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申申申申 請請請請 表表表表

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Academic year: 2022

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全文

(1)

201 201201

201888 年度8年度年度年度

申 申 申 申 請 請 請 請 表 表 表 表

□國中 □國小

★請同學親自 親自 親自填寫 親自

(本申請表格可自行影印使用)

請用黑色或藍色原子筆以正楷中文填寫,字跡請勿潦草。  編號:

學生姓名 生日

(西元) 年 月 日

照 片 (請自行黏貼)

就讀學校 班級 年 班

身份證字號 聯絡

電話 E-mail

通訊地址 □□□

戶籍地址 □同上

家長 (監護人)

姓名 關係

聯絡 電話

手機: 日:

夜:

最容易聯

絡的親人 姓名: 關係: 電話:

履行個人資料保護法告知義務內容暨蒐集、處理及利用個人資料同意書

<因應個人資料保護法施行,我們將會妥善保管與使用您的個資,請詳細閱讀以下資訊。>

靈鷲山佛教教團(包含靈鷲山無生道場、財團法人靈鷲山佛教基金會、財團法人靈鷲山般若文教基金會、財團法 人新北市靈鷲山慈善基金會、財團法人世界宗教博物館發展基金會,以下合簡稱本教團)為弘揚佛法、公益慈 善、社會教化、文化教育等目的,蒐集、處理及利用 台端個人資料,特依據個人資料保護法第八條第一項之規 定,告知 台端下列事項,敬請詳閱:

一、 蒐集之目的:

本教團基於服務大眾暨進行宗教、非營利組織業務、社會服務或社會工作、博物館、美術館,紀念館、圖 書館、出版品管理、公益募款、消費者,客戶管理與服務、志工管理、學員資料管理、促進公共關係或其 他合於營業登記項目及組織章程所定業務目的需要蒐集個人資訊資訊。

二、 蒐集之個人資料類別:

識別類(姓名、身份證字號、住居所、電話、email)。特徵類(例如:性別、生日)。家庭情形及社會情況(學 歷、職業資料、興趣)。本人已提供給本教團之資料等。

三、 利用之期間、對象、地區、方式:

1.期間:依相關法令就資料之保存所訂保存年限及本教團因執行業務所必須之保存期間。

2.對象:靈鷲山佛教教團(包含:靈鷲山無生道場、財團法人靈鷲山佛教基金會、財團法人靈鷲山般若文教 基金會、財團法人新北市靈鷲山慈善基金會、財團法人世界宗教博物館發展基金會等)

3.地區:中華民國境內及因執行業務需要之境外地區。

4.方式:以電話、紙本、網際網路、郵件、簡訊、傳真、電子訊息或其他合法之適當方式。

四、 依個人資料保護法第三條規定,台端得就本人之個人資料,向本教團以書面或致電+886-2-82315789 請求行 使下開權利:(1)查詢或請求閱覽。(2)請求製給複製本。(3)請求補充或更正。(4)請求停止蒐集、處理或 利用。(5)請求刪除。

★ 經 貴教團向本人告知上開事項,本人已清楚瞭解並同意 貴教團蒐集、處理及利用本人所提供之各項個人 資料之目的及用途。

同意人:(請本人親自以正楷簽名)

西元 年 月 日

法定代理人:(請本人親自以正楷簽名)

西元 年 月 日

(2)

親愛的同學:

請想想自己在以下生活表現中,符合「一定做到」、「常常做到」、

「偶爾做到」、「沒有做到」哪一個選項,並在對應的位置上打勾。

生 活 表 現

一 定 做 到

常 常 做 到

偶 沒 爾 有 做 做 到 到

尊 重 生 命

1 愛護自己的身體,讓身體健康。 ○ ○ ○ ○

2 主動照顧兄弟姐妹或家人。 ○ ○ ○ ○

3 主動幫助同學及朋友。 ○ ○ ○ ○

4 愛護動物,並照顧牠。 ○ ○ ○ ○

5 愛惜花草樹木、不踐踏攀折,並照顧他。 ○ ○ ○ ○

尊 重 他 人

1 借用他人物品,會先徵得同意後才取用。 ○ ○ ○ ○

2 會耐心聆聽別人的意見。 ○ ○ ○ ○

3 能站在別人的立場為人設想。 ○ ○ ○ ○

4 不忌妒,能欣賞、讚美他人的優點。 ○ ○ ○ ○

5 積極付出,不搶他人的功勞。 ○ ○ ○ ○

孝 親 友 愛

1 會聽從父母師長的話。 ○ ○ ○ ○

2 做錯事被父母、師長責備時,會心平氣和的接受。 ○ ○ ○ ○

3 出門時,會事先告知父母或長輩去處、事項、返家時間,獲得

同意後才出門。 ○ ○ ○ ○

4 和同學能相互尊重,和諧相處。 ○ ○ ○ ○

5 同學的正當行為有困難時,能熱心幫忙。 ○ ○ ○ ○

誠 實 敦 厚

1 不說謊話。 ○ ○ ○ ○

2 不誇大自己的長處。 ○ ○ ○ ○

3 考試不作弊。 ○ ○ ○ ○

4 不罵人,不批評別人。 ○ ○ ○ ○

5 不刻意說好聽的話討好別人。 ○ ○ ○ ○

正 當 休 閒

1 每天運動半小時以上。 ○ ○ ○ ○

2 每天用愉快的心情做家事。 ○ ○ ○ ○

3 每天看電視、看漫畫、小說、上網不超過一小時。 ○ ○ ○ ○

4 常看有益身心的課外讀物。 ○ ○ ○ ○

5 不看有害身心健康的書刊、影片或網站內容。 ○ ○ ○ ○

讓『正面、積極、樂觀、愛心、願力』這五德精神,幫助我們成為社會 未來的棟梁。

(3)

生 活 表 現

一 定 做 到

常 常 做 到

偶 沒 爾 有 做 做 到 到

主 動 付 出

1 樂意和大家分享玩具、圖書、文具、食物等。 ○ ○ ○ ○

2 主動幫助需要幫助的人。 ○ ○ ○ ○

3 主動向師長、同學打招呼。 ○ ○ ○ ○

4 能分享他人的快樂及成就。 ○ ○ ○ ○

5 他人犯錯時,能善意規勸。 ○ ○ ○ ○

自 我 要 求

1 自己會整理自己的房間、書桌、書包、衣服、鞋襪等。 ○ ○ ○ ○

2 能保持服裝儀容整潔。 ○ ○ ○ ○

3 早上能自己起床,不需要父母擔心。 ○ ○ ○ ○

4 能遵守和別人約好的時間。 ○ ○ ○ ○

5 能善加管理自己的零用錢。 ○ ○ ○ ○

勇 於 承 擔

1 能勇敢面對挫折。 ○ ○ ○ ○

2 會積極想辦法解決困難。 ○ ○ ○ ○

3 做錯事時,勇於認錯、願意道歉。 ○ ○ ○ ○

4 能接受別人的建議。 ○ ○ ○ ○

5 父母、師長交代的事情,都能盡心盡力去做。 ○ ○ ○ ○

奮 力 向 學

1 主動認真做功課,做事有始有終,不半途而廢。 ○ ○ ○ ○

2 能擬定學習計劃,課內或課外都會積極學習。 ○ ○ ○ ○

3 能主動向他人請教自己不會的課業。 ○ ○ ○ ○

4 成績不好的科目也會努力學習。 ○ ○ ○ ○

5 上課或師長講話時,能專心聽講。 ○ ○ ○ ○

生 活 智 慧

1 不和同學比較文具、玩具、衣服、球鞋等物品之品牌、價錢。 ○ ○ ○ ○

2 結交正直、會規勸自己言行的益友。 ○ ○ ○ ○

3 常保持好心情,不隨便生氣。 ○ ○ ○ ○

4 珍惜資源,有將食物吃完的習慣。 ○ ○ ○ ○

5 會隨手關燈、關水龍頭,並做好資源回收分類。 ○ ○ ○ ○

同 學 篇

 有了正面 正面 正面 正面 ,就會以正面態度面對一切。

 有了積極 積極 積極 積極 ,就會精進懂得突破障礙。

 有了樂觀 樂觀 樂觀 樂觀 ,就會講好話做好事,就會有善果。

 有了愛心 愛心 愛心 愛心 ,就會快樂,用愛心基因與眾生接軌,讓愛源源不絕。

 有了願力 願力 願力 願力 ,就有使命,就能持續向前不退轉。

~心道師父的話~

(4)

親愛的同學:

請依下列問題詳細回答,這將有助於我們對你有進一步的瞭解。

1.在你的日常生活中,你最敬佩的人是誰?

為什麼?

2.假日及放學後,除了做功課外,你還會做那些事情?

若表格不敷使用,請自行用 A4 紙黏貼附件及填寫。

(5)

3.你曾經做過那些讓你覺得快樂的事情?

_________________________________________________________

4.如果你得到這筆獎學金,你打算把它拿來做什麼用途?

若表格不敷使用,請自行用 A4 紙黏貼附件及填寫。

(6)

推 推 推

推 薦 薦 薦 薦 表 表 表 表



請推薦人填寫

推薦人姓名: 關 係:

聯絡電話: 手 機:

服務單位: 職 稱:

E-mail:

推薦學生就讀學校校長姓名:

(若不知可空白)

履行個人資料保護法告知義務內容暨蒐集、處理及利用個人資料同意書

<因應個人資料保護法施行,我們將會妥善保管與使用您的個資,請詳細閱讀以下資訊。>

靈鷲山佛教教團(包含靈鷲山無生道場、財團法人靈鷲山佛教基金會、財團法人靈鷲山般若文教基金 會、財團法人新北市靈鷲山慈善基金會、財團法人世界宗教博物館發展基金會,以下合簡稱本教團)為 弘揚佛法、公益慈善、社會教化、文化教育等目的,蒐集、處理及利用 台端個人資料,特依據個人 資料保護法第八條第一項之規定,告知 台端下列事項,敬請詳閱:

一、 蒐集之目的:

本教團基於服務大眾暨進行宗教、非營利組織業務、社會服務或社會工作、博物館、美術館,紀 念館、圖書館、出版品管理、公益募款、消費者,客戶管理與服務、志工管理、學員資料管理、

促進公共關係或其他合於營業登記項目及組織章程所定業務目的需要蒐集個人資訊資訊。

二、蒐集之個人資料類別:

識別類(姓名、身份證字號、住居所、電話、email)。特徵類(例如:性別、生日)。家庭情形及社 會情況(學歷、職業資料、興趣)。本人已提供給本教團之資料等。

三、 利用之期間、對象、地區、方式:

1.期間:依相關法令就資料之保存所訂保存年限及本教團因執行業務所必須之保存期間。

2.對象:靈鷲山佛教教團(包含:靈鷲山無生道場、財團法人靈鷲山佛教基金會、財團法人靈鷲 山般若文教基金會、財團法人新北市靈鷲山慈善基金會、財團法人世界宗教博物館發展 基金會等)

3.地區:中華民國境內及因執行業務需要之境外地區。

4.方式:以電話、紙本、網際網路、郵件、簡訊、傳真、電子訊息或其他合法之適當方式。

四、 依個人資料保護法第三條規定,台端得就本人之個人資料,向本教團以書面或致電+886-2- 82315789 請求行使下開權利:(1)查詢或請求閱覽。(2)請求製給複製本。(3)請求補充或更正。

(4)請求停止蒐集、處理或利用。(5)請求刪除。

★ 經 貴教團向本人告知上開事項,本人已清楚瞭解並同意 貴教團蒐集、處理及利用本人 所提供之各項個人資料之目的及用途。

同意人簽名:

(請本人親自以正楷簽名)

西元 年 月 日 推

(7)

一、您認識該生多久? 年 月

二、您推薦該生申請普仁獎的理由,請舉實例具體陳述 。 (如 1.成長過程中的逆境狀況 2.優良品德的具體行為

3.良好的生活習慣 4.積極學習的具體表現 …等。)

參考文獻

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