一、優採廠商基本資料
優採廠商名稱
優採廠商屬性
□ 身心障礙福利機構
□ 身心障礙福利團體
□ 庇護工場
查核日期 年 月 日（星期 ）
立案地
地址：
負責人：
電話：
手機：
生產/服務場所地
□同立案地
場所形式： □自有 □租用 □公設民營 □其他 地址：
聯絡人：
電話：
手機：
二、法規、人事與薪資/獎勵金管理查核情形
項目 查核內容 查核結果
補充說明
合格 需改善 不合格
一
、 法 規
符合優採辦法第 3 條 規定，生產或服務流 程由身心障礙者於依 法立案或指派服務之 場所為之
□ — □ 查核人員查
核時於現場 拍攝身心障 礙者實錄。
視情況訪問 身心障礙者 工作內容及 生產服務情 形。
生產或服務場 所確實有身心 障礙者參與生 產 或 服 務 流 程。
—
生產或服務場 所查無身心障 礙者參與生產 或服務流程。
二
、 人 事 與 薪 資/ 獎 勵 金 管 理
物品生產或勞務服務 參與之身心障礙者基 本資料核對
□ □ □
查核人員現 場核對並查 驗優先採購 網路資訊平 台與身心障 者證明等佐 證資料是否 相符。
查核時，優採 廠商已確實完 整更新優先採 購網路資訊平 台身心障礙者 名冊，並與現 場查驗身心障 礙 者 證 明 相 符。
□查核時，優採 廠 商 尚 未 完 整 更 新 優 先 採 購 網 路 資 訊 平 台 身 心 障 礙 者 名 冊
□ 於 現 場 查 驗 時 身 心 障 礙 者 證明資料不符。
查核時，優採 廠商已逾 1 年 以上未更新優 先採購網路資 訊平台身心障 礙者名冊，且 現場查驗時身 心障礙者證明 資料不符。
備有參與物品生產或 勞務服務之身心障礙 者出勤參與情形
□ □ □ 出勤參與紀
錄格式由優 採 廠 商 自 備，查核人 員以抽查方 式進行。
備有完整出勤 參與。
備有出勤參與，
但 出 勤 人 員 簽 名 與 參 與 之 身 心障礙者不符。
無任何出勤參 與紀錄。
按時發放薪資/獎勵 金予參與生產或服務 之身心障礙者，且備 有薪資請領清冊
□ □ □
現場隨機抽 問身心障礙 者是否確實 有領取相關 薪 資 / 獎 勵 金。
查核時，優採 廠商已確實於 優先採購網路 資訊平台更新 身心障礙者薪 資/獎勵金資料 至查核前 1 個 月。
查核時，優採廠 商 未 確 實 於 優 先 採 購 網 路 資 訊 平 台 更 新 身 心障礙者薪資/
獎 勵 金 資 料 至 查核前 1 個月，
但未逾 1 年。
查核時，優採 廠商已逾 1 年 以上未更新優 先採購網路資 訊平台身心障 礙 者 薪 資 / 獎 勵金資料。
三、專業輔導人員數與身心障礙者參與輔導比例概況(查核當天請單位填寫)
其他參與人員總數 參與生產/服務情形之身心障礙者人數 比例
男 女 男 女
：
專業人員 重度、
極重度 營運人員
（行銷、技 術輔導員等 工作人員
中度
志工 輕度
家屬 其他人員
（請說明）
項目 查核內容 查核結果
補充說明
合格 需改善 不合格
二
、 人 事 與 薪 資/ 獎 勵 金 管 理
場所符合公安、消防 規定，如有販售食 品，經衛生檢驗合 格。
□ □ □
優採廠商提 供公安、消 防及衛生檢 驗 合 格 證 明。
查核時，生產 地場所皆符合 公安及消防規 定，並有食品 衛生檢驗合格 證明。
□查核時，生產 地 場 所 未 符 合 公 安 及 消 防 規 定。
□查核時，未有 食 品 衛 生 檢 驗 合格證明。
查核時，生產 地場所未符合 公安及消防規 定，並未有食 品衛生檢驗合 格證明。
三
、 專 業 輔 導 人 員
專業輔導人員（包含 社工、輔導員等）實 際協助身心障礙者參 與生產或服務流程說 明
□ □ □ 現場請專業
輔導人員口 頭說明或備 有簡單工作 說 明 資 料
（照片或指 導 SOP 佐 證）。 專業輔導人員
可現場概述輔 導身心障礙者 參 與 流 程 情 形。
專 業 輔 導 人 員 無 法 現 場 概 述 且 單 位 未 備 有 工作指引。
現場無專業輔 導人員進行輔 導。
四、前一年度薪資（或獎勵金）發放總額（以 年 月 日為基準）
項目（請勾選） 金額（單位：元） 備註
固定薪資
全年平均每月薪資 全年平均每月最低薪資 全年平均每月最高薪資
依生產情形發放薪資 或獎勵金
全年平均每月薪資（或獎勵 金）
全年平均每月最低薪資（或 獎勵金）
全年平均每月最高薪資（或 獎勵金）
其他發放方式(請註 明)
全年平均每月發放金額 全年平均每月最低發放金
額
全年平均每月最高發放金 額
備註：最低與最高薪資請扣除工作未滿 3 個月者以及到職當月或當月平均每週工作時數未滿 20 小時者，則當月不列入該員平均薪資平均薪資之計算。
五、前一年度總營業額收入/優先採購之收入佔總營業額收入之比例（單位：元）
項目
優先採購之收入
（ 各 級 政 府 機 關、公立學校、公 營事業機構及接 受政府補助之機 構、團體、私立學 校採購之金額）
（A）
非 優 先 採 購 之收入（B）
總營業額收入
（A）+（B）=（C）
優先採購之收入 占總營業額收入 之比例
（A）/（C）
合計
六、物品與服務提供及流程概述【由優採平台帶出資料】
物品或服務提供項目 有無加勞 健保職災 及其他
場所公 安是否 符合
場所消 防是否 符合
場所是否 有做衛生 檢驗
身心障礙者 參與流程概 項目 分類 物品或服 述
務名稱
□ 以上項目依法開立統一發票/收據/其他，並已檢附於本表後面。
七、______年度參與生產/服務身心障礙者名冊【由優採平台帶出資料】
編號 姓名 性別 障礙程度
新制身心 障礙類別
身分證後 5 碼
八、______年度參與生產/服務身心障礙者提撥薪資（獎勵金）清冊
【由優採平台帶出資料】
編 號
姓 名
1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
10 月
11 月
12 月
年度 總計
年度 平均
九、本次查核結果
說明：如查核結果中，有其中 1 項被評比為需改善，則本次查核全數列為需改善，並列 為輔導單位，且主管機關最遲應於 2 個月內重新查核；如其中 1 項被評比為不合格，廠 商應於 1 個月內改善完成並自行申請複檢，逾 1 個月未改善且未申請複檢，由主管機關 逕予決定是否註銷並報本署備查。
查核結果
□ 合格
□ 需改善，改善項目：
【列為輔導單位，並於 2 個月內重新評核】
□ 不合格，原因：
【重大缺失或違反法規，廠商應於 1 個月內改善完成 並自行申請複檢】
查核單位
□ _______縣/市__________________局/處/署
□ 衛生福利部社會及家庭署 查核人員簽章
優採廠商代表簽章
查核人員建議事項
附件 現場實地拍照(攝)身心障礙者參與生產或服務等情形
附件 依法開立統一發票/收據/其他證明黏貼
說明：查核人員查核完成後，雙方簽章以示負責，並影印 1 份由優採廠商留存，正本 由查核人員留存。
