106 學年度第 2 學期臺中市中等以上學校清寒優秀學生獎學金 申請書
中華民國 年 月 日申請人
姓 名 性 別 身 分 證 字 號 遷入本市日期 住 址 及 電 話 申請人（蓋章）
. 年 月 日
住址：
手機：
電話：（日） （夜）
學生家 庭狀況
父 （存、歿） 兄 人 姊 人 家境現況 陳 述 母 （存、歿） 弟 人 妹 人
家長工作職稱 工作性質
就讀 學校
校 名 學制別 申請組別 前 學 期 成 績
智育 本 學 期 是 否 領 受 公 費 待 遇
□ 日間部
□ 夜間部 ( 含進 修推廣部)
□ 國中組
□ 高中(職)組
□ 大專組(含研究所) （請四捨五入至小數第 2 位）
□已領受公費待遇：
( 請填入已領公費待遇名稱 )
□未領受公費待遇
清寒 情形
（ 請 勾 選）
□
持有區公所出具之低收入戶或中 低收 入戶證明 者 。□
家庭於最近一年內遭遇變故致生活陷 於困難，經導師出具證明者。□其他家境清寒經導師出具證明者
檢附 證件
（請勾 選）
□申請書。
□足資證明遷入本市日期之戶口名簿影本或戶籍 謄本（否則視為送件不全，不予受理）
□清寒證明書
□導師證明。
□前學期加蓋學校證明章成績單影本。
學校 審查 結果
□審查合格，予以 薦送
□審查不合格，予 以退件
一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校前學期成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。
二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉，個人申請概不受理。
三、學校審查意見請力求確實，並於審查後於申請書下方處逐級核章。
承辦人 主任 校長
106 學年度第 2 學期臺中市中等以上學校清寒優秀學生獎學金 導師證明
中華民國 年 月 日學生家庭生活情 況暨本案相關證 明
（請用50～150 字敘述學生現況、申請本獎學金之理由等）
學校審查結果
一、前學期成績證明書由學校填發（新生應依前畢業學校前學期成績，轉學生依原肄業學校前學期成績）。
二、各項手續辦妥後由肄業學校彙轉，個人申請概不受理。
三、導師證明請導師依行為事實記錄之，不作綜合性評價及等第轉化，勿由學生自行填寫。
四、學校審查意見請力求確實，並於審查後於證明書下方處逐級核章。
導師 承辦人 主任 校長
