醫療糾紛之社會控制:

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國立中山大學中山學術研究所 博士論文

指導教授:朱柔若博士

醫療糾紛之社會控制:

社會學的分析

研究生:林東龍撰

中華民國 九十三 年 七 月

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摘要

本研究主要針對目前台灣社會多樣化的醫療糾紛處理之道進行深 入探究,以瞭解病患及其家屬處理醫療傷害的經驗、想法,以及影響糾 紛決策過程和結果的相關因素。先前文獻對病患及其家屬選擇醫療糾紛 處理方式之探究,絕大多數是從假定個人是出於貨幣理性的動機、或是 受制於醫病不平權下的劣勢地位為前提,說明病患及其家屬採行某種處 理糾紛機制之原因,侷限於靜態的原因變項的陳鋪。本論文則結合鉅觀 與微觀取向的研究架構,利用紮根理論研究程序之特點—著重行動的動 態歷程和背景脈絡分析,來理解鉅觀、微觀因素,以及行動決策三者之 間的互動歷程。本研究以深度訪談法共收集 31 名受訪者之醫療糾紛處 理經驗,包括病患及其家屬 16 名、第三方 13 名,以及 2 名當事醫師。

其中 16 名病患及其家屬是來自 14 例醫療糾紛案件。

從病患及其家屬的訪談資料中發現,「要求認錯」是病患及其家屬 處理醫療糾紛經驗的核心概念。當醫療疏失造成病患身體傷害程度屬輕 傷害時,醫方較容易在糾紛初期主動表示認錯。若屬重傷害,由於病患 及其家屬在醫療專業知識、社會經濟地位,以及組織動員能力等層面屬 於相對弱勢,並無法要求醫方道歉和說明醫療傷害真相,至多只能獲得 金錢補償。這些獲得金錢補償的案件主要有兩項關鍵因素,一是醫病之 間具有交錯的人際網絡,使得第三方如地方人士或民意代表可以發揮協 調能力;二是進入訴訟後,在檢察官或法官勸醫方與病患和解而獲得金 錢補償,但非直接做出判決。雖然病患及其家屬對於醫方的回應不滿 意,要求醫方認錯的行動仍會因病患及其家屬不願繼續承擔訴訟成本、

地方人際壓力,以及其他家屬反對持續追究等原因而停止。另一方面,

從第三方和當事醫師的訪談資料發現,公立醫院或醫院評鑑層級較低的 醫院面對醫療糾紛案件時,較擔心病患及其家屬的非理性行為和民意代 表的介入。即便醫療過程中沒有醫療疏失,也可能屈服於病患及其家屬 要求。

關鍵字:醫療糾紛、鉅觀—微觀整合、第三方、社會控制、紮根理論

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Abstract

This study explores resolution mechanisms for all types of medical malpractice cases with a special focus on the patients and their families’ subjective experiences in such disputes, as well as the relevant factors that influence the process of decision-making and the relevant results. The previous studies on patients’ actions to medical disputes in the literature assumed that patients and their families took certain actions due to monetary reasons or discriminated status under a restricted medical system. Most studies simply state the variables that led the patients and their families to certain resolution mechanism. Nevertheless, not many researchers have explored the micro experiences of meaning construction during the process to resolve malpractice cases. Neither did they study how the patients interpret the cultural and structural variables, which might result in different dispute resolution mechanism being used. Therefore, this study attempts to develop a tentative approach to integrate macro and micro analyses and take the advantage of the procedure of grounded theory to explore the dynamic process in the resolution of disputes over medical malpractice. In-depth interviews were applied in the study involving 16 patients and their family members, 13 third party groups and two physicians for a total of 31 people. Among the 16 patients and their family members, there were 14 cases of medical treatment dispute.

It was found that the core concept of “admitting a mistake was made” is the main goal of patients and their family members when dealing with the dispute. If the injury is not critical, normally the physician will admit his/her mistake in the beginning of the dispute. If the injury is critical, since the patients and their family members not having professional knowledge regarding medical injury and their social economical status as well as lower mobilization capabilities than physicians, they do not get an apology or the truth regarding the medical injury. They only receive compensation at most. There are two key causes of providing compensation: (a) crisscrossed interpersonal connection between patient, physician and the third party, such as a civil representative, who plays the role of coordinator; (b) after litigation, usually the court prosecutor or the judge will mediate between the patient and physician, so that compensation can be made. No direct judgment is made. Yet the patients and their family members are not satisfied because they do not receive a response from the involved physician regarding their request about “admitting mistake was made” which is terminated since their is no money for further litigation, pressure from the civil representative or other objections of the family members.

Furthermore, the interview of the third party and the involved physician show that public hospitals are more afraid of irrational acts from patients and their family

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members or the intervention of the civil representative when dealing with medical disputes. Even if there is no medical negligence, they still submit to the requests of the patients and their family members.

Key words: Medical Malpractice; Macro-Micro Integration; Third Party; Social Control; Grounded theory

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致謝

對於一位僅唸過六年醫學院而無任何醫院實務工作經驗的研究生來說,能 收集到多樣和豐富的研究材料進行分析且完成這篇論文,是神的引導與恩典!

感謝指導教授朱柔若老師這兩年研究過程中對於研究問題、方法,以及架 構不斷的提醒與協助澄清,寫作過程時常遭遇「撞牆階段」也耐心的等候且給予 鼓勵。更令人感動的是帶著我四處拜訪訪談對象、相關民間單位,以及參加研討 會聽取其他學者對本研究的意見。能跟隨如此盡責與用心的指導老師進行研究,

是幸福的!

感謝張苙雲老師、賴美淑老師、陳武宗老師、徐正戎老師等四位口試委員 對於論文後續修改所提出的指正與建議,使本論文探究面向更具系統系與完整 性。四位口試委員分別從不同學術領域提出建議,包含社會學、醫學、社會工作,

以及法學等,使本研究有更全面的修正方向。

感謝所有提供醫療糾紛處理經驗的受訪對象包含醫療糾紛的病患及其家 屬、當事醫生,以及相關曾參與醫療糾紛處理的醫院人員、衛生局醫審委員、地 方人士、民意代表、民間團體人員等,因為你們熱情且不諱言的提供切身寶貴經 驗,使研究能獲得最深刻的訊息。

感謝台灣醫療改革基金會獎助本研究且提供貴單位寶貴的醫療爭議案件個 案記錄讓研究者進一步分析。同時,感謝醫改會所有工作伙伴提供如老朋友般的 招待與支持,使我在醫改會整理個案記錄資料期間不覺得孤單與陌生。

感謝兩肋插刀、大力協助的學妹秋娟、良圭,以及朋友冠英、甫年大哥、

懷萱,沒有你們的幫忙這研究將會缺少半數以上的分析資料來源。謝謝你們在我 快要放棄繼續研究的同時,適時提供幫助。

感謝高醫醫社系學妹淑芳和宜收、輔英幼保系同學欣瑩、玲玟、淑伊,以 及朋友惠如,容忍我嚴苛的要求且在最短的時間內完成高品質的訪談逐字稿。

感謝博士班同學與學弟們這幾年來彼此之間的砥礪、討論與支持,使研究 過程難解的問題和苦悶的情緒得以抒解。在博士班階段能有深厚的同學情誼存 在,是值得慶幸與珍惜的!

最重要的要感謝我的家人這些年來無間斷的金錢資助與無價的親情關懷,

使我比別人更幸福能專心研究與論文寫作。在我遍尋不著醫療糾紛案例時,父母 親透過各種人際關係幫忙找尋適合的訪談對象。妻子在我心情煩悶時充分的體 諒,也協助訪談逐字槁的謄寫。弟弟與其媳婦在台北隨時提供我所需要國內外文 獻資料的影印本。小姑丈與姑姑則提供舒適的住宿與精美的餐點,讓我不用擔心 在台北分析資料期間與口試時的瑣碎事務。遺憾的是阿公、阿嬤、岳父,以及小 阿姨來不及分享我取得學位的喜悅,但您們的關懷與疼惜永遠感念。

2004/8/11 於高雄凹仔底

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醫療糾紛之社會控制:社會學的分析

目錄

第一章 緒論

第一節 研究緣起………..1

第二節 研究問題………..2

第一項、 法律無用論:法律的去社會化與社會的去法律化…………3

第二項、 超越法律:Black 社會控制理論的攻擊砲口………..6

第三項、 Black 對探究醫療糾紛處理機制之啟示………..8

第三節 研究目的………..12

第二章 文獻探討 第一節 醫療糾紛的意涵………..13

第一項、 何謂醫療糾紛………13

第二項、 「醫療傷害」、「醫療錯誤」,以及「醫療過失」…………..15

第二節 醫療傷害知多少………..18

第一項、 「不確定性」與醫療傷害:「確定」的不確定性…………..18

第二項、 誰在認定醫療傷害—病患觀點的邊緣化………19

第三節 醫療糾紛之原因與影響………..27

第一項、 醫療錯誤之類型………28

第二項、 醫病溝通問題………30

第三項、 醫療糾紛之影響………32

第四節 台灣醫療糾紛處理機制之分析………..36

第一項、 非法律訴訟途徑………37

第二項、 法律訴訟途徑………44

第五節 新醫療糾紛處理機制之探索:以醫病平權為建構起點…………..50

第三章 研究架構與研究方法 第一節 醫療糾紛處理模式之三大研究取向………..58

第一項、 經濟學模式之解釋………58

第二項、 社會心理模式之解釋………62

第三項、 純社會學模式之解釋………66

第四項、 一個結合鉅觀/微觀取向的研究架構………...75

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第二節 方法的探索……….……….87

第一項、 量化資料分析………88

第二項、 邁向一個台灣醫療糾紛處理模型的紮根理論……….…….112

第四章 病患及其家屬觀點 第一節 醫療的 X 檔案:病患及其家屬訪談資料說明………116

第一項、 訪談案例來源………..117

第二項、 資料處理方式………..119

第二節 病患及其家屬之行動分析—要求認錯………122

第一項、 質疑醫療疏失的基礎與問題類型………..123

第二項、 要求醫方認錯的動機………..128

第三項、 要求醫方認錯的方式………..131

第四項、 要求醫方認錯的機制與效果………..131

第五項、 「誰」會(或不會)對「誰」認錯………..135

第六項、 小結:不同糾紛案例類型要求認錯的差異………..138

第三節 要求醫方認錯的機制—原因、時機,以及效果………140

第一項、 採用(或不採用)該機制的原因和時機………..140

第二項、 採行該機制的效果………..147

第三項、 小結:採行要求醫方認錯機制的歷程………..159

第四節 要求醫方認錯—下告上的社會控制?………164

第一項、 14 例醫療糾紛案件之社會控制類型……….165

第二項、 各國法律訴訟制度的差異………..167

第三項、 醫療糾紛案件之客觀條件影響………..168

第五章 其他行動者之經驗 第一節 理論抽樣與訪談資料說明………169

第一項、 理論抽樣………..169

第二項、 訪談個案來源與資料處理方式………..171

第二節 第三方處理醫療糾紛扮演的角色………172

第一項、 病患及其家屬的朋黨………..173

第二項、 中立的第三方………..176

第三項、 邊緣者—醫院協調人員………..182

第三節 第三方對醫療糾紛發生原因之看法………184

第一項、 發生醫療糾紛的原因—醫療疏失和不良醫病互動………..184

第二項、 不良醫病互動的根源………..188

第四節 第三方處理醫療糾紛的重要經驗………191

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第一項、 病患及其家屬朋黨之經驗………..191

第二項、 中立第三方之經驗………..199

第三項、 醫院協調人員之經驗………..207

第五節 糾紛當事醫師之經驗………216

第一項、 對自身糾紛案件的看法………..216

第二項、 醫院同事和醫院面對醫療糾紛的態度………..218

第三項、 醫療糾紛事件對往後醫療行為之影響………..219

第四項、 相關特殊經驗………..220

第六節 總結………222

第一項、 與 Black 第三方理論對話.………..222

第二項、 「醫療資本化」的受害者………..226

第三項、 相關研究發現與建議………..227

第六章 結論與建議 第一節 醫療糾紛案件類型之建構………230

第二節 打造雙贏的醫療糾紛處理機制………232

第一項、 化解醫病信任危機—「協調或調解為主,法律為輔」…..232

第二項、 營造良好醫病互動與落實公平醫療鑑定制度………..234

第三項、 病患及其家屬的充權………..235

第三節 研究限制和建議……….…….………..236

第一項、 研究特點………..236

第二項、 研究限制………..238

第三項、 未來研究建議………..238

參考書目……….240

附錄 附錄一 財團法人台灣醫療改革基金會醫療爭議記錄表(原版)….……..248

附錄二 財團法人台灣醫療改革基金會醫療爭議記錄表(第二版).……..251

附錄三 財團法人台灣醫療改革基金會醫療糾紛個案記錄表(第三版)..253

附錄四 醫療糾紛個案記錄登錄表………...256

附錄五 某縣市衛生局醫療爭議案件調處會議記錄表………..….260

附錄六 合作研究計畫書………...261

附錄七 合作研究計畫同意書………...262

附錄八 訪談大綱(病患及其家屬部分)………...263

附錄九 訪談大綱(其他行動者部分)………...264

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表目錄

表 1 七十六年至九十年間衛生署醫事鑑定案件訴訟性質與結果………21

表 2 醫療糾紛問題之衡量指標………....22

表 3 醫療糾紛之形成根源………28

表 4 台灣醫療糾紛解決機制之弊病………..…..51

表 5 三大醫療糾紛之分析模式分佈情形………82

表 6 結合鉅觀/微觀取向的研究架構………..….86

表 7 八十四年至九十二年消基會醫療糾紛申訴案件分析………..…..90

表 8 七十六年至九十年醫事鑑定案件告訴原因………... 91

表 9 七十六年至九十年醫事鑑定案件被告對象身份………..…. 92

表 10 遺漏值超過 50%之變項………95

表 11 醫療爭議案件雙方當事者之基本資料表……….96

表 12 醫療糾紛發生原因與類型……….………99

表 13 醫療爭議個案訴求目標……….………..100

表 14 目前醫糾階段……….………..100

表 15 醫療爭議個案處理糾紛方式之選擇………100

表 16 醫療爭議個案希望提供之服務項目.………..…………102

表 17 希望綜合服務之項目…………..…….………..…..102

表 18 希望醫療服務之項目……….………..102

表 19 希望法律服務之項目……….………..………102

表 20 希望媒體服務之項目……….………..103

表 21 醫改會實際提供醫療爭議個案之服務項目.………..……103

表 22 醫改會提供綜合服務之項目……….………..…103

表 23 醫改會提供醫療方面之服務項目………….……..………104

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表 24 醫改會提供法律方面之服務項目…………..……….…………..104

表 25 某縣市衛生局八十六年至九十一年醫療糾紛案件調處情形之統計表.…106 表 26 某縣市衛生局九十年至九十一年醫療糾紛案件調處情形之統計表…….107

表 27 各社會分析層面資料收集方法……….……115

表 28 訪談個案基本資料表—病患及其家屬部分……….…120

表 29 醫療糾紛案例之類型……….122

表 30 質疑醫療疏失基礎與病患身體傷害情況之關連性.………127

表 31 病患及其家屬質疑醫療疏失的問題類型………….………129

表 32 不同糾紛案例類型要求醫方認錯動機與認錯方式之比較……….…131

表 33 不同糾紛案例類型其採行要求醫方認錯機制之分析……….…135

表 34 各醫療糾紛案例獲得醫方認錯之情形與滿意度.………137

表 35 各糾紛案例類型其糾紛初期醫方認錯和病方後續回應之情形………….148

表 36 訪談個案基本資料表—其他行動者部分……….172

表 37 醫療糾紛案例之類型化……….232

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圖目錄

圖 1 醫療爭議、醫療糾紛、醫療錯誤、醫療過失等概念範疇…….17

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第一章 緒 論

第一節 研究緣起

「先生緣,主人福」這句台灣俚語,道出台灣早期社會中,病人在整體醫 療技術不高、醫療資源、醫藥資訊的可選擇性與可近性缺少之環境下,產生對於 醫生的期待、尊重,以及自身對於醫療結果的宿命。雖然當時的醫療技術不若現 在如此發達,病人仍非常希望能獲得先生(即醫生)的救治,求得一絲生機。於 是,他們將先生視同神仙一般,充滿理想主義的角色期待—希望醫生不僅具有凡 人所沒有的技術,更重要的是他擁有一顆仁心。因此,即便該疾病被宣告無救或 無力回天,病人及其家屬仍能接納先生,並相信先生已盡了最大能力,剩下的只 能自嘆自己沒有福份或命中注定之事……。「醫生愛護病人、視病如親,病人也 信賴醫生」,這是一幅多麼「美好」的醫病互動的圖像呀!這樣的醫病互動關係,

無論是否普遍存在於台灣早期社會,抑或是醫療專業權威宰制下所產生的迷思與 假象,因不良的(adverse)醫療結果而產生醫病之間的對立與衝突情形甚少聽聞,

遑論引起社會大眾的重視。

近年來,國內陸續爆發數起重大醫療糾紛和家屬抬棺抗議事件,如「馬偕 醫院肩難產事件引起醫療服務適用消保法之爭議」、「三總幼童拔牙致死引起麻醉 風險之爭議」、「台中潘氏兄弟母親遭受醫療傷害反被醫院追討 800 萬醫藥費」、

「李老先生家屬向光田醫院抬棺抗議遭判處 20 天拘役」……等等,醫療糾紛相 關議題在媒體不斷報導下,已受到社會大眾關注。不過,透過媒體的影像和聲光 報導,烙印在社會大眾內心對醫療糾紛的看法,可能是病家對醫界一再推卸責 任、無誠意面對過失、草菅人命的血淚控訴,充滿同情的心態,亦可能是醫療人 員陳述已盡力救治病人仍無力回天,又得面對病患及其家屬的不理性或暴力肢體 動作威脅,贊同病患及其家屬是都是死要錢或是無賴的看法。社會大眾對醫療糾

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紛如此兩極的反應和看法,即反映出醫療糾紛雙方當事人對醫療傷害發生的不同 歸因方式—病患或家屬認為,醫療糾紛是醫生過失傷害所造成,而醫生則認為傷 害是醫療正常風險並無過失,只是病人的無理取鬧。

醫病之間經常相互推諉糾紛責任和指責對方不是之處,不僅讓糾紛事件之 外的民眾摸不著頭緒,也容易模糊醫療傷害的事實真相。醫病雙方處理糾紛過程 流於主觀與情緒性詰罵,甚而彼此威脅、託付地方人士或黑道介入、肢體衝突等 事件不斷發生。醫病進行協商或調解的場合中,幾近成為賠償金額討價還價的人 肉市場。即便最終對簿公堂,醫療鑑定結果和法律判決的公平性,也時常遭致質 疑和挑戰。因此,如何在保障病人瞭解傷害事實的權益與維護醫療專業自主性的 前提下,有效地處理醫療糾紛,減緩激烈的醫病衝突和對立關係,是刻不容緩、

亟待解決的議題。

第二節 研究問題

對醫療專業人員與遭受醫療傷害的病患及家屬而言,醫療糾紛處理機制應 能發揮明辨醫療傷害是否屬過失的作用:不僅使實際遭受過失傷害的患者獲得應 有的合理賠償,也讓受誤解的醫療專業人員具有澄清事實的管道。換句話說,一 套公開、透明,以及具公信力的醫療傷害鑑定機制,是化解醫病雙方對醫療傷害 責任歸屬存在歧見與紛爭的最根本的方法。

然而,台灣醫療責任鑑定機制,其不公開的鑑定作業過程和多數有利於醫 療專業人員的鑑定結果,無法獲得病患及其家屬的認同,進而質疑鑑定結果醫醫 相護。同時,醫療責任的官方鑑定作業,亦只有當案件進入訴訟階段後才交付醫 審會進行鑑定工作。如此,對不願意提起訴訟、不知如何或無能力提起訴訟的病 患及家屬而言,便失去瞭解醫療傷害事實,提前化解醫病歧見或病患疑慮的機 會。更甚者,當不同單位的鑑定結果有所差異、或法官對鑑定結果持相同或相異

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看法時,法官如何讓社會大眾信服是在自由心證下進行判決,都是司法和鑑定機 制難以發揮化解糾紛作用的重大障礙。

法律,往往牽動社會大眾心中的矛盾情感。一方面,期待透過制訂法律來 保障自由,也希望執法者能公正無私地行使法律,扮演青天大老爺的角色。另一 方面,卻又經常對法律的執行過程與結果存有疑慮。如同李清潭(1997)指出,

民間流行「有錢判生、無錢判死」、「法律千條不如黃金一條」等諺語,反映出民 眾對於法律運作具有市場化、貴族化、矛盾化,以及形式主義浮濫等等疑慮1。 如此一來,社會大眾是否應仰賴法律來解決社會生活問題,便產生極大的掙扎、

不安與恐懼。

事實上,人們對法律的疑慮與缺乏信心,主要突顯出法律現實與理想之間 的差距,也彰顯法律改革的空間。具體的說,法律不再被視為只是抽象的法學概 念與條文的邏輯推理,法律亦是經驗世界的一部份。就現實而言,與其說法庭的 判決較少受邏輯推演影響,而是受到社會優勢群體之意願和感覺的衝擊,是具相 對性的。據此,法律若不能達到保障人們自由與伸張公義的目的,則反可能淪為 社會優勢者壓迫人民的工具。於是,日常生活世界中法律之實際運作過程,便提 供社會學進一步分析與探究之著力點。

第一項 法律無用論:法律的去社會化與社會的去法律化?

1940 年代,美國興起法實在主義運動,挑戰傳統法律形式主義,亦即認為 法官判決並非依循法則的邏輯過程來運用證據,一般寄望法官秉持自主與中立的 法律推理方式來審判案件的想法,其實並不存在2。就法實在主義的觀點而言,

無論是法則的形構、運用,以及證據的本質,均受到社會因素的影響。因此,任 何法律結果並不能從法律本身的判決規則來進行解釋與預測。換句話說,法實在 主義破除傳統對法律之迷思,不認為法律能夠超越宗教、道德、倫理、意識型態、

人種、社會勢力等等因素,藉由程序中立與符合邏輯之推理,達到伸張社會正義

1 參見李清潭,「誰來審判台灣?本土法律的解構與重建」(台北:桂冠,初版,1997),頁 15。

2有關法實在主義興起背景、挑戰法形式主義的歷史,以及法實在主義陣營中其他健將等等背景 知識,參見洪鐮德,「法律社會學」(台北:揚智,初版,2001),頁 70-82 或 Edgar Bodenheimer 著;鄧正來譯,「法理學:法哲學與法學方法」(台北:漢興,初版,1999),頁 181-193。

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與公平的目的。

Donald Black,美國法律社會學家,早期致力於發展法律的一般性理論

(general theory),期望能用於解釋與預測每個案件的法律實踐。其著作如《法 律行為(The Behavior of Law)》和《社會學的正義(Sociological Justice)》等,

均顯示出 Black 對於法律實踐的重視,遠超過法律本質或道德起源之探究,並期 待研究發現對於法律改革有所幫助3。Black 的基本做法是,先發展出抽象的理論 架構,然後藉此架構分析各訟案之社會空間(social space)結構,以便對訟案之 法律實踐與結果進行預測。幾乎每個社會裡,大多數的情況是訴訟本身的社會結 構已經決定一件訴訟案將如何被處理。更確切的說,訴訟雙方相對的社會地位,

已預示該訟案將受到何種處理。換言之,法律是個變數,而不是常數,因訟案所 牽涉之當事人的社會屬性而變動(朱柔若,2002)4。因此,法律代表正義與公 理,只是假象與幻想,實際的法律運作過程則是充滿歧視(discrimination)與不 公平對待。

Black 多年研究論著,已然凸顯出書本上的法律(Law on the book) 與實務 中的法律(Law in action)之間的鴻溝,也說明法律亟待改革之處5。《社會學的 正義》一書中,Black 經由科學性探究發現法律生活中普遍存在歧視的問題,且 認為不可能夢想法律能把持公平對待之原則。因而建議應盡量讓「法律去社會化

(the desocialization of law)」、個人應組成「法律互助協會(Legal Co-operative Association)」,以及「社會的去法律化(the delegalization of society)」等主張6

就「法律的去社會化」而言,Black 認為應減少法律官員取得當事人相關社 會特徵資訊的可能性,使判決結果受雙方當事人所處社會結構特徵之影響減至最

3 參見 Black 這兩部著作:The Behavior of Law (New York: Academic Press, 1976)與 Sociological Justice (New York: Oxford University, 1989)

4 參見朱柔若,「行政法之擴增與民主政治之深化:台灣經驗解析」,法學叢刊,47 卷 4 期(2002 年),頁 12。

5 參見 Austin Sarat, “Donald Black Discovers Legal Realism: From Pure Science to Policy Science in the Sociology of Law”, Law and Social Inquiry, v14, n4 (1989), p769-70。

6 關於 Black「法律去社會化」、「法律互助協會」,以及「社會的去法律化」等主張,參見前揭註 3,Donald Black,Sociological Justice,第 3 至 5 章。

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低,甚至最極端的去社會化形式應如同電腦一樣,完全排除因個人社會特徵所可 能造成的歧視。他把這套作法稱為電子化的正義(electronic justice)。「社會的去 法律化」方面,Black 認為與其放任法院判決不斷複製原本歧視的社會結構,還 不如建立調解與仲裁機制等替代性的衝突解決(alternative dispute resolution)機 制,以減少生活中對法律的過渡依賴,以及法院判決時屢屢出現歧視而造成正義 難伸的問題。「組成衝突的合作單位」方面,Black 則認為個人應參與法律互助協 會,使其有能力運用法律、對抗具有優勢地位的組織性團體,以減少法律對自身 權益所造成的損害。

不過,Black 對法律制度修正方向所提出的相關論點,只能作為醫療糾紛處 理機制改革方向的參考。Black 期待未來對於糾紛與衝突的處理,應建基在個人 參與法律互助會的基礎上,盡量以調解或仲裁方式來代替訴訟制度,實質達成社 會去法律化和法律去社會化的目標。一方面,個人透過參與法律互助會,使其有 能力運用法律、對抗具有優勢地位的組織性團體,減少因組織動員能力差距,造 成法律判決的歧視與傷害,以達到法律去社會化目標。另一方面,在組織動員和 使用法律的能力取得對等基礎後,逐漸以溝通協商方式取代訴諸司法判決之途,

減少衝突雙方處理衝突時對法律訴訟的依賴,達到社會去法律化的目標。但 Sarat

(1989)與 Cotterrell(1991)認為,Black 希望原本弱勢的個人在參與法律互助 會後,因組織化優勢而造成法律歧視的現象能盡量減少,卻忽視了當個人參與法 律互助會後,亦可能因其具有組織化的優勢而獲得利益,以及因之而來所衍生的 集體權利關係問題。換言之,Black 所希望的法律互助協會,應只以解決法律問 題為目的,而非追求因法律結果所帶來的利益,如金錢賠償。就現實而言,在無 利潤可圖的情形下,此形式的衝突合作單位其可行性是有待商榷的。畢竟,Black 本身並未深入探究這類互助單位如何組織起來、誰有可能加入成為會員、以何種 方式運作,以及形成這類合作組織的基本道德與政治條件又是什麼等等問題。

Cotterrell(1991)亦認為,Black 過於強調公共(public)力量對於個人之 壓迫、極力強調將法律效能減至最低(legal minimalism),卻忽略法律對社會相

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對弱勢者(relatively powerless)可能有所助益,完全漠視法律的正面作用,如法 律之前人人平等,弱勢者可透過法律尋求權利的保障,或是法院在衡量弱勢者身 處的社會環境與文化背景後,做出有利的判決結果等等。同時,Black 忽略了私 有(private)力量亦會對於個人產生壓迫,如禮俗社群(Gemeinschaft)中,因 強調社會團結關係與社區道德而呈現受到壓制之特徵。此時,法律定距(legal distancing)反而成為解套方法。就像雖說清官難斷家務事、但是糾葛難纏的家 庭暴力、財務糾紛,如沒有法律作為最後一道防線,受壓迫的個人可能是永遠公 權力觸角伸不到的暴力黑箱下的犧牲者。

Black 的理論工作以批判法形式主義為出發點,而代之以法實在主義觀點,

探究實際的法律生活。但是,如果將其批判與建議推至極端,有可能又落入形式 主義的陷阱—低估了法律的彈性、忽略各種處理衝突機制的發展脈絡、甚至法律 職掌者在實際生活中的反省能力。即便,從法實在主義我們瞭解法律生活中的歧 視情況,但對此問題的解決不能單從消除或廢除法律著手,更需瞭解造成這些歧 視的根源—實際上對社會優勢者的偏袒,還得假託依每件訟案特殊性進行衡量的 藉口—無異於一場律法職掌者的人性與良心的戰爭。Sarat(1989)認為,事實上,

過去五十年法學界的爭戰主要是在調和形式主義與實在論兩者之間的不和諧。或 許,這才是未來對於法學發展較有幫助的取向,也是法學界當戮力以求其實現的 理想。

第二項 超越法律:Black 社會控制理論的攻擊砲口

Black 後來的論著,如《是與非的社會結構(The Social Structure of Right and Wrong)》等所討論主題更超越法律範疇,擴及到「對偏差行為定義或反應的所 有行為,亦即社會控制行為」,並建構社會控制的一般性理論。明顯的,社會控 制理論的核心原理,仍延續其對於衝突事件社會結構的關注,認為只要針對涉及 衝突的有關當事人進行社會結構分析,便可預測與解釋該衝突事件的解決方式與 最終結果。社會控制如同前述法律一樣,被視為依變項而非自變項,且以社會結

(21)

構變項進行預測與解釋(Black,1993)。Black 持續表達對於法律實踐的失望與 不信任,認為應盡量減少法律的應用範圍,更鼓吹法律只是多種社會控制方式中 的一種之論點7

Black 社會控制理論指出,人們進行衝突管理或表達不滿的方式是多樣的,

包含:是否有第三者介入、第三者扮演何種角色、採行賠償方式、訴訟或自力救 濟,以及所採行解決方式的強度與數量……等等。同時,當人們面對衝突情境或 心生不滿時,所採行的處理方式,主要是受其本身與衝突對方兩者所處之相對社 會空間(social space)影響,包含彼此之間的財富差距、組織動員能力的差距、

原本的親疏關係、文化同質性程度……等等。很顯然的,如窮人、壞名聲者

(disreputable)、奴隸、或是兒童等從屬較低社會地位身份的人,較少使用法律 來對抗社會優勢者(superiors)。但這些社會低下階層的人較少使用法律來對抗 他人,並非代表他們就不表達自己的不平(grievances)。而是這種由下往上的社 會控制方式,在當權者眼中往往屬於犯罪(crime)而非社會控制,如殺人

(homicide)或報復(retaliation)等等。此外,雙方當事人彼此之間的親密度,

也會影響人們所採行的社會控制方式,如親密的雙方或家庭成員較少使用法律來 表達不平之鳴,而較可能採直接斥責、嘲笑或經由彼此間的好友進行協調等方式

8。因此,法律僅是眾多社會控制方式中的一種,且衝突雙方彼此之間所處的相 對社會位置不同,將影響社會控制的選擇。

Black 主要目的是從衝突雙方所處相對社會位置的觀點,建構可以預測與解 釋人們採行何種處理衝突方式的「科學」理論。其亦清楚表示,該理論不涉及個 人心理與主觀意義層面之探討。Black 之社會控制理論,試圖以社會結構之差異 性來彰顯社會學之正義觀。據此,其理論凸顯出一個嚴肅的問題,亦即當我們瞭 解人們所採行的處理衝突方式是受其所處相對社會位置影響時,我們應如何評判

7 參見 Donald Black, The Social Structure of Right and Wrong ( San Diego: Academic Press, 1993), p1-26。

8 參見 Donald Black eds., Toward a General Theory of Social Control (Orlando: Academic Press, 1984), p3-4。

(22)

他人採行的社會控制之行為是對的、或是錯的,是理性、或是非理性的?特別是 那些無力採行法律途徑對抗優勢地位者,而只能採行自力救濟的社會弱勢群體 呢?

Black(1993)亦分析協商和調解較容易產生的社會結構條件。就協商而言,

除雙方社會地位平等外,文化同質性高,以及敵對雙方的人際網絡具有交叉結合

(cross-linkage)的特徵也是能否展開協商的關鍵。不過,敵對雙方地位一開始 並非一定需要平等,因為劣勢者或雙方均可透過動員更具優勢地位的人支持。此 如同醫療糾紛處理過程中,經常可看到病患及其家屬、甚至醫方請託地方人士或 民意代表介入,取得對等協商的基本條件。但參與協商的地方人士或民意代表能 產生何種作用,則仍受協商者與敵對雙方彼此的人際網絡的影響。

至於調解能否順利展開,也必須符合調解者與雙方當事人的關係距離是相 等的基本條件。調解者若是與一方較為親密,則容易變成朋黨與偏袒,而非中立 之調停者。而且,調解者與敵對雙方的關係的親密程度,也影響調解者所涉入程 度。調解者之行為模式非常多樣,從完全被動(僅是露個臉)到積極主動(提供 意見)都有可能。因此,未來醫療糾紛調解制度的設計中,除考量賠償金額、傷 害認定、減輕刑責等等外,更應考量實際運作過程,調解者與敵對雙方彼此之間 社會結構差異之影響。倘若調解者或調解委員與其中一方的關係較為親密,或與 敵對雙方的關係均疏遠,則調解成效與公平性將大打折扣。更深一層來說,調解 制度是否應由政府主導、調解委員如何選定,以及調解機制在醫療糾紛處理中應 扮演何種角色與發揮何種功能等等,是需重新考量與重視的問題。

第三項 Black 對探究醫療糾紛處理機制之啟示

Black 社會控制理論所提及,如法律理想與現實存在差距、多樣化的社會控 制機制、衝突雙方的社會結構距離會影響社會控制機制的運用和結果等等觀點,

值得作為思索台灣醫療糾紛處理機制改革方向的參考和起點。

Black 作為法實在主義運動之一員,強調運用實證主義的科學方法來說明法 律實踐中普遍存在的歧視現象。就顛覆既有法形式主義而言,其論點與策略確實

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銳不可擋。運用長期以來已深獲各界信賴的科學方法,呈現法律實踐是深受當事 人所從屬社會特徵之影響,進而指出法律有改革的必要性。Black 理論論述呈現 法庭判決充滿著歧視,法官往往做出有利於社會優勢群體的判決。基於對法律本 身與執法者的不信任,Black 認為未來法律改革的方向,應是盡量減少法律干預 的範疇和法律的去社會化。然而,就此做出未來應減少法律干預或社會去法律化 之建議,則仍有討論之空間。至少該如何利用反面思考的邏輯,致力於建構一個 將歧視減至最低的法律體系,依然是個值得努力的願景。

再者,任何形式的社會控制機制其運用與結果,都與衝突雙方和第三方彼 此相對社會位置有關。此說明人際之間不同的衝突結構,將影響其社會控制方式 的運用和結果。換言之,法律訴訟並未被使用於處理各種人際衝突關係,人際之 間衝突處理機制是多樣的,包含調解、仲裁、協商等社會認可機制,或是被視為 犯罪的行為等等。事實上,協商、調解,乃至於法律訴訟等機制,若無法讓衝突 雙方在對等和公平的基礎上展開,充其量只不過是成為壓制、或歧視別人之工 具。衝突的制度化,雖提供衝突雙方在處理衝突過程具有行為依循準則,但也因 此排除更多的行為選擇性。衝突處理機制愈來愈多,若無法讓進行權利主張者信 任且方便使用,則容易流於虛設制度罷了。難保不會引起受壓迫一方更大反彈,

以被視為犯罪的社會控制手段來管理衝突或表達不滿。

因此,從 Black 社會控制理論的觀點來看,對於醫療糾紛處理機制之探究,

應以實際糾紛案例中採行的各種社會控制機制為切入點,進而探究採行的社會控 制機制與涉入衝突的行動者其相對的社會結構具有何種關連性。如此,不僅可觀 察到更多元的社會控制機制及其使用背後所隱含的社會意義,也開啟新的制度反 省與檢討的可能性,挽救民眾對司法等糾紛處理機制岌岌可危的信心。

不過,探究社會控制機制與涉入衝突行動者彼此之間的相對社會結構具有 的關連性,應回歸行動者的主觀經驗與看法。由於 Black 強調科學探究,將社會 空間結構視為主要分析對象。他認為社會生活並不是個人行為的產物而是自成其 身,具有自己的社會空間結構。人並非社會世界的中心,社會生活並未環繞人,

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也未受人規範。要瞭解社會生活,便需研究其自身社會結構,而非個人的主觀意 義。此認識論的典範,意味人失去了主宰社會生活的地位,人的主觀意義建構與 自由意志自 Black 的理論中消失。Black 宣告人已被消滅(Black,1995)。

若干學者對 Black 理論中忽視行動者和行為意義探討提出批判。首先,

Frankford(1995)從語言學(linguistic)的角度進行批判。他認為 Black 的理論 將人際之間互動最有趣且最有意義的問題忽略了。因此,也使得他的社會控制理 論變得枯燥乏味,所有的社會控制行為與個人無關。實際上,個人作為社會控制 實踐的代理人,對於何謂對或錯的實踐是透過語言完成的。Frankford 認為,人 使用語言來經歷自己的生活,並透過語言來瞭解與評價自我與外在事物。我們每 天已使用道德的語言來評價人際之間彼此之行為,透過語言來成就道德實踐。換 言之,個人對於社會控制之實踐,亦是在語言實踐之中進行,並不是只有外顯行 為,才是可觀察的事實。因此,若欲瞭解對或錯的實踐,必須透過瞭解個人所使 用語言與意義才能達成,而非進行個人所處社會結構之測量。

Sarat(1989)亦認為,Black 科學實踐的決定論視野(vision),忽視其他的 競爭性的視野,尤其是詮釋學(interpretivism)的挑戰。Sarat 指出,就詮釋學而 言,並不將行動(action)區分為軟性(soft)和獨斷的個人意志,以及外在壓迫 的硬殼(hard shell),而是將行動視為「社會建構的意義體系的結果,提供行為 的理由與界定行為的路線」。同時,詮釋學將法律視為是一組相關連的意念(ideas)

與實踐,其深層的結構所反應的是,以有意義的方式將社會實在進行規範之作 用。因此,詮釋學主要透過法律意念體系的內在研究,以瞭解意念與社會之間是 如何相互形塑的。詮釋學對於法律生活的研究,非如同 Black 是進行科學性的社 會距離測量,以形成預測與解釋法律的通則。相反的,詮釋學認為每個案例均具 有獨特性,必須以個案涉入(engagement)情形來說明雙方當事人與權威者之間 的辯證過程,以進行行為意義的探索。簡言之,詮釋學專注於每個案例的特殊性。

因此,探究醫療糾紛之社會控制機制,應著重瞭解涉入糾紛的行動者其處 理糾紛之看法、經驗,以及整個決策過程,而非僅是客觀地測量相對的社會空間

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結構、和影響處理糾紛行為的因素探究。特別是,作為醫療糾紛發動者與醫療權 益主張者(claimant)的病患及其家屬而言,其處理醫療糾紛過程中面臨的困難 或問題、使用哪些社會控制方式、受何種社會結構影響與突破結構限制的經驗,

是探究糾紛處理制度弊病的重要切入點。此議題必須重視人際互動脈絡、行動者 角色、使用的語言或符號意涵……等層面之探究。

更甚者,從經驗資料的收集與分析中,浮現更適合解釋台灣病患及其家屬 處理醫療糾紛行為的理論概念,則有賴於研究者保持對資料的開放態度與創造 力。文獻和先前研究成果可作為初步觀察、訪談、抽樣之起點,亦或是促進資料 之概念化,但也應避免研究者因文獻影響而對資料採取特定立場,阻礙理論知識 精進的可能性。如同 Strauss & Corbin(1998:51)所言,當研究者完成資料收 集和分析時,文獻除可用於確認該研究發現外,相反地,研究發現亦可用於闡述 文獻中哪些是不正確、過渡簡化,亦或是僅能對現象提供部分解釋。將文獻帶進 報告撰寫中,不只是展現研究者的學術素養,且有助於擴展、驗證與修正對此一 實地的知識。

據此,探究現今台灣醫療糾紛處理機制,應從實際的醫療糾紛案例進行分 析。醫療糾紛的產生是以病患及其家屬對醫療傷害進行權利主張為開端。因此,

瞭解病患及其家屬其處理糾紛過程中,運用各種社會控制機制進行權利伸張的過 程和經驗,便是本研究主要探究的核心。一方面,瞭解病患及其家屬其處理醫療 糾紛的過程與經驗,另一方面,則分析各案例的社會空間結構與採行的各種社會 控制機制和最終結果之間的關係。此議題的探究可使我們充分的瞭解,病患及其 家屬處理醫療糾紛和伸張權益時所面對的問題或困境,亦能將他們的想法與期 待,作為建構正式調解機制或修正既有處理機制的重要基礎。對於現今大力推動 建立醫療糾紛訴訟外衝突處理與補償機制、期待醫療過失除罪化,以及責備病患 的無理取鬧、藉機索賠或「非理性」行為是醫療糾紛之根源…等等來自醫界巨大 聲浪中,希望此研究能以清楚且易理解的方式,讓病患及其家屬為自己發聲。

當然,病患及其家屬身為醫療糾紛的發動者,但其後續各種處理糾紛之行

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為,則是和其他行動者和既有社會結構之互動結果。換言之,病患及其家屬處理 醫療糾紛之行為,不應只被視為病人與家屬的行為反應。因此,本研究亦涵蓋相 關曾經涉入糾紛處理的行動者,如醫生、衛生局調解委員或醫院協調人員等,其 對於病患及其家屬處理醫療糾紛行為與既存糾紛處理機制之看法,使病患及其家 屬所採行的各種社會控制行為,能在更具體且確切的脈絡中理解。

另一方面,經由研究中不斷進行的經驗事實比較、分類歸納、假設演繹,

以及驗證假設等步驟,不僅能取得與過去相關研究和理論,如 Black 社會控制理 論、社會學其他理論典範對人際互動之看法,以及相關學科之研究概念的對話空 間,亦能建構出更適合說明台灣病患與家屬之處理醫療糾紛的行為模式。

第三節 研究目的

綜合上述,本研究主要分析當醫療糾紛發生後,病患及其家屬對於醫療糾 紛之看法、如何衡量或運用各種社會控制機制,以及處理醫療糾紛之過程。簡言 之,針對病患與家屬之處理醫療糾紛行為進行探究。

本研究目的包含:

(一)瞭解病患與家屬如何看待該醫療糾紛事件。

(二)瞭解病患與家屬決定回應爭議情境的決策過程。

(三)探索病患與家屬採取何種處理糾紛方式之決策脈絡。

(四)瞭解病患與家屬對糾紛處理結果之看法。

(五)分析各醫療糾紛案例的社會空間結構與處理糾紛方式及其結果之間的關 係模式。

(六)與 Donald Black 等人之研究成果與理論進行對話。

(七)對現今已出現的各種醫療糾紛處理機制的版本,對台灣醫療處境的可適用 性檢討。

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第二章 文 獻 探 討

本章節主要檢視與整理近年來醫療糾紛的相關文獻。共分為五節。第一節 釐清醫療糾紛等概念的意涵。第二節引用相關統計資料呈現醫療傷害的真相,以 及病患瞭解傷害真相時,遭受邊緣化的情形。第三節排除醫病雙方主觀看法分歧 之紛爭現象,客觀地探究醫療糾紛產生之根源與影響。第四節分析當前台灣處理 醫療糾紛各種機制、管道,以及缺失。第五節綜合文獻分析結果,探索以醫病平 權為起點的新醫療糾紛處理機制的可能性和契機。

第一節 醫療糾紛的意涵

本節主要釐清「醫療糾紛」等相關概念,作為進一步分析醫療糾紛發生原 因與後續處理方式之基礎與方針。

第一項 何謂「醫療糾紛」

「醫療糾紛」在台灣又稱為「醫療爭議」或「醫療紛爭」。一般中文文獻對

「醫療糾紛」、「醫療紛爭」或「醫療爭議」三個名詞常混為使用,並未嚴格區分。

但實際上,「醫療糾紛」、「醫療爭議」或「醫療紛爭」等相關概念的定義是複雜、

多樣的,對應的英文名詞亦不盡相同,包含 medical malpractice 或 medical dispute。如李雲裳(1990:8)即認為,醫療糾紛泛指病患或家屬在求醫過程中,

對醫療人員所提供之醫療行為、過程及後果無法接受或不滿意,而與醫院或醫療 提供者發生衝突之情境。顯然的,李氏在此所指稱「醫療糾紛」涵蓋的爭議範疇 較廣,符合 medical dispute 之含意。

部分學者則進一步將「醫療糾紛」區分為廣義與狹義。如劉文瑢(1999:

79)以醫病之間爭執的原因分為廣義和狹義的醫療紛爭。若醫病之間的爭執僅限

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因醫療行為9本身有過失而造成病患本人生命、身體、健康等傷害所引起,稱為 狹義之醫療紛爭。若雙方之爭議問題除醫療行為之過失外,尚包括其他非因醫療 行為而引起之爭執,如:對於醫療院所提供之服務內容或收費標準意見不一,則 稱之為廣義之醫療紛爭。劉斐文等(1997:77)亦提到,依爭執是否進入訴訟程 序,可區分為廣義和狹義之醫療糾紛。當醫師與病人或家屬之間,在醫療過程中 形成民事或刑事訴訟,稱為狹義之醫療糾紛。而廣義之醫療糾紛則是因病患或家 屬對醫療過程和後果不滿意,與醫師或其他醫事人員之間發生糾紛,稱之。然其 文中亦提到參酌現行醫療法中第七十四條之規定,認為應統一稱之為醫療爭議

(medical dispute)。因此,該文中未明確區分「醫療糾紛」與「醫療爭議」。

相對地,多數文獻當論及醫療糾紛或 medical malpractice 議題時,則是在 medical injury(醫療傷害)、medical negligence(醫療過失)或 medical error(醫 療錯誤)等概念脈絡中進行(胡幼慧,2001;楊秀儀,2001a&b;謝啟瑞,1991a&b;

Mullis,1995;May & Stengel,1990)。此時「醫療糾紛(medical malpractice)」

是指,病患或家屬追究醫療專業人員或院方因醫療失當造成醫療傷害,引發醫病 雙方對傷害責任歸屬和賠償爭議的事件。據此而言,medical malpractice 的意涵 為前述劉氏所言狹義醫療紛爭。

本研究所指「醫療糾紛(medical malpractice)」則是指狹義醫療紛爭之範疇,

亦即病患及其家屬認為遭受傷害,其追究醫療專業人員或院方應擔負傷害與賠償 責任所引發的爭議事件。此概念定義在於彰顯,遭受傷害的病患及其家屬,為醫 療糾紛的主要發動者。病患及其家屬自認遭受醫療傷害後,對該傷害進行權利主 張的過程,包括知道傷害真相的權利,以及請求過失賠償的權利。因此,醫療糾 紛之產生,與何謂傷害、何謂錯誤,以及過失責任等等概念息息相關,實為探究

9 欲確認醫療行為之意義與劃界,極為困難且具爭議,必須依當時醫療水準、國民生活方式之推 移,以及衛生思想等因素進行綜合判斷。而行政院衛生署歷年來亦對何謂醫療行為之範圍不斷更 改。目前衛生署所定義之醫療行為是指「凡以治療、矯正或預防人體疾病、傷害、殘缺或保健為 直接目的,所為處方或用藥等行為之全部或一部之總稱」。此定義雖已劃界出醫療行為之大致外 觀,但仍無法對模糊之灰色地帶有較深入之解釋。參見劉文瑢,「醫事法要義」(台北市:合記,

初版,1999),頁 159-160。

(29)

醫療糾紛之核心和起點。

第二項 「醫療傷害」、「醫療錯誤」,以及「醫療過失」

「醫療傷害(medical injury)」,又稱為「不良的醫療結果(adverse medical outcome)10」或「醫療意外(incidents)」,是指因醫療處置(medical management)

而非疾病自然過程所產生非意欲性(unintended)的傷害事件,導致病患住院時 間拖延或能力喪失11。從定義中可發現,所謂醫療傷害必須是與醫療處置具有因 果關係,即便該傷害並非是原本想要的結果。但現實中,醫病之間對於傷害與醫 療處置之間是否存在因果關係而非疾病自然過程的看法,便是醫病之間可能存在 爭議點之一。

再者,醫療傷害可進一步區分為兩類:可避免的(preventable)和不可避免 的醫療傷害。不過,相關學者對於可避免的傷害之意涵,看法存在差異。如盧瑞 芬、謝啟瑞(2000)指出,可避免的傷害是指,醫療服務提供者在給予病患治療 過程中,疏於遵照正常的醫療程序,因而造成病患傷害或死亡。不可避免之傷害 則是指,醫療服務提供者已遵照正常的醫療程序治療病患,但因為醫療過程中的 正常風險,使病患遭遇到傷害或死亡,例如:在正常治療程序下的副作用、現今 醫療知識的限制。因此,假設法院判決正確的情況下,醫師要負過失責任的部分 僅止於可避免性的傷害。簡言之,盧瑞芬、謝啟瑞等人將可避免的傷害即視為醫 療過失。

國外相關研究則將可避免的醫療傷害又稱為醫療錯誤(medical error),但不

10在醫療過程中所遭受的傷害,一般文獻通稱為不良的醫療結果(adverse medical outcome),另 有些文獻則直接稱之為醫療傷害。見盧瑞芬、謝啟瑞,「醫療經濟學」(台北市:學富文化,初版,

2000),頁 211。再者,美國 National Association of Insurance Commissioners 發展出病人傷害程度 表,從傷害程度最輕的第一級(情緒上傷害,如驚恐)開始,依傷害程度的嚴重性逐漸遞增,至 第九級則代表傷害程度最嚴重之情形(死亡)。參見謝啟瑞,「醫療糾紛處理結果的實證分析—美 國佛羅里達的研究」,經濟論文,v19,n2(1991b),頁 293-97。

11 IOM(Institute of Medicine)在《犯錯是人之常情:建立一個安全健康體系(To Err Is Human:

Building a Safer Health System)》報告書中,蒐集相關研究對於醫療傷害、不良醫療事件,以及 醫療意外之定義,鉅細靡遺。參見 Linda T. Kohn, Janet M. Corrigan, Molla S. Donaldson(eds), To Err Is Human: Building a Safer Health System (Washington, D.C.: National Academy Press, 2000), p217-221.

(30)

必然就是醫療過失(medical negligence)。「醫療過失」為醫療錯誤的子集合

(subset),是以法律規則來認定所提供的醫療照護是否達到一位合格醫生應有的 合理表現為基準。錯誤則包含兩種類型:第一,執行上的錯誤(an error of execution),是指行動方針正確,卻無法如預期般執行;第二,方針的錯誤(an error of planning),是指一開始的行動便不正確12。若更進一步深究錯誤的原因便會發 現,可避免的傷害雖歸因於錯誤所致,但錯誤的原因並不一定就是醫生所提供醫 療照護低於合理標準、也就是醫療過失所引起。如儀器設備故障、溝通失敗、藥 品管理失當、或其他體制(system)13的問題等等,亦會導致可避免的醫療傷害 產生。另外,不可避免的醫療傷害則是指,因現今醫學知識仍無法加以預防的複 雜性所致。

總結上述,國外文獻對於醫療傷害、醫療錯誤,以及醫療過失的劃分方式 更為細緻。不僅將醫生應負擔的過失責任從眾多醫療錯誤類別中區分出來,也開 啟醫療體制改革的可能性。進一步分析發生可避免的醫療傷害其背後眾多且複雜 的因素,免除醫生獨力承擔所有過失責任,成為代罪羔羊。有關醫療爭議、醫療 糾紛、醫療傷害、醫療錯誤,以及醫療過失等概念範疇,整理如下圖一。從圖一 可清楚瞭解相關概念涵蓋範疇大小:以醫療爭議之意涵為最廣,泛指發生於醫病 之間的所有衝突情況,醫療過失的範疇則最小,僅指鑑定醫生提供的照護是否達 到合理標準。該圖也呈現醫療糾紛的產生,是因醫病之間對傷害認定與責任歸屬 等看法存在差異。換言之,當病患及家屬認定有醫療傷害存在,就有可能發生醫 療糾紛。不過,醫療傷害的產生則並不一定是醫療過失所造成。

醫療傷害、醫療錯誤與醫療過失等概念,理論上雖可客觀地進行分類,但 實際糾紛案件中卻很難對醫療傷害、過失責任進行釐清且能獲得雙方信服。就病 患及其家屬而言,其對不良的醫療結果認定以 A(包含 D)的範疇為主,認為醫

12 參見前揭註 11,Linda T. Kohn (et al.), p28-38。

13 所謂體制是指,一組相互依存的要素,彼此相互作用以達成共同目標。這些要素包含人(human)

與非人(設備、技術)的要素。參見前揭註 11,p52。

(31)

生或院方應負起責任。相對地,醫生或院方對於醫療結果的看法,則多數屬於 B 或 C 的範疇。由此可見,醫病彼此之間對醫療結果的看法歧異。然就因現實中 對醫療結果認定的困難和看法歧異,更突顯出醫療糾紛之複雜性與紛爭情形。因 此,圖中有關傷害的屬性與是否為醫療過失之界線,亦即 A、B、C、D 的範疇,

便以虛線表示。

圖 1 醫療爭議、醫療糾紛、醫療錯誤、醫療過失等概念範疇

醫療糾紛(medical malpractice):

釐清傷害與責任歸屬為起點 可避免的醫療傷害,亦即

醫療錯誤(medical error) 不可避免的醫療傷 害,如醫療正常風 險、知識限制等等

醫療過失(medical negligence)

醫療爭議(medical dispute)

非醫療傷害,為疾病自然過程

A B

C D

(32)

第二節 醫療傷害知多少?

Bosk(2000)指出,以前對於醫療傷害之定義為醫療專業人員之特權,但 現在變成為專業人員與社會大眾可共同協商的事物。特別是有時何謂過失是非常 模糊的,在經驗中很難找到明確的指涉對象14。換言之,某些過失容易認定,某 些卻是模糊的。不過,病患及其家屬雖逐漸獲得表達對醫療傷害看法與感受的機 會與管道,但病患或家屬是否能在醫療過失認定過程中積極介入並有所作為,仍 有待深入瞭解。尤其醫病之間對醫療訊息掌握的不對等(information asymmetry)

特徵,往往左右病患或家屬對於醫療過失之覺察和舉證能力,更進一步影響所能 獲得的賠償金額。

第一項 「不確定性」與醫療傷害:「確定」的不確定性?

不確定性(uncertainty)是醫療服務市場的主要特性之一,其中包含對治療 效果的不確定性(盧瑞芬、謝啟瑞,2000)。從醫院或醫師的觀點,醫療傷害的 發生便常被推給醫療的不確定性,宣稱醫療傷害是醫療正常風險或醫學知識的限 制所造成。

事實上,不確定性的問題一直持續存在醫生工作環境中。早期 Fox(1957)

對康乃爾醫學院學生進行的研究已發現,不確定性主要來自三方面:第一,個人 知識或技術不足;第二,醫學知識的限制;第三,不能區分其不確定性是來自自 己無知或醫學知識侷限15。Perrow(1984)也從體制之間的互動失敗,來說明不 確定性。如:醫療專業人員彼此之間的協調與組織管理運作產生問題16。胡幼慧

(2001)則指出,醫療結果的不確定性可分為兩種:臨床的不確定性和功能性不

14 參見 Charles Bosk (2000), “Understanding Harm”, Hastings Center Report, July-August, p44.

15 參見張苙雲,「醫療與社會」(台北市:巨流,一版,1998),頁 186。或是胡幼慧,「新醫療社 會學」(台北市:心理,初版,2001),頁 118。

16 參見 Stephen L. Fielding, ”Changing Medical Practice and Medical Malpractice Claims”, Social Problems, v42, n1 (1995), p46-47.

(33)

確定性。前者是指因人體組織器官的確實功能,許多仍屬於醫療未知領域,再加 上個人體質的差異,因此無法完全預測病患治療之結果。後者則是醫生製造出來 的不確定性,做為醫生與病患應對的策略,以使病人及家屬更易管理,更遵從醫 矚。

上述各學者對不確定性與其根源進行分類,一方面說明當病患接受醫師治 療時,醫師並無法保證醫療結果的好壞,從而有時會有不良醫療結果產生之情 形。另一方面,亦說明探究醫療傷害之過失責任歸屬的重要性,區分形成醫療傷 害的原因和類型:可避免的、不可避免的、或非屬醫療傷害只是疾病自然過程。

如同 Bosk(2000)主張,不確定性並非醫療人員免除過失責任之萬靈丹與藉口,

必須進一步分辨不確定性根源,是個人能力不足、疏忽、組織協調問題所造成,

亦或是醫學知識與技術之極限等等。Fielding(1995)更認為,此不確定性的說 詞,似乎與醫學歷史發展過程中,不斷公開宣稱醫學成就的「科學(science)」

與「奇蹟(miracle)」等屬性有所不一致。「科學」意味著精確與具理解力;「奇 蹟」則意味著超自然的事件。這兩名詞的結合,往往使得病患無法接受不完美的 醫療結果,並認為醫療傷害絕對是醫生疏失所造成且需負起過失責任之原因。

因此,病患是何種不確定性因素所造成的醫療傷害,是需要醫生誠實面對、

進一步釐清,以及向病患或家屬充分溝通的,而非單就一句「不確定性」便可粉 飾太平。病患及其家屬絕對無法接受一有醫療傷害的產生,便將原因歸諸於醫療 的不確定性—醫療風險或醫學限制所造成不可避免的傷害—所造成。如此「確定」

醫療傷害為某種特定「不確定」的因素所造成的邏輯,是無法令人信服的。

第二項 誰在認定醫療傷害?--病患觀點的邊緣化

台灣醫療糾紛究竟有多嚴重,且醫療糾紛事件中潛藏醫療錯誤與過失的可 能性,無論對醫療提供者或使用者而言,都是最根本也最急於解答之問題。衛生 署醫政處根據歷年移送醫療審議會進行鑑定的訴訟案件進行統計。該筆統計資料 顯示,自民國七十六年至九十年底已完成鑑定之醫療糾紛案件,達三千一百四十

(34)

七件。換言之,平均每年約有 210 件醫療糾紛案件以司法訴訟為解決途徑,由法 院交付衛生署醫事審議委員會進行鑑定,且呈現每年上升之趨勢。如表 1 所示。

但該筆統計資料仍無法直接顯示台灣醫療糾紛、醫療傷害,以及醫療過失 之嚴重性。主要原因是,並非所有醫療糾紛事件均進入司法訴訟程序,而醫療糾 紛的產生也未必就代表醫療過失。同時,在醫病訊息不對等的情形下,即便臨床 上已確實發生醫療過失與傷害,其結果亦非必然引發醫療糾紛。再加上,醫事鑑 定結果過高的醫療無過失比率,也讓民眾質疑鑑定公平性。因此,該項統計只能 說明進入法律途徑的醫療糾紛案件所具有的特性。

根據盧瑞芬與謝啟瑞(2000)指出,描繪一個國家所面臨醫療糾紛問題的 衡量指標有八項,包含:醫療傷害之比率、醫療傷害歸因於醫療過失之比率、醫 師遭遇醫療糾紛之比率、病患提出訴訟之比率、醫療糾紛和解比率、醫療糾紛案 件訴訟比率、病患在法庭勝訴比率,以及病患獲得補償之比率等等。如表 2 所示。

從表 2 中可發現,台灣整體醫療傷害的頻率和歸因於醫療過失之比率等兩項統計 數據仍舊缺如,連帶的使病患提出訴訟比率亦無法計算。其他統計數據除病患勝 訴比率遠較美國低外,其餘均相差無幾。

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表 1 七十六年至九十年間衛生署醫事鑑定案件訴訟性質與結果

訴訟性質 鑑定結果 年份 受委

託鑑 定數

完成 鑑定 數

刑事 民事 相驗 其他 有疏 失

可能 有疏 失

無法 認定 有疏 失

無疏 失

資料 不足 需再 鑑定

撤回 未審 議

非醫 療糾 紛

其他

76 147 145 128 4 0 13 8 12 0 112 0 0 0 13 77 165 164 130 10 0 24 14 12 1 105 1 0 2 29 78 151 150 130 6 0 14 7 11 2 105 1 0 0 24 79 128 127 117 7 0 3 16 13 7 75 1 1 0 14 80 129 132 117 6 0 9 6 18 1 73 5 14 1 14 81 166 163 130 9 11 13 21 22 6 81 10 2 0 21 82 140 140 100 16 18 6 27 9 4 62 3 3 0 32 83 191 185 99 46 30 10 34 2 15 109 4 2 10 9 84 198 200 120 37 33 10 24 7 24 116 3 2 12 12 85 238 233 190 19 18 6 53 15 22 123 7 2 9 2 86 262 260 223 24 11 2 39 17 27 142 4 1 30 0 87 291 287 235 37 14 1 43 15 23 182 3 3 18 0 88 332 328 256 45 13 14 59 9 24 203 0 0 31 2 89 383 337 271 35 18 13 38 25 28 210 2 1 30 3 90 406 296 224 41 21 10 14 18 14 224 0 2 20 4 合計 3347 3147 2470 342 187 148 403 205 198 1922 44 33 163 179 百分比(%) 100 78.4 10.9 6.0 4.7 12.8 6.5 6.3 61 1.3 1 5.2 5.7 註:係已完成鑑定案件計算

資料來源:衛生署醫政處(2002 年 2 月)

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表 2 醫療糾紛問題之衡量指標

項目 衡量方法 美國 台灣

1.醫療傷害的頻率 遭遇醫療傷害人數/住院人數 3.7%∼4.65% n.a.

2.醫療傷害可歸因於醫 療過失的比率

醫療專家認定有醫療過失的件數/

醫療傷害人數

17%∼28% n.a.

3.醫療糾紛之頻率 每年遭遇醫療糾紛的醫師人數/所 有執業醫師人數

14.8% 10.8%

4.病患提出訴訟之比率 醫療糾紛件數/醫療傷害人數 10% n.a.

5.醫療糾紛案件和解比 率

和解的醫療糾紛案件數/所有醫療 糾紛件數

44.4%(佛州) 42%

6.醫療糾紛案件訴訟比 率

上法庭的醫療糾紛案件數/所有醫 療糾紛件數

11.5%(佛州) 11%

7.病患在法庭勝訴的比 率

病患勝訴的案件數/上法庭的醫療 糾紛案件數

23.7%(佛州) 8%∼11%

8.病患獲得補償的比率 (和解案件數+病患勝訴件數)/

所有醫療糾紛件數

43.3%(全國)

47.2%(佛州)

43%

資料來源:盧瑞芬與謝啟瑞合著,醫療經濟學(台北市:學富文化,初版,2000),頁 217。

美國學者 Weiler et al.(1993)與 Thomas et al.(2000)研究經常被引用說明 和推估醫療傷害的發生情形17。首先,Weiler 其領導的哈佛團隊針對 1984 年紐約 州三萬名住院病患的病歷資料,費時四年,以確實數據揭開長久以來圍繞在醫療 糾紛此一議題上的迷思,亦即醫療並非如大眾所預期的安全,醫療糾紛亦不只是 病人的無理取鬧。該研究發現,約有 3.7%病人曾遭遇醫療傷害,而這些醫療傷 害中有 28%是肇因於過失。換言之,約有 1%的病人曾在就醫過程中因醫療服務 的過失而遭受傷害。再者,病人在法院所提之訴訟件數只是冰山一角而已,因為 每 8 件可能成立之醫療傷害事件中,只有一件實際提起侵權行為訴訟。在提起訴 訟中,則不超過一半會得到賠償。相對的,反而有很多應該得到補償之案件,病 患根本沒有起訴,也未獲得賠償。其次,Thomas et al.(2000)則是在 1992 年針

17 在《犯錯是人之常情:建立一個安全健康體系》報告書中,蒐集數十篇對醫療傷害、醫療錯 誤,以及醫療過失發生率及其原因的相關研究。Weiler et al.(1993)與 Thomas et al.(2000)此 兩篇研究,則經常被引用且為人熟知。參見前揭註 11,Linda T. Kohn (et al.), p26 &216-253。

(37)

對猶他州與科羅拉多州 15000 份隨機的醫療記錄進行審查。其結果發現醫療傷害 的發生比率 2.9%,而這些醫療傷害中屬於可避免的傷害(即醫療錯誤)約 53%,

因醫療過失所造成的約 29.2%。

如同楊秀儀(1997&2001a)指出,美國醫療糾紛的發展脈絡中,讓我們理 解到任何顯露出的醫療糾紛事件都只是冰山一角,潛而未見的是為數眾多的醫療 傷害以及醫療過失。即便是醫療科技執世界牛耳的美國,其每年因可避免之醫療 錯誤而死亡之人數仍高居十大死因第八位。而有醫療傷害的一天,醫療糾紛就無 法避免。因此,有愈來愈多的學者、研究人員、甚至醫生本身都相信:醫療糾紛 增多的真相是因醫療傷害增多了,而非台灣醫界代表往往動不動就搬出是「病人 無理取鬧」的說詞。

再者,臨床上實際發生醫療傷害與過失之事件,亦遠比被揭露之案件為多。

Paget(1988)指出,醫療實際上是充斥錯誤(error-ridden)的,從聆聽醫生談論 他們的工作中發現,錯誤的發生是基本的(norm)而非例外18。從表 2 中「病患 提出訴訟比率」來看,遭受醫療傷害的病患,真正訴諸求償(或訴訟)行動的比 率只有 10%。據此,令人疑惑的是,醫療傷害既是如此充斥,為何病患或家屬 無法覺察到醫療過失,並進一步將之披露呢?進一步探究其中原因包含有二:一 是,醫療專業人員不容易面對錯誤,而對醫療過失刻意掩飾,將病患或家屬觀點 的邊緣化(marginalization)。所謂邊緣化,是當醫生將病患的個人與社會性健康 顧慮排擠到周圍時,稱之。例如:不聽或不考量病患之觀點、忽視病人的顧慮、

表現出對病人恩賜(patronize)之態度、或發生不良結果後極力阻撓病患取得資 訊等(Fielding,1995)。第二,則與美國律師收費制度有關。因為律師只有當案 件獲得勝訴時,律師才能收取約賠償金額三分之一為費用。同時,在進行審判前,

雙方都必須聘請專家提出證詞,此費用亦是由律師先支付。因此,律師會篩選具 有最大期望、有利可圖的個案,以符合成本考量19

18 參見前揭註 16,Stephen L. Fielding, p39。

19 參見 Henry S. Farber & Michelle J. White, “ A Comparison of Formal and Informal Dispute

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