月起，因 ，入獄服刑。
1-5□其他:(說明: )
2.□遭遇重大變故，致家庭生活陷於困境，求學困難。
簡述說明:
三、韌世代精神 (申請人視其狀況於□勾選 ˇ 並說明，1.2.至少勾選一項，可複選) 1.申請人積極參與□公益服務 □學術技能檢定 □才藝競賽 □其他:( ) 2.□申請人患有特殊身心狀況，但仍積極求學、培育專職技能。
簡述說明:
附件一
申請人簽名
本人詳閱並同意韌世代獎助學金申請辦法，以上所填各項及繳交資料均屬確實，
簽名: ，日期:民國 年 月 日 繳驗資料
(請申請人檢核於□勾選 ˇ，並依序排列，以長尾夾裝訂於左上 角)
審查
(以下由家扶審查、填寫)
□1.韌世代獎助學金申請表，正本一份(本表，附件一)
□2.自傳，正本一份(附件二)
□3.教師推薦函，正本一份(附件三)
□4.學業成績單，正本一份
□5.戶籍謄本(全戶)，正本一份
□6.104 年度全戶綜合所得稅各類所得資料，正本一份
□7.104 年度全國財產稅總歸戶財產清單，正本一份
□8 非家扶機基金會扶助證明，正本一份(附件四)
□9.本學期註冊費用單據，影本一份
□10.家庭特殊狀況證明文件:共 張
□11.韌世代精神之佐證資料:共 張
□12.依申請辦法第三條(一)2 提出申請之證明文件:共 張
初 審
□左列 1~11 項資料正確
□左列 1~11 項資料完整
□資料缺件:(第 項)
□資格不符
覆 審
□通過:經審查，基本資料 符合，且具備韌世代精 神
□未通過:經審查，基本資 料符合，但未具備韌世 代精神
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會 韌世代獎助學金申請 (105 學年度第一學期)
自傳
一、自傳
(500 字，概述自己成長過程、符合韌世代精神之經歷)附件二
二、申請人簽名:
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會 韌世代獎助學金申請 (105 學年度第一學期)
教師推薦函
學生姓名 就讀學校
科系/年級 學號
教師姓名 教師職稱
學業成績 104 年第 2 學期學業成績平均 分 教師推薦
附件三
推薦教師簽名 日 期 民國 年 月 日
財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會 韌世代獎助學金申請 (105 學年度第一學期)
非家扶基金會扶助證明
申請人 申請日期 民國 年 月 日
證明單位 所屬縣市
證明單位 名稱
查 同學，身份證字號: ，
非家扶基金會經濟扶助之對象、非自立家庭追蹤關懷對象(104 年 9 月 1 日
~105 年 8 月 31 日)，經本中心查證屬實。
證明單位 核章
**請蓋單位戳章或是關防章
附件四
證明單位 承辦人
核章日期 民國 年 月 日
＊本表供家扶基金會認識代獎學金申請資料使用，認證有效期程如上。
寄件人: 連絡電話:
寄件郵遞區號:
□□□□□附件五 附件五
掛號
貼足 掛號郵資
注意事項:
1.本封面請固定貼於 B4 大小之信封上!
2.請將書面資料依申請表上的順序排列後，由上而下排列整齊，以長尾夾裝訂於文件左上角，請勿摺疊，文件應平放裝入 B4 信封袋內 3.申請期間:105 年 9 月 1 日至 9 月 30 日止，收件日期至 9 月 30 日止(以郵戳為憑)
