預防呼吸器相關性肺炎組合式照護
許健威
1
陳垚生2
高雄榮民總醫院 內科部
1
胸腔內科2
感染科摘 要
預防感染為重症患者重要課題。呼吸器相關性肺炎，泌尿道感染與導管相關血流感染 為重症患者三大感染原因。呼吸器相關性肺炎是造成重症患者死亡的主因之一，它會延長 呼吸器使用時間、加護病房使用天數，死亡率可高達 30~50%，預防呼吸器相關性肺炎的產 生乃當務之急，它不但能減少醫療花費，也能降低死亡率。預防呼吸器相關性肺炎的措施 包含勤洗手；提高護理人力對病人比例；預防呼吸道嗆入（頭部抬高 30 至 45 度、抽吸聲 門下分泌物、維持氣管內管氣囊壓力在 20 至 35 cmH2O）；減少口腔或消化道的細菌（使用 chlorhexidine 去除口腔細菌、於消化道使用抗生素）；另外，每日中斷鎮定劑使用、早期拔除 氣管內管、早日脫離呼吸器都是減少呼吸器相關性肺炎的措施。使用組合式照護，綜合多種 有效的方式一起預防感染，會有效降低呼吸器相關性肺炎產生的機會。沒有研究顯示哪一種 組合式照護是預防呼吸器相關性肺炎最好的組合式治療，然而，早期拔管是最有效降低呼吸 器相關性肺炎的方法。醫療院所依據個別狀況選擇 3 至 5 項實証做為組合式照護項目時，應 優先考慮納入使用脫離呼吸器流程，降低呼吸器使用天數，做為建立預防呼吸器相關性肺炎 的組合式照護的首要策略。
關鍵詞：呼吸器相關性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia) 預防
(Prevention)
組合式照護 (Bundle care) 預後
(Prognosis)
引言
呼吸器相關性肺炎是造成重症患者高罹病 率及死亡率的重要原因
1
。它的發生率從 8 至 28%2
。 呼 吸 器 相 關 性 肺 炎 增 加 呼 吸 器 使 用 天 數，加護病房住院天數及住院天數，增加醫療 花費及死亡率1
。預防呼吸器相關性肺炎至為重 要。過去有經驗使用有效的預防性措施可下降 呼吸器相關性肺炎的發生率3
。診斷呼吸器相關性肺炎是具有挑戰性的，
因為目前還缺乏一個良好的黃金診斷標準。即 使結合病理、組織學或肺組織的細菌培養，仍 對診斷充滿著不確定性。沒有單一臨床表現足 以診斷肺炎，胸部 X 光檢查雖然敏感，但不具 特異性，也就是沒有單一胸部 X 光特徵與肺炎 是有直接相關性的。結合臨床表現、實驗室檢 查及其他診斷策略有助於精確診斷呼吸器相關 性肺炎。呼吸器相關性肺炎定義依 NNIS 訂的準
聯絡人：許健威 通訊處：高雄市左營區大中一路386 號 高雄榮民總醫院內科部胸腔內科
則，包括呼吸器使用至 48 小時以上、胸部 X 光 顯示有新的浸潤，且下列 3 個臨床條件至少有 符合 1 個條件：(1) 體溫高於 38°C 或低於 36°C (2) 白血球數值高於 12000/cm
3
或低於 4000/cm3
(3) 下列臨床條件至少有符合 2 個條件：新產生 的痰或痰的性質改變痰量增加，需常抽痰；新 產生咳嗽或呼吸速率變高或呼吸速率增加；氧 分壓下降，或使用氧氣濃度上升；呼吸音出現 囉音。氣 管 內 管 在 呼 吸 器 相 關 性 肺 炎 扮 演 重 要 的角色，口咽部的細菌會經由氣管內管移生至 下呼吸道，它提供病菌感染的一個通道，許多 細菌會在移生至氣管內管後會形成一個生物膜 (biofilm)，這層生物膜會阻絕宿主的防衛系統及 藥物的進入
4
。氣管內管也會使咳嗽反射變差，呼吸道纖毛排痰能力變差，易導致呼吸器相關 性肺炎的產生
5
。氣管內管的氣囊 (cuff) 雖可 阻隔口咽部的病菌進入，但它不能保證完全阻 隔，若是氣囊充氣不足，阻隔效果變差，氣囊 上方的病菌就容易進入下呼吸道6
。呼吸器相關性肺炎的預防措施
一、身體姿勢
(Body position)
口腔及上腸胃道是呼吸器相關性肺炎病原 菌的常見來源，有研究顯示半坐臥姿勢可減少 細菌吸入並移生至下呼吸道，進而減少感染的 機會。搖高頭部可減少胃酸逆流至呼吸道，許 多重症病人都使用制酸劑治療，上腸胃道可能 存在細菌，若病人有嘔吐或胃液逆流，都可能 增加細菌進入下呼吸道的風險
7
，使用呼吸器 病人，為了預防胃食道逆流，減少胃內物質嗆 到肺部，一般建議以半坐臥姿勢，床頭搖高 30 至 45 度。Drakalovic 研 究 86 位 使 用 呼 吸 器 患 者，將床頭搖高 30 至 45 度，微生物學證實的 肺炎從 23% 下降至 5%(p=0.02)，疑似肺炎病人 從 34% 降至 8%(p=0.03)7
。van Nieuwenhoven 研 究發現，要呼吸器病人一直維持頭搖高 45 度的 半坐臥姿勢有些困難。他的研究在證實的呼吸 器相關性肺炎僅能從 16.1% 降至 9.8%；兩組無 顯著性差異8
。在 Niël-Weise 的統合分析研究 將頭搖高 45 度，不論在微生物證實的呼吸器相關性肺炎或疑似呼吸器相關性肺炎都沒有顯 著差異。在此統合分析也發現各個研究間相異 性很高 (I
2
：46%，66%)9
。Drakalovic 研究會將 頭 未 搖 高 45 度超過 45 分鐘患者排除在外7
， 在 van Nieuwenhoven 研 究 發 現 他 們 一 週 研 究 期間，頭一直維持 45 度高度僅占 15% 的研究 時間。平均維持的頭高度也是接近 30 度，van Nieuwenhoven 質 疑 使 用 呼 吸 器 患 者 頭 一 直 搖 高 45 度的可行性8
。雖然實證醫學的證據有不 同的結果，此方法便宜易執行，在一般治療準 則會建議採用此法，尤其在使用腸道灌食的患 者10
。二、 聲 門 下 分 泌 物 引 流
(Subglottic secretion drainage)
聲 門 下 的 分 泌 液 抽 吸 可 顯 著 降 低 呼 吸 器 相關性肺炎的產生，許多分泌液會蓄積在氣管 內管氣囊上，若能抽吸掉這些分泌物，可降低 微生物進入下呼吸道的機會，進而減少肺炎產 生
11
。使用改良式氣管內管，附有抽吸氣囊上 分泌物的功能，減少氣囊上分泌物。有一統合 研究分析數個研究顯示，使用聲門下分泌物引 流可減少病患發生早期的呼吸器相關性肺炎、呼吸器使用天數及加護病房住院天數，但死亡 率沒有顯著差異
12
。三、氣管內管氣囊
(Endotracheal tube cuff)
過去研究顯示氣管內管氣囊壓力低於 20cm H2O，是產生呼吸器相關性肺炎的危險因子13
。 用 連 續 監 測 氣 囊 壓 力 或 間 斷 式 監 測 氣 囊 壓 力 對於呼吸器相關性肺炎的發生率並無差異14
。 最近有研發使用 polyurethane 材質的氣管內管 氣 囊 ( 非 傳 統 的 PVC 材 質 )，PVC 材 質 的 氣 囊 容 易 產 生 皺 摺， 使 聲 門 下 分 泌 物 容 易 穿 過 氣囊的屏障，跑到下呼吸道。有研究顯示，用 polyurethane 的氣囊加上聲門下分泌物引流可降 低早期 (OR 3.3，95% CI: 1.19-9.09) 及晚期 (OR 3.5，95% CI: 1.34-9.01) 的呼吸器相關性肺炎的 發生率15
。四、塗藥氣管內管
(Coated endotracheal tube)
含 銀 的 氣 管 內 管 可 降 低 細 菌 在 氣 管 內 管 上移生及形成生物膜16
。有一隨機控制研究顯 示，使用含銀的氣管內管可降低微生物證實的 呼吸器相關性肺炎 (7.5% vs 4.8%，p=0.03)，但 未能降低死亡率17
。五、選擇性口腔或消化道減菌
(Selective oral or digestive decontamination)
口腔及咽喉含有許多病菌，口腔分泌物若 嗆入呼吸道，可能將口腔的病菌帶下呼吸道，
使用 chlorhexidine 漱口，改善口腔衛生，減少 細菌汙染，可降低呼吸器相關性肺炎。過去研 究顯示用 0.12%、0.2% 或 2% chlorhexidine 可降 低心臟手術患者的呼吸器相關性肺炎產生的機 會
18
。另有研究顯示高濃度的 chlorhexidine 在 預防呼吸器相關性肺炎較為有效19
。一項統合 分析顯示口腔減菌可降低 44% 呼吸器相關性肺 炎，但不能降低呼吸器使用天數、住院天數及 死亡率20
。另 外， 可 使 用 抗 生 素 做 選 擇 性 消 化 道 的 減菌。通常使用腸道不能吸收的口服抗生素如 polymyxin、tobramycin 或抗黴菌藥 amphotericin B 或靜脈注射的第二代或第三代的頭芽孢菌素 4 到 9 天， 在 荷 蘭 執 行 一 項 5939 位 病 人 研 究 中，使用選擇性口腔減菌及消化道減菌可降低 重症病人產生菌血症的機會，選擇性口腔減菌 可顯著降低 2.9% 的第 28 天死亡率 (OR 0.86，
95% CI: 0.74-0.99)，使用選擇性消化道減菌可 顯 著 將 低 3.5% 的 第 28 天 死 亡 率 (OR 0.83，
95% CI: 0.72-0.97)
21
。在一項包含 6922 位病人 的 36 項研究的統合分析研究中，發現選擇性的 消化道減菌可顯著下降呼吸器相關性肺炎及死 亡率22
。有另外一個研究顯示，消化道減菌降 低呼吸器相關性肺炎在外傷病人的效果大於內 科病人23
。雖然實證醫學證據顯示選擇性消化 道減菌可降低呼吸器相關性肺炎的發生率及死 亡率，但此策略仍未被廣泛接受24
，因為此方 法會選擇性增加多重抗藥性菌種出現的壓力，許 多 病 人 的 呼 吸 道 逐 漸 出 現 多 重 抗 藥 性 的 細 菌
25
，雖然有些研究認為這種方法不會顯著性的增加多重抗藥性的菌種
26
，但一些已有存在 許多多重抗藥性菌種的醫院裡，使用此方法仍 有一些爭議性。六、使用脫離呼吸器流程，每日評估脫離呼吸 器時機及中斷鎮定劑，避免使用肌肉鬆弛劑，
縮短呼吸器使用天數，避免再插管。
使用脫離呼吸器流程：定期評估脫離呼吸 器的時機，儘早脫離呼吸器，可降低呼吸器使 用天數
27
。早期脫離呼吸器，拔除氣管內管，減少延遲拔除氣管內管，可減少病人發生呼吸 器相關性肺炎
28
。每天中斷鎮定劑使用，評估 病人是否需要使用鎮定劑、減少鎮定劑的使用 可縮短呼吸器使用的天數達 2.4 天29
；結合脫離 呼吸器計畫及每日中斷鎮定劑使用可更顯著下 降呼吸器使用天數達 3.1 天30
。長期鎮定劑的使 用可降低食道的蠕道，食道蠕動不佳，增加胃 逆流的機會，增加肺炎的產生機會31
。Cook 研究 1014 位使用呼吸器的病人，發 現使用肌肉鬆弛劑是呼吸器相關性肺炎的危險 因子，降低肌肉鬆弛劑的使用可減少呼吸器相 關性肺炎
28
。除 了 要 儘 早 脫 離 呼 吸 器 以 減 少 呼 吸 器 相 關性肺炎的產生，也要審慎評估正確的拔管時 機，拔管失敗再插管也可能增加呼吸器相關性 肺炎的機會
32
。再插管可增加口腔內病菌進入 呼吸道的機會，如果拔管後病患呼吸狀況不穩 定，可考慮使用非侵入性呼吸器支持，有些研 究顯示，使用非侵入性呼吸器可降低呼吸器相 關性肺炎的產生33
。另外，也要減少病人意外 自拔管的發生率，自拔管病人的可能會再插管 而導致呼吸器相關性肺炎的可能性增加34
。七、益生菌
(probiotic)
益 生 菌 可 恢 復 消 化 道 非 致 病 性 的 細 菌 數 量，減少致病菌的過度繁殖，同時益生菌可調 節 體 內 免 疫 系 統， 增 加 免 疫 能 力， 減 少 腸 壁 的通透性
35
。研究顯示每天給予益生菌，可降 低呼吸器相關性肺炎的產生36
，但有研究並沒 有得到相同的結果37
。在一個統合分析研究顯 示，使用益生菌可顯著性的降低呼吸器相關性肺炎的產生，但未降低死亡率
38
。 八、其他降低呼吸器相關性肺炎的措施手部衛生是預防感染的通則，它可以減少 病菌在人與人之間的傳遞，可預防各式各樣的 感染。教育醫療團隊正確洗手，使用病菌監測 計畫可降低呼吸器相關性肺炎；提高手部衛生 的遵從率及正確率有助於降低呼吸器相關性肺 炎
39
。正確洗手可降低醫院內各種感染，並不 侷限於呼吸器相關性肺炎。醫療人力及護士對病人比率也與呼吸器相 關性肺炎有關，提高護病比或醫療人力可降低 呼吸器相關性肺炎。足夠的照護人力可降低感 染發生率，高比率的護病比可降低減少病人的 感染發生率，護理人員比上病人數是 1:1 最為理 想
40
。組合式照護
雖然前述的許多預防策略，能降低呼吸器 相關性肺炎的發生率，但多未能呈現下降死亡 率，採用多項的預防策略具有加成效果，優於 單一項的預防策略
30
。目前並無理想的預防呼 吸器相關性肺炎的組合性照護方式，不同的機 構各自發展自己的組合式照護，這些機構都報 導執行組合式照護可顯著性的降低呼吸器相關 性肺炎41
。歐洲採用洗手，定期停止鎮定劑及 脫離呼吸器訓練流程，使用 chlorhexidine 漱口 及 不 常 規 更 換 呼 吸 器 管 路42
的 組 合 式 照 護 來 降低呼吸器相關性肺炎，有些醫院不僅呈現降 低呼吸器相關性肺炎，也縮短了呼吸器使用天 數，加護病房住院天數及總住院天數43
。有一 研究使用 8 種方式的組合式照護，針對高危險 群病患，除了可降低呼吸器相關性肺炎的發生 率，甚至可降低死亡率44
。但是這些研究都有 一些缺點，如缺乏控制組比較或未對病人做隨 機分配。台灣疾病管制署以床頭抬高 30-45 度、每日拔管評估、每日中止鎮靜劑、每日 2 次使 用 0.12% chlorhexidine 漱口水執行口腔照護、
排空呼吸器管路積水等做為台灣推動之呼吸器 相關性肺炎組合式照護之項目。
雖然沒有研究顯示哪一種組合式照護是預 防呼吸器相關性肺炎最好的，但就不同的預防
呼吸器相關性肺炎的策略而言，許多研究使用 脫離呼吸器流程可重複出現改善呼吸器使用患 者的臨床結果，包括呼吸器使用天數、住院天 數、甚至死亡率，呼吸器相關性肺炎與呼吸器 使用天數有關，縮短呼吸器使用天數可降低呼 吸器相關性肺炎的發生率，在考慮建立預防呼 吸器相關性肺炎的組合式照護，要優先考慮此 策略。
結論
呼吸器相關性肺炎是造成重症病人高死亡 率的重要原因，減少呼吸器相關性肺炎產生可 降低死亡率，提升醫療品質，降低醫療花費。
許多方法可降低呼吸器相關性肺炎，重症 病人口腔常存在許多細菌，這些細菌可能移生 至下呼吸道。減少口腔病菌吸入至下呼吸道的 方法，有病床搖高至 30 至 45 度，監測氣管內 管氣囊的壓力，聲門下的分泌液抽吸及口腔或 消化道減菌。監測氣管內管氣囊的壓力，使其 維持在 20 至 35cmH2O，可降低肺炎的發生率。
近來研究益生菌對於預防呼吸器相關性肺炎也 有助益。使用呼吸器的時間也與呼吸器相關性 肺炎有關，呼吸器使用天數增加，呼吸器相關 性肺炎的機率也逐漸上升。每日中斷鎮定劑的 使用，評估是否需要再使用鎮定劑可降低呼吸 器的使用天數。避免延遲拔管將有助於減少呼 吸器相關性肺炎的產生。減少呼吸器的使用天 數，即可降低呼吸器相關性肺炎的產生。
使用組合式照護，綜合多個有效的方式一 起預防感染，較能降低呼吸器相關性肺炎產生 的機會。沒有研究顯示哪一種組合式療護是預 防呼吸器相關性肺炎最好的，早期拔管是最有 效降低呼吸器相關性肺炎的方法，使用脫離呼 吸器流程可降低呼吸器使用天數，考慮建立預 防呼吸器相關性肺炎的組合式療護，要優先考 慮此策略。
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Ventilator-associated Pneumonia Prevention Bundle Care
Chien-Wei Hsu
1
, and Yao-Shen Chen2
1 Division of Chest Medicine, Infection, 2 Department of Internal Medicine, Kaohsiung Veterans General Hospital
Prevention of infection is important issue for critical care. Ventilator-associated pneumonia (VAP), urinary tract and bloodstream infection are the three most common infection in the critically ill patients. VAP is one of the most common causes of mortality, and it increases duration of mechanical ventilation, stay of intensive care unit (ICU) and mortality rate up to 30-50%. Prevention of VAP is critical issue, it can reduce medical cost and mortality rate. The strategies of VAP prevention include hand hygiene, nurse staffing, prevention of aspiration (elevation of the head of the bed, drainage of subglottic secretions, endotracheal cuff pressure maintaining 20 to 35 cmH2O), selective oral or digestive decontamination, daily interruption of sedation, early weaning from ventilator and removal of endotracheal tube. To perform bundling multiple interventions has an additive benefit, but there is no consensus on the ideal set of interventions to be included in VAP prevention bundles. Ventilator weaning protocols have striking success in decreasing length of patients’ ventilator usage and ICU days, resulting in decreasing incidence of VAP. This strategy is the most important when considering a VAP prevention bundle care. (J Intern Med Taiwan 2017; 28: 18-23)
