臺中榮民總醫院研究資料庫查詢申請單
[ Part I ] 申請單號：
需 求 描 述
(申請者填寫)申請者姓名：
單位：
申請者信箱：
職稱：
聯絡電話：
申請資料庫：(可複選)
○1 □院內臨床資料庫 ○2 □癌症登記資料庫 ○3 □高齡資料庫
○4 □健康管理中心資料庫 ○5 □健保資料庫(需填寫 Part II ) ○6 □其他：
目的：
1. 有無研究發表： (必填)
○1 □無 ○2 □有
2. 有無申請 IRB： (研究用途，必填)
○1□已申請核可 ○2□無
3. 非研究用途者請勾選：（並檢附相關文件提出申請）
申請資料是否包含個人資料(如姓名、電話、住址等)：○1□ 是 ○2 □ 否 若資料涵蓋個人資料請單位主管簽名：_______________
資料用途： (必填，請單選)
○A □健保品質 ○B□醫療照護 ○C□營運管理 ○D□評鑑資料 ○E □單位需求
○F □學術研究(計畫編號： ；計畫名稱： )
○G□臨床試驗(試驗編號： ；試驗名稱：
合作廠商： )
○H □專案管理(專案名稱：_____________________)
○I □其他：
同意證明欄 (申請者勿填，蓋同意證明章)
日期：
1. 研究主題/目的： (必填)
2. 研究方法與摘要： (必填)
3. 篩選條件與需求欄位：請詳細註明。
3-1. 篩選條件：(如診斷碼、計價碼…等)
3-2. 需求欄位：(填寫格式請依 1.年齡 2.性別 3.就醫日期 4.用藥日期等方式，確實填寫 所需欄位)
申請說明：
1. 申請表單與保密切結書請填寫完整並親筆簽名。
2. 研究助理需由計畫主持人或計畫協同主持人提出申請。
3. 請申請者單位主管務必親筆簽名，申請者若為二級主管需由一級主管簽名同意。
申請者義務：(請申請者詳閱後簽名)
1. 本人 茲同意，資料處理需符合個人資料保護法規 定，如有違誤自負法律上責任，離職後亦同。
2. 使用本資料庫資料進行研究所得成果，於對外發表時應註明資料來 源，並於誌謝內標示下列文字，如有申請多種資料庫，請於致謝言 一一致謝，並於發表或出版後一個月內著作交予各資料庫收藏。請 填寫申請單編號後，並列示有使用資料庫之致謝言。
2.1 臺中榮總臨資資料庫 Acknowledgement：With thanks to Clinical Informatics Research & Development Center of Taichung Veterans General Hospital(中文：臺中榮民總醫院臨床資訊研究 發展中心)
2.2 臺中榮總癌症資料庫 Acknowledgement：With thanks to Cancer Registry database/Taichung Veterans General Hospital for the Support of Clinical data(中文：臺中榮總整合性癌症中心)
2.3 臺中榮總高齡醫學資料庫 Acknowledgement： With thanks to Geriatrics Registry database/Taichung Veterans General Hospital (中文：臺中榮總高齡醫學中心)
2.4 臺中榮總健康管理中心資料庫 Acknowledgement： With thanks to Health Management Center database/Taichung Veterans General Hospital (中文：臺中榮民總醫院健康管理中心)
3. 本人同意發表論文時，於「Acknowledgment」或其他適當章節標 示資料來源及如下文字：
3.1「本研究部分資料來源為臺中榮總管理之『臨床研究資料庫』
（申請案號：_______）。文中任何闡釋或結論並不代表臺中榮總之 立場。
3.2“This study is based in part on data from the Taichung Veterans General Hospital Research Database and managed by Clinical Informatics Research & Development Center of Taichung
Veterans General Hospital (Registered number ________). The interpretation and conclusions contained herein do not represent those of Taichung Veterans General Hospital.＂
單位主管意見 煩請親筆簽名
