臺南市原住民學生獎助學金申請表
臺、基本資料 申請日期:108年 月 日 申請人姓名
族別:
申請文件 出生年月日 年 月 日
□申請表
□戶籍謄本或戶口名簿 影本1 份。
□中低或低收入戶證明 書(無則免附)。
□107 學年度 第一學期 成績單
□郵局存摺影本(學生 本人或指定帳戶)
□切結書(學生指定帳 戶需檢附)
身份證統一編號
戶 籍 地 址
台南市 區 里 鄰 路(街)
段 巷 弄 號 樓
通 訊 地 址
台南市 區 里 鄰 路(街)
段 巷 弄 號 樓 同上□
聯 絡 電 話
學校: 住宅:
行動電話:
就 讀 學 校 年 級
學業成績總平均
貳、區公所審核項目:(請勾選符合之項目)
編號 項目 符合 不符合 區公所初審結果核章
1 設籍本市且繼續居住6 個月以上
區長 2
申請人具原住民身分且為日間部之在學學 生,非屬本須知第四點規定之學生。
3
國 民 小 學 學 期 成 績 總 平 均 達 90 分 以 上
者。 課長
4
國民中學學業成績總平均達 85 分以上,
但
各科成績不得低於60 分。
5
高中(職)以上學業成績總平均達 75 分 以
上,但各科成績不得低於60 分。
承辦人
6 學業成績未達標準但有其他傑出表現者
領據
玆向臺南市政府領迄原住民獎助學金款新台幣 元整
(金額申請人勿 填)
此據
具 領 人: (請蓋申請人印章)
身分證字號:
戶籍地址:
連絡電話:
中 華 民 國 108 年 月 日 備註:1、為簡化獎助學金核撥作業,請申請人先填妥申請表內領據資料。
2、本項獎助學金名額及經費,以審查小組審核通過名單為準,未錄取者本府不另行通 知。