單位：新臺幣元
「高雄市老人福利機構健康促進服務方案計畫」計畫申請表
申請單位 核准機關日期文號
統一編號 地 址
負責人姓名 承辦人 電話
（申請單位用印、負責人簽章）
計畫 名稱
預定完 成日期
計 畫 內 容 概 要
預 期 效 益
計畫總經費：新台幣 元整 申請社會局補助：新台幣 元整
自籌經費：新台幣 元整
附件 □申請補助計畫書 □立案證書影本
※上述文件若為影本時，請每張影本加蓋貴單位圖記或小章，並註記「與正本相符」。
填表日期：中華民國 年 月 日
附件1
（機構名稱）○年度
「高雄市老人福利機構健康促進服務方案計畫」計 畫書
（建議格式）
中華民國 ○年○月○日
（機構名稱）○年度「高雄市老人福利機構健康促進服務方案計畫」
一、 目的：請敘述本計畫對機構長輩之重要性、意涵及衍生效應，例如：提升機構住 民生活品質。
二、 計畫期程：○年○月○日至○年○月○日止。
三、 計畫目標：請分點具體敘述本計畫要達成之目標及所要完成之工作項目，應避免 空泛性之敘述。
四、 計畫內容：請依據計畫目標訂定欲完成工作項目，並詳細說明計畫執行方法及成 效評估（包含前、後測項目及方法）。
五、 講師學經歷：
六、 經費概算表：
項目 數量 單價 預估經費(元) 備註
講座鐘點費 ○人*○小時 2,000 元 每人每小時最高補助新臺幣 2,000 元。
協同帶領費 ○人*○場次 1,000 元 每人每場次最高補助新臺幣 1,000 元。
專家誤餐費 ○人*○場次 70元 每人每場次最高70 元。
專家差旅費 ○人*2 趟 如臺北至左 營高鐵費用 元
1.依國內出差旅費報支要點規 定辦理。
2.交通費採實報實銷，搭乘計 程車之費用不得報支。
場地佈置費 ○式 ○元 場地租金等項目
印刷費 ○式 ○元 包含影印機耗材費
雜支 ○式 ○元 包含紅布條、郵資、文具等費
用。
合計
七、 預期效益：
