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個 資 蒐 集 同 意 聲 明 書
本人已詳閱完畢中華民國海洋運動推廣協會「個人資料直接 蒐集告知（同意）聲明書」及同意中華民國海洋運動推廣協 會為辦理活動、研習會等取得個人資料，並在個人資料保護 法及相關法令下蒐集、處理及利用您的個人資料，並同意在 活動辦理結束後屆滿一年時刪除資料，當事人並可隨時可請 求查詢或閱覽、製給複製本(但得酌收必要成本費)或要求停 止蒐集處理或利用、刪除。
立切結書人：
法定代理人:
中 華 民 國 109 年 8 月 日
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未滿 18 歲應由法定代理人簽名
本表請雙面列印，報到時繳交或至現場填寫
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活 動 切 結 書
（1） 本人已確實瞭解活動簡章內容及確認並知悉本次活 動相關注意事項及規範，並同意接受及配合主(協)辦單 位之規範，於活動中絕不違反相關規範與對活動內容無 異議。
（2） 本人身體健康狀況良好、絕無有隱匿高血壓、心血管 疾病、糖尿病、癲癇等高風險與其他傳染病或應主動告 知之事項，並確保於從事水域活動前絕不酗酒等危險行 為。
（3） 本人乃志願參加本活動、研習會，並瞭解野外及水域 活動可能產生之風險，願意配合工作人員、教練等指示 操作及要求事項，並保證絕不自行脫隊，倘尚因個人之 疏失而致意外傷亡，責任概由本人自行負責與辦理單位 無關。本人或是家屬、遺囑執行人或有關人員均不能狀 告本活動之相關單位及人員。
（4） 本人願意遵守其他經辦理單位通報及注意事項，並在 緊急狀況下，同意進行相關必要之處置、急救及治療動 作。
（5） 本人（法定代理人）已詳閱個資聲明、活動切結等相 關文件並將確實瞭解及遵守上述以上條文，自願簽署本 文件，並確保所提供之個人資料無有隱匿或不實之處，
否由本人自負相關刑民事責任與主(協)辦單位無涉。
立切結書人： (簽章)
法定代理人： (簽章)
