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切 結 書 (範 例)

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Academic year: 2022

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全文

(1)

高雄市私立托嬰中心

文件資料 說 明

一、公文 由機構檢具公文說明變更原因、變更日期、財 產處理、人員異動情形。如舊負責人已死亡,

需附死亡證明書或其他證明文件。

二、讓渡書 由新舊負責人雙方簽訂合約,並經法院公證。

三、房屋及土地租 賃契約書

需由新負責人重新簽訂 5 年以上經法院公證之 租賃契約書。

四、切結書 請參照本局格式

五、履行營運擔保 證明影本

一、以新負責人名義之半年期(含以上)定存 單影本。

二、定存金額:以月費×核定收托人數。

六、新負責人無犯罪紀錄證明

七、公共意外責任險保單影本

(2)

八、近一年市府工務局建築物防火避難設施與設備安全檢查申報結 果通知書影本及市府消防局消防安全設備檢修申報收執單影 本。

九、收費及退費基準資料。

十、新任負責人身分證影本、新任工作人員身分證影本、學經歷證 明影本、體檢表(應含A 肝<含 IgG 及 IgM>、胸部 X 光及傷 寒檢驗)及續任工作人員核備任用書表、體檢表(送件日起算 二年內有效)影本。

備註:1.以上送審資料除公文外,其餘需備妥一式三份。

2.影本文件請一律加註「與正本相符」並簽章切結。

申辦變更負責人應備文件一覽表

切 結 書 (範 例)

立切結書人○○○為申辦位於本市   區  里  路街 段  巷  弄  號  樓,(托嬰中心名稱)變 更負責人程序,業與原負責人○○○切結內容如下:

本人業經詳細審視並知悉上揭建物、座落土地及托育業務

(3)

之現況,日後如經發現有不符相關法令規範情事,本人願 負完全責任,特立此切結書為憑。

   此  致 高雄市政府社會局

托嬰中心名稱:

新 負 責人: ( 蓋

章)

身 分 證 號 碼:

住    址:

電    話:

原 負 責人: ( 蓋

章)

身 分 證 號 碼:

住    址:

(4)

電    話:

中華民國  年  月  日

參考文獻

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