藥品臨床試驗申請須知

(1)

藥品臨床試驗申請須知

衛生福利部食品藥物管理署

中華民國 110 年 6 月

(2)

一、藥品臨床試驗計畫申請程序 ... 1

(一) 申請資格 ... 1

(二) 申請程序及應檢附文件 ... 1

(三) 其他申請相關事項 ... 3

(四) 申請資料份數及資料裝訂建議格式 ... 4

二、執行藥品臨床試驗應注意事項 ... 5

三、附錄 ... 7

附圖、藥品臨床試驗計畫申請及審查作業流程圖 ... 7

(一) 申請藥品臨床試驗計畫案應檢附資料 ... 8

(二) 多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序 ... 10

(三) 國內新藥臨床試驗審查之簡化流程 ... 12

(四) 藥品臨床試驗計畫內容摘要表 ... 14

(五) 計畫書中文摘要 ... 15

(六) Protocol Synopsis ... 17

(七) 藥品臨床試驗受試者同意書格式 ... 19

(八)藥品臨床試驗受試者同意書申請表 ... 21

(九) 藥品臨床試驗受試者同意書送審資料表 ... 25

(十) 藥品臨床試驗受試者同意書檢核表 ... 26

(十一) 藥品臨床試驗計畫審查流程精進措施 ... 27

(十二) 藥品臨床試驗計畫分流管理精簡措施 ... 29

(十三) 申請藥品臨床試驗計畫變更案應檢附資料 ... 30

1、變更/修正計畫書 ... 30

2、新增/修正受試者同意書 ... 30

3、變更試驗委託者、試驗申請者 ... 30

4、新增/變更/終止試驗中心、試驗主持人 ... 31

5、變更/更新試驗藥品 CMC 資料或試驗藥品文件 (Investigational Medicinal Product) ... 31

6、變更試驗目的 ... 31 7、試驗相關通報(如：通報試驗偏差、主持人信函、定期安全性評估報

(3)

告、獨立數據監測委員會審查結果、更新主持人手冊、通知中止/提前

終止/終止試驗…等) ... 32

(十四) 多項藥品臨床試驗計畫同一變更項目申請表 ... 33

(十五) 強化藥品臨床試驗 GCP 查核與新藥查驗登記審查連結精進方案 ... 34

(十六) 申請藥品臨床試驗報告備查案應檢附資料 ... 36

(十七) 藥品臨床試驗報告備查申請表 ... 37

(十八) 試驗機構收案一覽表 ... 38

(十九) 光碟電子檔目錄 ... 39

四、藥品臨床試驗相關法規、規範、基準及公告 ... 41

(一) 藥品臨床試驗相關法規 ... 41

1. 醫療法 (民國 109 年 1 月 15 日修正) ... 41

2. 醫療法施行細則 (民國 106 年 12 月 12 日修正) ... 62

3. 人體試驗管理辦法 (民國 105 年 4 月 14 日修正) ... 75

4. 人體研究法 (民國 108 年 1 月 2 日修正) ... 79

5. 人體生物資料庫管理條例 (民國 110 年 1 月 20 日修正) ... 85

6. 藥事法 (民國 107 年 1 月 31 日修正) ... 92

7. 藥事法施行細則 (民國 109 年 6 月 12 日修正) ... 117

8. 藥品優良臨床試驗作業準則 (民國 109 年 8 月 28 日修正) ... 124

9. 藥品查驗登記審查準則 (民國 109 年 6 月 12 日修正) ... 143

10.藥物樣品贈品管理辦法 (民國 108 年 4 月 11 日修正) ... 194

11. 藥物資料公開辦法 (民國 101 年 7 月 31 日修正) ... 198

(二) 藥品臨床試驗相關基準與規範 ... 199

(三) 藥品臨床試驗相關公告及函釋 ... 200

1. 藥品臨床試驗相關公告及函釋 ... 200

2. 銜接性試驗相關公告及函釋 ... 233

3. 人體研究法相關公告及函釋 ... 234

4. 已停止適用之藥品臨床試驗、銜接性試驗相關公告及函釋 ... 238

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1

一、藥品臨床試驗計畫申請程序 (一) 申請資格

經衛生福利部會同教育部評鑑合格之教學醫院或藥商。

1. 臨床試驗之試驗主持人及試驗執行人員應接受適當之臨床試驗相關訓練

（Good Clinical Practice, GCP）。試驗主持人並應具備人體試驗管理辦法第四條所定資格。

(二) 申請程序及應檢附文件

1. 藥品臨床試驗計畫之申請及審查作業流程詳如附圖。

2. 藥品臨床試驗計畫申請者於臨床試驗計畫書紙本送審前，必須至『台灣藥物臨床試驗資訊網 (http://www1.cde.org.tw/ct_taiwan/linkto.html)』登錄該試驗計畫之內容摘要，包括試驗委託者、試驗藥品名稱（包含成分、劑量、

劑型）、試驗計畫編號、試驗計畫標題（名稱）、試驗目的、試驗適應症、

試驗醫院、試驗階段、試驗預計執行期間、試驗聯絡人姓名及聯絡電話、

試驗主要的納入/排除條件、試驗人數等，並於七日內將臨床試驗計畫書紙本資料送達衛生福利部食品藥物管理署，方視為完成受理。如以『藥品查驗登記審查的線上申請作業平台 (http://e- sub.fda.gov.tw/dohclient/Login.aspx)』送審，免依上述程序辦理。

有關已登錄之藥品臨床試驗計畫內容摘要，於衛生福利部同意或變更後時，

應即時上網更新，以確保該網站資料之完整與正確。

【95.10.5 衛署藥字第 0950339498 號公告、 107.1.23 衛授食字第 1061412167 號公告、107.3.29 衛授食字第 1071401881 號函、109.5.26 FDA 藥字第1091404728 號函、110.5.24 FDA 藥字第 1101404982 號函】

3. 申請藥品臨床試驗計畫，應由申請者出具公文（敘明申請事由、試驗計畫資訊，含試驗醫院、試驗主持人、試驗名稱、計畫書編號及試驗類別（學術研究或查驗登記用）等，並載明所檢送文件及其版本日期），並依本「藥品臨床試驗申請須知」備齊文件，遞送至衛生福利部食品藥物管理署（國家生技研究園區辦公室：11571 台北市南港區研究院路 1 段 130 巷 99 號 F 棟，以下簡稱本署）提出申請。

(1) 申請藥品臨床試驗計畫案應檢附資料，如附錄(一)。

(2) 申請藥品臨床試驗計畫變更案應檢附資料，如附錄(十三)。

(3) 申請藥品臨床試驗報告備查案應檢附資料，如附錄(十六)。

(5)

2

4. 申請「多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序」案：

適用對象：(一)多國多中心藥品臨床試驗計畫。指我國與德國、美國、英國、法國、日本、瑞士、加拿大、澳洲、比利時、瑞典至少一國同步執行相同計畫編號之藥品臨床試驗計畫。(二)且須有我國醫學中心級醫院參與執行。

申請人除依本「藥品臨床試驗申請須知」之規定備齊文件外，並應檢附下列文件：

(1) 申請文件一式二份。

(2) 切結書(如附錄(二))。

(3) 審查費繳費證明。

經檢視文件符合前開要件者，即適用本審查程序，但經評估屬風險程度高者，將採一般程序審查。申請文件不齊者，不予受理。

如計畫內容變更，仍應檢附相關資料及前述文件同步函送衛生福利部核備。

【99.8.18 署授食字第 0991409300 號公告】

5. 申請「國內新藥臨床試驗審查之簡化流程」：

為簡化審查程序，提升國際競爭力，凡申請經美國食品藥物管理局(FDA) 核准進行之新藥相同計畫編號之臨床試驗，由申請人主動申明，除依本「藥品臨床試驗申請須知」之規定備齊文件外，並應檢附下列相關證明文件，

報經衛生福利部核准後即可執行：

(1) 廠商切結書(如附錄(三))。

(2) FDA核准使此計畫編號之函文。

(3) Sponsor submit protocol letter and Form FDA1571。

(4) FDA IND Acknowledgement letter。

(5) 美國醫院人體試驗委員會同意函。

前項所列(1)為必要文件，以保證所提資料均為屬實，請依範本製作並應加蓋公司大小章。(2)為直接證明，若可提供則僅需此項證明，若無直接證明，

則請提供(3)及(4)。(5)為輔助證明，惟若屬首次用於人體(First in human)之藥品臨床試驗計畫，為必要文件。

前開事項經認定後，即適用簡化程序。如計畫內容變更，申請商仍應檢附相關資料及前述證明文件主動同步函至衛生福利部核備。

【109.10.20 衛授食字第 1091409449 號函】

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3

6. 申請藥品臨床試驗計畫之試驗用藥物進出口：

請依「藥品臨床試驗計畫之試驗用藥物進出口申請資料查檢表暨申請指引」

備齊文件，向本署提出申請。（申請指引及相關文件請至本署網頁>業務專區>藥品>臨床試驗(含 BE 試驗)專區>臨床試驗相關表單及清單統計 (http://www.fda.gov.tw/TC/siteContent.aspx?sid=9888)下載）。

7. 藥品臨床試驗計畫之試驗用檢體採集耗材套組進口：

進口供藥品臨床試驗計畫之試驗用檢體採集耗材套組，請依經濟部國際貿易局輸入規定，於進口報單填列專用代碼 DHM00000000504。

8. 藥品臨床試驗計畫之非感染性人類檢體及非感染性人類血液進出口：

進出口研究用之非感染性人類檢體及非感染性人類血液，請依經濟部國際貿易局輸出入規定，於進出口報單填列專用代碼DHM99999999990。免向本署申請輸出入許可，詳細規定及注意事項請至本署網頁>業務專區>

藥品 > 非感染性人體器官、組織及細胞進出口專區 (http://www.fda.gov.tw/TC/siteContent.aspx?sid=2162)查詢。

(三) 其他申請相關事項

1. 藥品臨床試驗計畫相關案件之審理期限，依本署公告之「衛生福利部食品藥物管理署人民申請案件處理期限表」辦理。

2. 藥品臨床試驗計畫相關案件之審查規費，依衛生福利部公告之「西藥查驗登記審查費收費標準」收費。

3. 公告修正藥品臨床試驗計畫申請案件補件期限，並自 108 年 7 月 1 日起實施。

(1) 為加速藥品臨床試驗計畫申請案件辦理時效，本部已建置藥品臨床試驗送件前諮詢輔導機制，自108 年 7 月 1 日起，藥品臨床試驗計畫申請案件之補件期限為 14 天，補件以 1 次為限，且不提供展延，逾期未補，逕予結案。

(2) 另，前行政院衛生署(現衛生福利部) 88 年 1 月 7 日衛署藥字第 88004066 號公告修正藥品臨床試驗作業相關規定，自 108 年 7 月 1 日起停止適用。

【107.12.28 衛授食字第 1071410657 號公告】

4. 為加速藥品臨床試驗變更計畫案辦理時效，自即日起，簡化多項藥品臨床試驗計畫進行相同內容變更之申請程序，簡化措施如下：

(1) 同一試驗申請者申請之多項藥品臨床試驗計畫，如進行同一項目相同

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4

內容變更，申請者得一次併辦變更，惟規費仍須依變更之臨床試驗計畫數繳納。

(2) 申請者除依臨床試驗計畫變更項目檢齊變更相關資料及變更前後對照外，請另檢附「多項藥品臨床試驗計畫同一變更項目申請表」紙本及電子檔(如附錄(十四))，列出所有欲申請變更之臨床試驗計畫編號，

並說明變更類別及變更內容，如變更內容涉及重大改變或有特殊議題者，亦請詳細說明，俾利加速案件審查。

【107.1.12 FDA 藥字第 1061412172 號函】

5. 依據醫療法施行細則第五十五條之一，公告委託機構/法人辦理新藥品人體試驗計畫之審核。委託審核內容：

(1) 已領有衛生福利部核發許可證之藥品，且使用劑量於衛生福利部原核准範圍內，申請供學術研究用，屬新適應症臨床試驗計畫案。

(2) 藥品臨床試驗計畫之受試者同意書變更案。

【109.12.14 衛授食字第 1091411242 號公告】

(四) 申請資料份數及資料裝訂建議格式 1. 送審文件份數

(1) 藥品臨床試驗計畫書新案及變更案：紙本資料 1 份、電子檔光碟 2 份。

(2) 藥品臨床試驗結案報告：紙本資料 5 份、電子檔光碟 7 份，詳細規定請見附錄(十六)。

※備註：必要時，本署得視需要要求加送份數。如以線上作業平台申請者免依上述規定辦理。

2. 審查資料規格、裝訂及包裝 (1) 紙本資料：

• 以 A4 規格紙張為主，可以在資料左側邊打孔或置於透明資料夾中；

資料內容應清晰不可因裝訂而掩蓋部分資料內容。打孔者，注意打孔邊距，不可損壞資料全文完整性。

• 請選擇兩孔或三孔資料夾，裝約八分滿；書背及正面請依序標示試驗產品名稱及申請廠商名稱。

• 標籤紙/彩色隔頁紙：建議使用標籤紙貼於右側邊，標明單元資料內容；並以彩色隔頁紙區隔。

• 檢附資料及放置順序：請依附錄(一)、附錄(十三)及附錄(十六)所列應

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5

檢附資料順序排列。

(2) 電子檔資料：

• 以燒錄成光碟之形式檢送。

• 電子檔資料內容須與紙本資料一致，倘資料內容缺失，本署得逕行退件不予受理。

• 文件電子檔除公文影本及相關證明函文可為掃描檔以外，其餘送審文件之電子檔，請提供 word 檔或可供搜尋之 pdf 檔（檔案建議可設置目錄與書籤連結）。

• 檢附資料請依附錄(一)、附錄(十三)及附錄(十六)所列應檢附資料順序，分項建立獨立之資料夾，再將相關文件電子檔置於各資料夾中。

電子檔及資料夾之命名請清楚明確，使易於辨識各檔案內容。

• 有關光碟電子檔目錄及檔案編碼命名，請參考附錄(十九)格式。

二、執行藥品臨床試驗應注意事項

(一) 執行藥品臨床試驗，應確實遵循醫療法、藥事法及藥品優良臨床試驗作業準則（Good Clinical Practice, GCP）等相關規定。

(二) 試驗醫院層級：

符合醫療法第 78 條規定之評鑑合格教學醫院。非教學醫院不得施行人體試驗。但醫療機構有特殊專長，經中央主管機關同意者，得準用前項規定。

(三) 試驗主持人資格：

依據「人體試驗管理辦法」第 4 條規定，主持人應具下列資格：

1. 領有執業執照並從事臨床醫療五年以上之醫師、牙醫師或中醫師。

2. 最近六年曾受人體試驗相關訓練三十小時以上；於體細胞或基因治療人體試驗之主持人，另加五小時以上之有關訓練。

3. 最近六年研習醫學倫理相關課程九小時以上。

4. 曾受醫師懲戒處分，或因違反人體試驗相關規定，受停業一個月以上或廢止執業執照處分者，不得擔任主持人。

(四) 受試者招募應符合 96 年 6 月 6 日衛署藥字第 0960317673 號公告之「受試者招募原則」，受試者招募廣告內容及招募方式，應經倫理審查委員會(人體試驗委員會)核准後始得刊登。

(五) 試驗期間之嚴重不良事件通報：

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1. 藥品臨床試驗執行期間，受試者如發生嚴重不良事件，應依照「藥品優良臨床試驗作業準則」規定辦理通報。

2. 通報方式：請至全國藥物不良反應通報系統(http://adr.fda.gov.tw/)進行通報，相關通報須知請參照「臨床試驗通報表格填寫指引」（請至本署網頁>業務專區>通報及安全監視專區>通報表及通報須知>藥品下載）。

(六) 依全民健保法第 51 條規定：「人體試驗不在保險給付範圍」，故臨床試驗期間醫療費用不應由健保支付。

(七) 醫師或藥商逕自發表藥品臨床試驗結果予一般媒體者，依下列原則辦理：

1. 如藥品未上市前逕自發表藥品臨床試驗結果予一般媒體，應予個案認定是否屬藥品廣告。

2. 若試驗結果發表於醫學會議或學術性醫學刊物，則依醫療法第 87 條第 2 項規定，不視為醫療廣告。

3. 醫院於一般報章雜誌發佈試驗結果，若涉及招徠醫療業務，則依違反醫療法第 86 條規定論處。

4. 若藥商直接於報章雜誌或產品發表會發布藥品名稱、廠牌及療效，則該藥商違反藥事法第 68 條第三款，並依藥事法 92 條規定處新台幣 20 萬元以上 500 萬元以下罰鍰。

(八) 試驗主持人應任用合格之試驗相關人員，確保其對計畫有充分之了解，被授權之責任與工作並應留下書面紀錄。

(九) 臨床試驗應經由醫院之倫理審查委員會同意後始准執行，如醫院核准之計畫與衛生福利部核准內容不儘相同，應申請計畫變更並經核准後始可執行。

(十) 倫理審查委員會對人體臨床試驗之設計與執行，應進行必要之查核與監督，以確保臨床試驗之品質及安全；並依據「藥品優良臨床試驗作業準則」

之規定，善盡保護受試者之責任。

(十一) 試驗完成後：

1. 藥品臨床試驗完成或提早終止時，請依醫療法第 80 條及藥品優良臨床試驗作業準則規定，檢送試驗報告報請中央主管機關備查。

2. 申請藥品臨床試驗報告備查案應檢附資料，如附錄(十六)。

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三、附錄

附圖、藥品臨床試驗計畫申請及審查作業流程圖

試驗申請者 衛生福利部食品藥物管理署

#1:申請者得於臨床試驗計畫送件前，先向財團法人醫藥品查驗中心申請諮詢，確認檢附資料之完整 性後，再向食品藥物管理署提出申請。

#2:自 108 年 7 月 1 日起，補件期限為 14 天，補件以 1 次為限，且不提供展延，逾期未補，逕予結 案。

#3:基於風險管理原則，技術性資料審查後，如有特殊議題須諮詢專家委員意見，將視需要提送本署 諮議小組討論。

提出臨床試驗計畫書申請 (檢齊公文及應

備文件)

衛生福利部食品藥物管理署受理

補件通知^#2

發文函復申請者同意執行

備齊補件資料

所附資料尚有缺失送件前諮詢^#1

案件分派

計畫書審查 (行政及技術資料)

)

審查報告 補件資料審查

提交結案報告衛生福利部食品藥物管理署

備查可於 4 個月

內提出申復

不同意執行視申請者需求

試驗完成後

本署藥品諮議小組^#3 如必要

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(一) 申請藥品臨床試驗計畫案應檢附資料

 1. 申請公文(公文應敘明申請事由、試驗計畫資訊，含試驗醫院、試驗主持人、

試驗名稱、計畫書編號、共同執行試驗之國家、試驗類別(學術研究或查驗登記用)等，並載明所檢送文件內容及各項文件之版本日期)。

 2. 人民申請案－案件類別表。

 3. 人民申請案－案件基本資料表(類別表及基本資料表請至本署網頁>業務專區>藥品>臨床試驗(含 BE 試驗)專區>臨床試驗相關表單及統計下載)。

 4. 光碟電子檔目錄(格式如附錄(十九))。

 5. 藥商執照影本(申請者若為教學醫院，請附醫院證明。若委由受託研究機構提出申請，須檢附試驗委託者之藥商執照影本及委託書)。

 6. 倫理審查委員會同意臨床試驗證明文件，或請說明是否為平行送審。

 7. 若有國外上市證明、或國外衛生主管機關、國外倫理審查委員會同意進行臨床試驗證明，請檢附之。

 8. 藥品臨床試驗計畫內容摘要表(格式如附錄(四))。

 9. 計畫書中文摘要(格式如附錄(五))。

 10.計畫書英文摘要(格式如附錄(六))。

 11.臨床試驗計畫書，須加註版本與日期，且須由試驗主持人簽名。

 12.受試者同意書，須加註版本與日期，且須由試驗主持人簽名(格式如附錄 (七))。

 13.個案報告表(Case Report Form)。

 14.試驗主持人與協同主持人之學經歷、著作(須由本人簽名)，及試驗主持人符合「人體試驗管理辦法」之相關訓練時數證明。

 15.臨床試驗可能之損害補償及相關文件(如：保險證明文件)。

 16.藥品技術性文件資料(包括化學、製造與管制、藥毒理、藥動學等非臨床資料及臨床試驗資料，詳請參考本署公告之「藥品臨床試驗計畫-技術性文件指引」)。如為首次用於人體(First in human)臨床試驗案，須提供藥毒理與藥動學非臨床試驗之完整報告。

 17.主持人手冊(Investigator brochure)。

 18.若為療效確認性試驗使用受試者自行填寫之評估量表作為主要療效指標，

須檢附經確效(Validated)之中文版量表。

 19.貨品進出口同意書申請書、查檢表及相關資料(需申請進口藥品、醫療器材、

醫療儀器者；申請文件請詳見「藥品臨床試驗計畫之試驗用藥物進出口申請資料查檢表暨申請指引」)。

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 20.試驗藥品外盒、標籤之彩色照片或印刷擬稿(如有請提供)。

 21.如申請「多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序」案件者，除上述 1~20 項目資料外，需另檢附：

 國外主管機關核准證明。

 多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序切結書(格式如附錄(二))。

 22.如申請「國內新藥臨床試驗審查之簡化流程」案件者，除上述 1~20 項目資料外，需另檢附：

 (1) 臨床試驗申請簡化流程切結書(格式如附錄(三))。

 (2) FDA 核准此計畫編號之函文。

 (3) Sponsor submit protocol letter and Form FDA1571。

 (4) FDA IND Acknowledgement letter。

 (5) 美國醫院人體試驗委員會同意函。

前項所列(1)為必要文件，(2)為直接證明，若無直接證明，則請提供(3)及(4)。

(5)為輔助證明，若屬首次用於人體(First in human)之藥品臨床試驗計畫，

則為必要文件。

 23.藥品臨床試驗計畫書審查規費。

※備註：

1. 資料份數：紙本資料 1 份、電子檔光碟 2 份，其規格、裝訂及包裝，請詳見一、藥品臨床試驗計畫申請程序之(四)申請資料份數及資料裝訂建議格式說明。如以線上作業平台申請者免依上述規定辦理。

2. 必要時，本署得視審查需要，要求加送份數或檢送其他相關資料。

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(二) 多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序

【99.8.18 署授食字第 0991409300 號公告】

一、目的

為鼓勵新藥研究發展，針對我國與醫藥先進國共同執行的多國多中心臨床試驗計畫，特訂定本審查程序，以合理化審查時程，提升我國藥品臨床試驗之國際競爭力，並確保藥品臨床試驗之品質。

二、適用對象：

（一）多國多中心藥品臨床試驗計畫。係指我國與德國、美國、英國、法國、

日本、瑞士、加拿大、澳洲、比利時、瑞典至少一國同步執行相同計畫編號之藥品臨床試驗計畫。

（二）前項多國多中心藥品臨床試驗計畫，須有我國醫學中心級醫院參與執行。

三、申請程序：

申請人除依「藥品臨床試驗申請須知」之規定外，並應檢附下列文件，

向衛生福利部食品藥物管理署提出申請：

（一）申請文件一式二份。

（二）切結書。

（三）審查費繳費證明。

經檢視文件符合前開要件者，即適用本審查程序，但經評估屬風險程度高者，將採一般程序審查。

申請文件不齊者，不予受理。

四、臨床試驗計畫變更

依本程序取得執行許可之藥品臨床試驗案，如計畫內容變更，仍應檢附相關資料及第三點之文件，於向第二點所列國家申請變更案之同時，同步函送本部核備。

五、依本程序許可之臨床試驗，執行期間，本部得依當時最新之科學發展，要求修正該試驗計畫案。

六、如查明有檢附不實之申請文件資料，除撤銷原申請案及其他依本程序許可之申請案之許可外，並停止受理申請人依本程序提出其他申請案。涉刑事責任者，並移送司法機關辦理。

七、依本程序而取得執行許可之藥品臨床試驗，如未依核准之試驗計畫書執行、

試驗偏差、違反醫學倫理或違反「藥品優良臨床試驗作業準則」等，情節重大者，申請人（含試驗委託者及受託研究機構）之所有申請案（含審查中、

執行中之各類變更案件等），本部將依一般案件審查流程逕行審查，申請人不得異議。

八、各試驗醫院應依醫療法相關規定，善盡保護受試者之責任。

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切結書

立切結書人_____________________________依「多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序」向衛生福利部申請執行藥品臨床試驗計畫案，簽立本切結書，

條款如下：

一、擬於國內執行之藥品臨床試驗計畫案：

臨床試驗用藥品臨床試驗計畫名稱臨床試驗計畫編號

立切結書人保證本試驗計畫編號、計畫內容及相關文件與送交【請填寫國家名稱與法規單位名稱】核定進行之試驗用藥品申請(Investigational New Drug, IND number 或相關核准文件編號： _______________) 完全一致。

二、如本臨床試驗計畫事後經前條之國家法規單位命令變更、終止、或申請人自行申請變更、終止者，立切結人應將主動通知貴部。

三、如有資料不實或違反本切結書約定者，願負一切法律責任，除同意貴部撤銷本申請案及其他依快速審查程序許可之申請案外，日後亦不得再申請適用快速審查程序。

四、如未依核准之試驗計畫書執行、試驗偏差、違反醫學倫理或違反「藥品優良臨床試驗作業準則」，情節重大者，立切結書人（含試驗委託者及受託研究機構）之所有申請案（含審查中、執行中之各類變更案件等），同意貴部改依一般案件審查流程逕行審查。

五、同意貴部公布違規事實（含單位及負責人名稱），絕無異議。

立切結書人：

法定代理人：

地址：

(請加蓋公司大小章)

中華民國年月日

(15)

12

(三) 國內新藥臨床試驗審查之簡化流程

【109.10.20 衛授食字第 1091409449 號函】

一、為簡化審查程序，提升國際競爭力，凡申請經美國食品藥物管理局

（Food and Drug Administration ; FDA）核准進行之試驗用新藥

（Investigational New Drug）相同計畫編號之臨床試驗，得檢齊相關證明文件，經報衛生福利部核准後即可執行。

二、前項所指相關證明文件建議如下，並應由申請商主動申明並提供資料：

（一）廠商切結書。

（二） FDA核准此計畫編號之函文。

（三） Sponsor submit protocol letter and Form FDA1571。

（四） FDA IND Acknowledgement letter。

（五）美國醫院人體試驗委員會同意函。

三、前項所列第一款為必要文件，以保證所提資料均為屬實，請依範本製作並應加蓋公司大小章。第二款為直接證明，若可提供則僅需此項證明，

若無直接證明，則請提供第三款及第四款。第五款為輔助證明，惟若屬首次用於人體(First in human)之藥品臨床試驗計畫，為必要文件。

四、前開事項經認定後，即適用簡化程序。如計畫內容變更，申請商仍應檢附相關資料及前述證明文件主動同步函至衛生福利部核備。

(16)

13

切結書

立切結書人_____________________________依「國內新藥臨床試驗審查之簡化流程」向衛生福利部申請執行藥品臨床試驗計畫案，簽立本切結書，條款如下：

一、擬於國內執行之藥品臨床試驗計畫案：

臨床試驗用藥品臨床試驗計畫名稱臨床試驗計畫編號

立切結書人保證本試驗計畫編號、計畫內容及相關文件與送交美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration ; FDA) 核定進行之試驗用藥品申請(Investigational New Drug, IND number 或相關核准文件編號：

_______________) 完全一致。

二、如本臨床試驗計畫事後經前條之國家法規單位命令變更、終止、或申請人自行申請變更、終止者，立切結人應將主動通知貴部。

三、如有資料不實或違反本切結書約定者，願負一切法律責任，除同意貴部撤銷本申請案及其他依簡化流程許可之申請案外，日後亦不得再申請適用簡化審查流程。

四、如未依核准之試驗計畫書執行、試驗偏差、違反醫學倫理或違反「藥品優良臨床試驗作業準則」，情節重大者，立切結書人（含試驗委託者及受託研究機構）之所有申請案（含審查中、執行中之各類變更案件等），同意貴部改依一般案件審查流程逕行審查。

五、同意貴部公布違規事實（含單位及負責人名稱），絕無異議。

立切結書人：

法定代理人：

地址：

(請加蓋公司大小章)

中華民國年月日

(17)

14

(四) 藥品臨床試驗計畫內容摘要表

試驗委託者： 計畫書編號： 申請日期：

藥品資料

Ⅰ 藥品名稱、主成分、

劑型、單位含量

Ⅱ 試驗名稱

Ⅲ 製造廠名、廠址、國別

Ⅳ 本臨床試驗為 □ First in human phase □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □其他：_______

Ⅴ □多國多中心 □台灣多中心 □台灣單中心

Ⅵ 同成分劑型、劑量藥品上市情形

國內：上市日期 □尚未申請查驗登記 □查驗登記申請中(請描述試驗階段： ) 原產國：上市日期 □尚未申請查驗登記 □查驗登記申請中(請描述試驗階段： )

其它國家：上市日期 □尚未申請查驗登記 □查驗登記申請中(請描述試驗階段： )

Ⅶ 本試驗用藥屬

□新藥：□新成分 □新複方 □新適應症 □新使用途徑 □新劑型 (□速放劑型 □持效性釋出劑型 □其他 ) □新使用劑量 □新單位含量

□學名藥(監視期間) □其他

Ⅷ 本臨床試驗用途 □查驗登記用 □學術研究用 IX □聯合人體試驗委員會審核通過

□醫院倫理審查委員會審核通過 □平行送審

試驗內容

Ⅰ 試驗醫院試驗主持人協同主持人

醫院/科別 (如醫院有不同分院或院區，請載明試驗實際執行地點) 姓名

姓名

Ⅱ 試驗目的

Ⅲ 試驗預計執行期間

Ⅳ 受試者數目(預計收納人數/可評估人數) □全球總人數：

□台灣總人數：

Ⅴ 試驗設計 □對照(controlled) □非對照(non-controlled) □平行(parallel) □交叉(cross-over)

□開放(open) □單盲(single blind) □雙盲(double blind) □隨機(randomized) □非隨機(non-randomized)

□較優性(superiority)□不劣於(non-inferiority) □相等性(equivalence) □其他

Ⅵ 廠商聯絡人員/電話/傳真/E-Mail：

Ⅶ 其他：

(18)

Vserion/Date: 15

Page /2

(五) 計畫書中文摘要

計畫書編號：

一、計畫名稱：

二、目的：

三、試驗藥物：

1. 藥名：

2. 劑型：

3. 單位含量：

4. 用法用量：

5. 藥物作用機轉 (如已知)：

6. 藥理分類：

四、藥物發展階段：□First in human Phase □Ⅰ □Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ □其他______

五、試驗設計：

1. □對照：□安慰劑

□有效藥 (藥名、劑型、用法)

□其他

□非對照

2. 盲性：□開放 □評估者盲性 □單盲 □雙盲 □雙虛擬 □其他

3. 隨機分派: □是 □無 4. □平行 □交叉 □其他

5. 治療期間: 日週月年 6. 劑量調整：□強制性 □選擇性 □無

7. □多國多中心 □台灣多中心 □台灣單中心六、評估指標：

1. 主要評估指標：

2. 次要評估指標：

(19)

Vserion/Date: 16

Page /2 七、篩選條件：

1. 主要納入條件：

2. 主要排除條件：

八、試驗程序：

九、併用治療：

1. 允許併用之醫療處置：

2. 禁止併用之醫療處置：

十、統計：

1. 主要試驗假說：□較優性試驗 □不劣於試驗 □相等性試驗 □其他

2. 樣本數：納入試驗人數 可評估人數

3. 療效評估群體： □意圖治療 □依計畫書 □其他 安全評估群體： □意圖治療 □依計畫書 □其他 (附註：意圖治療：ITT；依計畫書：PP )

4. 療效/安全評估指標所採用之統計方法：

5. 期中分析： □有 □無

十一、試驗流程圖及/或評估時程表(如有，請檢附)

(20)

Vserion/Date: 17

Page /2

(六) Protocol Synopsis

Protocol number：

I. Protocol title:

II. Objectives:

III. Test drug:

1. Name:

2. Dosage form:

3. Strength:

4. Dosage and administration:

5. Mechanism of action (if known):

6. Pharmacological category:

IV. Developmental phase: □ First in human phase □I □II □III □IV □Others V. Study design:

1. □Control: □placebo

□active (please specify name and dosage)

□other

□Uncontrolled

2. Blinding: □open-label □evaluator blind □single blind □double blind

□double dummy □other 3. Randomized: □yes □no

4. □Parallel □Cross-over □Other

5. Duration of treatment: days weeks months years 6. Titration: □forced □optional □none

7. □Multi-national □Multi-center(Taiwan) □Single center

(21)

Vserion/Date: 18

Page /2 VI. Endpoints:

1. Primary endpoint(s):

2. Secondary endpoints:

VII. Selection criteria:

1. Main inclusion criteria:

2. Main exclusion criteria:

VIII. Study procedures:

IX. Concomitant treatment:

1. Permitted:

2. Prohibited:

X. Statistics

1. Primary hypothesis: □superiority □non-inferiority □equivalence □other

2. Sample size: enrolled evaluable

3. Efficacy population: □ITT □PP □other Safety population: □ITT □PP □other 4. Statistical method(s) for efficacy/safety evaluations:

5. Planned interim analysis: □yes □no

XI. Please attach flow chart and/or assessment schedule, if available.

(22)

19

(七) 藥品臨床試驗受試者同意書格式

計畫名稱中文：

英文：(非必要填寫項目，請依試驗狀況填寫)

試驗機構：委託單位/藥廠：

研究經費來源：

試驗主持人：職稱：

協同主持人：職稱：

24 小時緊急聯絡人：電話：

受試者姓名：病歷號碼：

您被邀請參與此臨床試驗，這份表格提供您本試驗之相關資訊，試驗主持人或其授權人員將會為您說明試驗內容並回答您的任何疑問，在您的問題尚未獲得滿意的答覆之前，請不要簽署此同意書。您不須立即決定是否參加本試驗，請您經過慎重考慮後方予簽名。您須簽署同意書後才能參與本試驗。如果您願意參與本試驗，此文件將視為您的同意紀錄。即使在您同意後，您仍然可以隨時退出本試驗而不需任何理由。

(一) 試驗目的：

(二) 研究藥品現況：

1. 本品資料：

2. 本品上市狀況：

(三) 試驗之主要納入與排除條件：

(此部分應以可使受試者易於了解方式呈現)

1. 納入條件：

2. 排除條件：

(四) 本試驗方法及相關程序：

(23)

20

(五) 可能產生之風險及其發生率與處理方法：

1. 與試驗藥物相關的風險 (本試驗使用藥物的副作用)：

2. 與試驗過程相關的風險：

(六) 其他替代療法及說明：

(七) 試驗預期效益：

(八) 試驗進行中受試者之禁忌、限制與應配合之事項：

(九) 受試者個人資料之保密：

(十) 試驗之退出與中止：

(十一) 損害補償與保險：

(十二) 受試者之檢體(含其衍生物)、個人資料之保存、使用與再利用

1. 檢體(含其衍生物)之保存與使用 2. 剩餘檢體之保存與再利用

(十三) 受試者權益：

(十四) 本研究預期可能衍生之商業利益：

(十五) 簽名：

(24)

21

(八)藥品臨床試驗受試者同意書申請表

第一聯：受理機關存查聯共頁，第頁

申請者：

郵遞區號/地址：

電話：

臨床試驗計畫編號：

衛生福利部核准文號：

本計畫最近一次變更衛生福利部核准文號：

聯絡人：

聯絡電話：

E-mail address：

試驗藥品名/成分名：

劑型/劑量：

本次申請類型

□新案/新版受試者同意書

□依計畫(版本日期： )所為之修正，

該計畫版本衛生福利部核准文號：

□其他(請註明： ) 試驗中心/

試驗主持人受試者同意書版本日期

本聯與申請者存查聯所載資料正確一致，供衛生主管機關備查之用。

申請人蓋章

同意號碼

請勿自行調整表格欄位大小

(25)

22

藥品臨床試驗受試者同意書申請表續頁

共頁，第頁

試驗中心/試驗主持人受試者同意書版本日期

請勿自行調整表格欄位大小，以利資料處理

(26)

23

藥品臨床試驗受試者同意書同意表

第二聯：申請者存查聯共頁，第頁

申請者：

郵遞區號/地址：

電話：

臨床試驗計畫編號：

衛生福利部核准文號：

本計畫最近一次變更衛生福利部核准文號：

聯絡人：

聯絡電話：

E-mail address：

試驗藥品名/成分名：

劑型/劑量：

本次申請類型

□新案/新版受試者同意書

□依計畫(版本日期： )所為之修正，

該計畫版本衛生福利部核准文號：

□其他(請註明： ) 試驗中心/

試驗主持人受試者同意書版本日期

備註

一、如試驗於一試驗中心有2 版以上受試者同意書，

請於受試者同意書版本日期欄位註明，如：

1.主試驗：版本日期 2.基因體試驗：版本日期

二、請妥善保存此聯，供衛生主管機關查核之用。

同意號碼核准日期核准機關簽章

請勿自行調整表格欄位大小

(27)

24

藥品臨床試驗受試者同意書同意表續頁

共頁，第頁

試驗中心/試驗主持人受試者同意書版本日期

請勿自行調整表格欄位大小，以利資料處理

(28)

25

(九) 藥品臨床試驗受試者同意書送審資料表

送審資料如下(含紙本及電子檔各 1 份)：

□申請表 1 份

□受試者同意書(附試驗主持人簽名頁)

□變更對照表

□人體研究倫理審查委員會同意函

*如為多中心試驗，以上資料請分中心檢齊

□多國多中心藥品臨床試驗計畫審查切結書

□國內新藥臨床試驗審查之簡化流程切結書

□其他參考資料

(29)

26

(十) 藥品臨床試驗受試者同意書檢核表

藥品臨床試驗受試者同意書檢核表

項目 注意事項 ^申請人_員檢核 ^審查機_關檢核

文件檢核 文件 完整性

依受試者同意書送審資料表準備資料，且電子檔應清楚命名，

其內容應與紙本資料相符。

如有變更對照表，請載明變更內容及變更原因，對照之變更前

版本應為衛生福利部前次核准之版本內容。

項目檢核

執行單位 填寫試驗機構名稱及執行試驗之科、部或單位。

委託單位 / 藥廠

填寫檢具我國醫院證明或藥商執照，向衛生福利部發起並管理

試驗之教學醫院或藥商中文全名稱。

二十四小時緊急聯 絡人電話

填寫試驗主持人或經過試驗相關之適當訓練與授權人員名稱，

及其 24 小時連絡電話。

剩餘檢體 處置方式

於適當欄位載明剩餘檢體最終處置方式，例如試驗完成後立即銷毀等。如試驗完成後檢體仍需保存一定期間，供僅限於本試驗範圍內之使用者，亦應載明保存原因、保存期間，以及使用範圍之限制敘述。

如剩餘檢體將留供未來其他研究使用，應提供受試者是否同意該剩餘檢體留供他用之選擇欄位，且不得限制受試者參與未來研究始得加入主試驗。

損害補償 「委託單位/藥廠」應列名於損害補償責任單位。

補償方式應依範本「損害補償與保險」段落完整示範文字條列，

如有更動、增刪必要，亦不得有可能限制或減損受試者權益之條件。

主持人 / 協

同主持人 簽名欄

如主持人授權其他人執行知情同意，可增設執行知情同意之人之簽名欄位，但原範本之主持人/協同主持人簽名欄位應獨立保留。

於所送審各受試者同意書版本中，以紅顏色註記依照以上「項目檢核」要求

製作之資訊所在。

項目 完整性

送審版本內容已包含「藥品臨床試驗受試者同意書範本」所列

之知情同意項目，並依範本中之填寫說明製作。

本人 (申請人員簽名) 代表填寫申請機構全名稱準備本案申請文件，並確認案內送審之所有受試者同意書版本皆依以上原則製作。

*本表作為藥品臨床試驗受試者同意書申請案行政審查重點提示。

(30)

27

(十一) 藥品臨床試驗計畫審查流程精進措施

【106.8.10 衛授食字第 1061405535 號公告】

為精進藥品臨床試驗計畫審查效率，協助加速新藥研發上市，促使國人及早取得新穎且有效之新藥，特公告下列審查流程精進措施。

一、簡化First in human 藥品臨床試驗計畫審查流程

First in human 藥品臨床試驗計畫審查流程，由現行「逐案諮詢外部專家，必要時提藥品諮議小組會議討論」，調整為「由財團法人醫藥品查驗中心 (Center for Drug Evaluation，簡稱 CDE) 審查，必要時始諮詢外部專家，

如仍有疑義，再提藥品諮議小組會議討論」。

二、訂定細胞治療/基因治療產品臨床試驗計畫快審機制

(一) 細胞治療/基因治療產品臨床試驗計畫快審機制：適用本機制之申請案件，原則上不提會，審查時間縮短為30 天。

(二) 適用對象：符合下列類型條件之一的細胞治療/基因治療產品臨床試驗計畫申請案。

1. 屬多國(須包含十大先進國)多中心、非 first in human 之臨床試驗計畫。

2. 同實驗室製程之細胞治療/基因治療產品於國內已核准執行過臨床試驗，申請供學術研究用(Investigator- initiated)之臨床試驗計畫。惟屬該細胞治療/基因治療產品之樞紐試驗者，不適用。

(三) 申請程序與注意事項：

1. 申請人應依「人類細胞治療產品臨床試驗申請作業與審查基準」規定檢齊臨床試驗計畫申請文件，並於申請公文上敘明申請適用「細胞治療/基因治療產品臨床試驗計畫快審機制」。申請人應擔負申請案件送審文件品質之責，送件前應先自評是否業依規定檢齊資料。

2. 另臨床試驗計畫仍需待製造場所符合人體細胞組織優良操作規範後，

始得執行。

三、加強藥品臨床試驗計畫變更案之分級管理，分流審查 (一) 屬下列變更情形者，得留廠商備查：

1. 藥品臨床試驗計畫之試驗用藥之架儲期變更，應依安定性試驗計畫

(31)

28

書執行，試驗結果由製造廠與試驗申請者留存備查。

2. 補充 101 年 6 月 29 日署授食字第 1000078438 號函及 96 年 3 月 7 日衛署藥字第 0960305902 號函，試驗藥品之安定性試驗可依 105 年 3 月 11 日公告之「藥品安定性試驗基準」及參考歐盟「Guideline on the requirements for quality documentation concerning biological investigational medicinal products in clinical trials」，以現有之長期及適當之加速安定性試驗結果，外推試驗藥品之暫定架儲期並留廠備查。

如有任何非預期之變化，廠商須自行啟動調查，且如有超出規格無法符合暫定架儲期之情況，應及時通知中央主管機關，並檢送相關更正文件。

(二) 屬下列變更情形者，採行政審查：

1. 行政變更及通報性質案件：行政變更如變更試驗中心、試驗主持人、

試驗申請人、試驗委託者、受試者同意書等。

2. 依「多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序」申請之案件其後續變更。

3. 前案為依「多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序」申請之案件，之後同產品申請其他非「多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序」案件之 CMC 變更(含成品製造廠變更)。

4. 多國多中心案件之 CMC 變更(不包含成品製造廠變更)。

* 附註：

(1) 申請變更案件，請檢附變更前後對照表。

(2) CMC 變更案件，請於申請公文上載明該次變更案件類型及是否涉及新增或變更成品製造廠。

(32)

29

(十二) 藥品臨床試驗計畫分流管理精簡措施

【109 年 7 月 1 日衛授食字第 1091403101 號公告】

為強化廠商自我管理，提升藥品臨床試驗計畫辦理時效及審查效率，協助加速新藥研發上市，依風險考量採分流管理，特公告下精簡措施。

一、屬下述低度風險變更情形者，採留廠備查：

(一) 個案報告表

(二) 非試驗申請者之受託研究機構 (三) 主持人信函

(四) 澄清信函

(五) DSMB 決議通知

(六) 獨立數據監測委員會審查結果

(七) 無涉及成品製造廠變更/更新之試驗藥品 CMC 資料或試驗藥品文件 (Investigational Medicinal Product)

二、屬下述中低度變更者，採試驗相關通報辦理：

(一) DSUR/SUA GAP 等定期報告更新主持人手冊 (二) 通知中止/提前終止/終止試驗

(三) 通報試驗偏差

三、屬前兩項之外變更情形者，請依「藥品臨床試驗申請須知」附錄(二)備齊文件，

向本部食品藥物管理署提出申請。

四、有關 106 年 8 月 10 日衛授食字第 1061405535 號公告所載，多國多中心案件之 CMC 變更(不包含成品製造廠變更)，採行政審查部分，於本公告發布後，

依本公告之第一項採留廠備查辦理。

(33)

30

(十三) 申請藥品臨床試驗計畫變更案應檢附資料

1、變更/修正計畫書

i.

 (1) 申請公文，於公文中敘明變更或修正緣由。

 (2) 人民申請案－案件類別表。

 (3) 藥品臨床試驗計畫內容摘要表(如有修正)。

 (4) 變更摘要、緣由及可以辨識修改前後文字內容之比較文件(如：變更前後對照表、計畫書追蹤修訂版)。

 (5) 新版計畫書(須由試驗主持人簽名)、新版計畫書中英文摘要(如有修正)。

 (6) 其他相關資料。

 (7) 藥品臨床試驗變更審查規費。

 (8)「多國多中心藥品臨床試驗計畫審查程序」申請案件，需另檢附切結書(如附錄(二))。

 (9)「國內新藥臨床審查之簡化審查流程」申請案件，需另檢附切結書及相關證明文件(如附錄(三))。

2、新增/修正受試者同意書

 (1) 申請公文(如有)、受試者同意書申請表一式 2 聯(如附錄(八))。

 (3) 藥品臨床試驗受試者同意書送審資料表(如附錄(九))。

 (4) 受試者同意書檢核表(如附錄(十))。

 (5) 變更前後對照表。

 (6) 新版受試者同意書(須由試驗主持人簽名)。

 (7) 倫理審查委員會同意函(如有)。

 (8) 其他參考資料。

 (10) 「國內新藥臨床審查之簡化審查流程」申請案件，需另檢附切結書及相關證明文件(如附錄(三))。

3、變更試驗委託者、試驗申請者

 (1) 申請公文，由原試驗申請者或移轉前後雙方共同提出申請，並於公文中敘明移轉前後之對象。

 (3) 轉移委託關係證明文件，例如授權書或合約。

(34)

31

 (4) 試驗委託者變更，須檢附變更後試驗委託者之藥商執照影本。

 (5) 其他併辦變更資料(如有)。

4、新增/變更/終止試驗中心、試驗主持人

 (1) 申請公文。新增/變更試驗中心如有分院，請載明試驗實際執行地點(例如:

○○醫院XX 分院)；終止試驗中心請於公文中敘明緣由，及有無收納受試者。

 (3) 新增試驗主持人之學經歷、著作(須由本人簽名)，及試驗主持人符合「人體試驗管理辦法」之相關訓練時數證明(終止試驗中心免附)。

 (4) 新增試驗主持人於試驗計畫書之簽名頁(終止試驗中心免附)。

 (5) 其他併辦變更資料(如有)。

5、變更/更新試驗藥品 CMC 資料或試驗藥品文件 (Investigational Medicinal Product)

 (1) 申請公文，於公文中載明該次變更案件類型(是否適用 106 年 8 月 10 日公告「藥品臨床試驗計畫審查流程精進措施」之行政審查類型或109 年 7 月 1 日公告「藥品臨床試驗計畫分流管理精簡措施」程序)，及是否涉及新增或變更成品製造廠。

 (3) 變更摘要、緣由及可以辨識修改前後文字內容之比較文件(如：變更前後對照表、追蹤修訂版)。

 (4) 變更後之試驗藥品相關技術性文件。

 (7)「國內新藥臨床審查之簡化審查流程」申請案件，需另檢附切結書及相關證明文件(如附錄(三))。

6、變更試驗目的

 (1) 申請公文，於公文中載明變更緣由(例如:為查驗登記用變更為學術研究用，

請於公文中說明未來是否不用於查驗登記申請)。

(35)

32

7、試驗相關通報(如：通報試驗偏差、主持人信函、定期安全性評估報告、

獨立數據監測委員會審查結果、更新主持人手冊、通知中止/提前終止 /終止試驗…等)

 (1) 申請公文。通報試驗中止或提前終止，請於公文中敘明緣由。

 (3) 通報相關文件。

※備註：

1. 由於臨床試驗計畫變更案件類型繁多，以上僅列舉常見變更案件類型應檢附資料，未列載者，仍須依個案計畫實際變更內容辦理變更申請。

2. 資料份數：紙本資料 1 份、電子檔光碟 2 份，其規格、裝訂及包裝，請詳見一、藥品臨床試驗計畫申請程序之(四)申請資料份數及資料裝訂建議格式說明。如以線上作業平台申請者免依上述規定辦理。

3. 必要時，本署得視審查需要，要求加送份數或檢送其他相關資料。

(36)

33

(十四) 多項藥品臨床試驗計畫同一變更項目申請表

一、試驗申請者：

二、變更類別：(例如：試驗藥品文件(Investigational Medicinal Product Dossier, IMPD)變更/更新、試驗藥品之化學製造與管制資料變更、試驗藥品製造廠名/廠址變更、試驗申請者名稱變更、試驗委託者名稱變更…等。)

三、變更內容說明：(此處請以文字簡述變更前後內容，變更前後對照(表)請另行檢附)

變更前變更後變更說明

四、欲變更之臨床試驗計畫：

序號臨床試驗

計畫書編號

臨床試驗計畫名稱

衛生福利部最初核准試驗計畫執行之發文日期、字號

五、其他說明：

※ 附註說明：

1.一張表單僅限填列一種變更類別，如擬同時變更多種類別者，請分開填列。

2.填寫時，請刪除灰底字提示說明。

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