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臺南市原住民學生獎助學金申請表 臺、基本資料 申請日期:

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Academic year: 2022

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(1)

臺南市原住民學生獎助學金申請表

臺、基本資料 申請日期:108年 月 日 申請人姓名

族別:

申請文件 出生年月日 年 月 日

□申請表

□戶籍謄本或戶口名簿 影本1 份。

□中低或低收入戶證明 書(無則免附)。

107 學年度 第一學期 成績單

□郵局存摺影本(學生 本人或指定帳戶)

□切結書(學生指定帳 戶需檢附)

身份證統一編號

戶 籍 地 址

台南市 區  里  鄰   路(街) 

段  巷  弄 號  樓 

通 訊 地 址

台南市    區  里  鄰   路(街) 

段  巷  弄 號  樓 同上

聯 絡 電 話

學校:      住宅:

行動電話:

就 讀 學 校 年 級

學業成績總平均

貳、區公所審核項目:(請勾選符合之項目)

編號 項目 符合 不符合 區公所初審結果核章

1 設籍本市且繼續居住6 個月以上

區長 2

申請人具原住民身分且為日間部之在學學 生,非屬本須知第四點規定之學生。

3

國 民 小 學 學 期 成 績 總 平 均 達 90 分 以 上

者。 課長

4

國民中學學業成績總平均達 85 分以上,

各科成績不得低於60 分。

(2)

5

高中(職)以上學業成績總平均達 75 分 以

上,但各科成績不得低於60 分。

承辦人

6 學業成績未達標準但有其他傑出表現者

領據

玆向臺南市政府領迄原住民獎助學金款新台幣 元整

(金額申請人勿 填)

此據

具 領 人: (請蓋申請人印章)

身分證字號:

戶籍地址:

連絡電話:

中 華 民 國 108 年   月   日 備註:1、為簡化獎助學金核撥作業,請申請人先填妥申請表內領據資料。

2、本項獎助學金名額及經費,以審查小組審核通過名單為準,未錄取者本府不另行通 知。

參考文獻

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