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衛生福利部社會及家庭署 109 年度單親培力計畫 切結書

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Academic year: 2021

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附表 3:無收據正本切結書

衛生福利部社會及家庭署 109 年度單親培力計畫 切結書

本人 因學雜費收據正本遺失或因故無法取得收據正本,以學雜 費繳費證明書影本或學校繳費證明申請 109 年單親培力計畫(109 學 年上學期)補助,並經就讀學校用印證明;特此切結未領取政府學費、

學雜費、學分費補助,否則自負法律責任。若有重複領取、提供不實 資料、喪失扶助資格,貴署得停止扶助並追回溢領款項。

此 致

衛生福利部社會及家庭署 切結人: (簽章)

身分證統一編號:

地址:

電話:

中 華 民 國 1 0 9 年 月 日

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