口腔病理診斷科臨床指引
牙科放射線影像攝影
放治化療特殊疾患
口腔保健特別門診
根尖片
平行法
分角線法
難題解決
牙科放射線影像攝影臨床指引 根尖片
咬翼片
咬合片
全 口 X 光 片
左 邊
小 臼 齒
右 邊
小 臼 齒
小 臼 齒 大 臼 齒
大 臼 齒
咬 翼 片
咬 翼 片 咬 翼 片
咬 翼 片
上 顎
下 顎
門 齒
門 齒 犬 齒
犬 齒 犬 齒
犬 齒 小 臼 齒 大 臼 齒
大 臼 齒
後 牙
橫 放 橫 放
左上、右下 象限 右上、左下 象限
前 牙
直 放
upper
前 牙
直 放
lower
平 行 法
Positioning
上 顎 門 齒
Anterior Pos
terior Meta
l suppor ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
Patient positioning
上 顎 門 齒
平 行 法
上 顎 犬 齒
Positioning
Anterior Pos
terior Meta
l suppor ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
Patient positioning
上 顎 犬 齒
平 行 法
Positioning
上 顎 小 臼 齒
Anterior Pos
terior Meta
l suppor ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
Patient positioning
上 顎 小 臼 齒
平 行 法
上 顎 大 臼 齒
Positioning
Anterior Pos
terior Metal suppor
ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
Patient positioning
上 顎 大 臼 齒
平 行 法
Anterior Pos
terior Meta
l suppor ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
下 顎 門 齒
Patient positioning
Patient positioning
下 顎 門 齒
平 行 法
下 顎 犬 齒
Positioning
Anterior Pos
terior Metal suppor
ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
Patient positioning
下 顎 犬 齒
平 行 法
下 顎 小 臼 齒
Positioning
Anterior Pos
terior Meta
l suppor ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
Patient positioning
下 顎 小 臼 齒
平 行 法
Positioning
下 顎 大 臼 齒
Anterior Pos
terior Metal suppor
ting indicator
rod White loc
ator ring
Bite block Bite block
Patient positioning
下 顎 大 臼 齒
平 行 法
正確 錯誤
平 行 法
分 角 線 法
Alveolar bone level is not accurate
Vertical angulation too small
原 理
前 牙
2 - 3mm beyond the incisal edge Long
axis of the film packet vertical
Long axis of the film packet horizontal
後 牙
2 - 3mm beyond the occlusal edge
水 平 角
下 顎 上 顎
正 確 入 射 路 徑
正確
原 理
錯誤 錯 誤
分 角 線 法
後 牙
Bite fork
鱷 魚 夾前 牙
分 角 線 法
後 牙
右 上 象 限
Tube head
後 牙
右 上 象 限
Tube head
顯示片子 最外緣
橫竿顯示片子最低處
Tube head垂直 bitefork橫竿
得到正確之水平角
上 顎 犬 齒
Vertical angle
上 顎 門 齒
Vertical angle Patient positioning
Patient positioning
分 角 線 法
Patient positioning
Patient positioning
上 顎 小 臼 齒
上 顎 大 臼 齒
分 角 線 法
分 角 線 法
Patient positioning
Patient positioning
下 顎 犬 齒 下 顎 門 齒
Patient positioning
Patient positioning
分 角 線 法
下 顎 小 臼 齒
下 顎 大 臼 齒
下顎第三大臼齒
嘔 吐 感
根管治療
無牙區域
小孩子
殘障病患
難 題 解 決
止 血 鉗
Vertical line dropped from the outer corner of the eye
1cm above the lower mandibular border External
centering point
下 顎 第 三 大 臼 齒 – 解 決 (1)
Apex of 8 too far distally to be recorded
X-ray tubehead
to record the second/
third molar crown relationship
X-ray tubehead to record the apex Of third molar
ra X- y
beh tu d ea
X-ray tubehead
下 顎 第 三 大 臼 齒 – 解 決 (2)
前 牙
Reamer/ file
前 面 觀 –
film attached to a wooden spatula
側 面 觀 –
film & the
wooden spatula are held parallel to the long axis of the tooth
Reamer/file
根 管 治 療 – 解 決 (1)
Rubber dam
後 牙
Packet holder
Reamer/file
根 管 治 療 – 解 決 (2)
Steep downward angulation Of the X – ray beam
Film horizontal
(in the occlusal plane
)Surround structure will
be distorted
嘔 吐 感 – 解 決
Film packet position
上 顎
下 顎
Bite block unsupported -- film rotates
Bite block supported -- film stable
Cotton wool rolls
無 牙 區 域 – 解 決
小 孩 子 – 解 決
殘 障 病 患 – 解 決
上 顎 門 牙
咬 翼 片
水 平 咬 翼 片 垂 直 咬 翼 片
成 人 成 人
小 孩
Downward vertical angulation
垂 直
水 平
咬 翼 片 小孩 成人
水 平 咬 翼 片
垂 直 咬 翼 片
咬 合 片
上 顎 咬 合 片 照 法
1. Upper standard occlusal (Standard occlusal)
2 Upper oblique occlusal (Oblique occlusal)
3. Vertex occlusal
(Vertex occlusal)
上 顎 咬 合 片 照 法
1. Upper Standard Occlusal
片 子 橫 放
突 點 朝 上
上 顎 咬 合 片 照 法
2. Upper Oblique Occlusal
片 子 直 放突 點 朝 上 片 子 直 放
盡量靠近所要照之牙弓
65-70
degree
上 顎 咬 合 片 照 法
3. Vertex Occlusal
突 點 朝 上 片 子 直 放
不建議常使用 因kVP過高
下 顎 咬 合 片 照 法
1. Lower 90 degree occlusal (True occlusal)
2. Lower 45 degree occlusal (Standard occlusal)
3. Lower oblique occlusal (Oblique occlusal)
咬 合 片
下 顎 咬 合 片 照 法
1. Lower 90 Degree Occlusal
片 子 橫 放
突 點 朝 下
下 顎 咬 合 片 照 法
2. Lower 45 Degree Occlusal
片 子 直 放
突 點 朝 下
下 顎 咬 合 片 照 法
3. Lower Oblique Occlusal
片 子直 放 突 點 朝 下
盡量靠近所要照之牙弓
適 應 症
根尖片 齒槽骨破壞程度 (牙周病) (平行法)
根尖片 牙齒長度, (分角線法) 根尖區域
咬翼片 牙齒鄰接面
齒槽骨破壞程度 (牙周病)
咬合片 一部分上顎或下顎
放置口外片常犯之錯誤
片子沒完全置於片夾內
正 確 錯 誤
片子完全置於片夾內
放置口外片常犯之錯誤
片夾沒完全扣上 片夾完全扣上
正 確
錯 誤
微量 曝光
拍攝口外片常犯之錯誤
正 確
錯 誤
鉛衣領子過高
拍攝口外片常犯之錯誤
Pano之拍攝條件 錯誤常發生於 TMJ 之拍攝條件
前人拍攝TMJ
後，別人於拍
攝pano時沒
有調整回正確
pano之條件
沖洗口外片常犯之錯誤
正 確 錯 誤
片子正放於洗片機內 片子歪放於洗片機內
沖洗口外片常犯之錯誤
錯 誤 正 確
洗片時黑布套往下垂，
以免曝光。
洗片時黑布套過高，
造成曝光。
曝光
沖洗口外片常犯之錯誤
錯誤常發生於某人先洗片 (如pano片)，
別人沒有注意間隔至少30秒，
即再洗另外一張片子 (如根尖片)，
因此發生疊片之情形。
Pano片 根尖片
疊片
根尖片
資料及影像數位化的優點
¾ 節省存放空間: 650MB VCD/5~6GB DVD
¾ 多次備份: 以防資料遺失或損壞
¾ 可以立即檢示或修改
¾ 較易管理或迅速查詢
¾ 環保: 無底片消耗及藥水污染
¾ 遠距教學: 網路傳遞
¾ 大幅降低輻射量: D-speed film 90%
放治化療特殊疾患 口腔保健特別門診
臨 床 路 徑
初診 [記錄口腔狀況及訂定治療計劃]
– 編號及登記 （放治化療患者登記本）
– 收集相關病史及資料 – 環口X光全景攝影 – 口腔檢查及記錄 分類
• 疾病：□非頭頸部癌症 (含)頭頸部癌症
• 現況： 治療前 □療程中 □穩定期或追蹤期
• 治療方式或術式:□手術 手術後放療 □化療後手術
化療後手術＋放療 放療 化療後放療
□其他＿＿＿＿＿＿
…..…...依分類結果分別進入臨床路徑………..
第1次門診: 約1小時 [訂定治療計劃]
• 編號及登記
• 記錄病史及資料
• 環口X光全景攝影
• 口腔檢查及記錄
• 口腔保健重要性及重點說明
(保健手冊ヽ衛教單張及病友會等參考資料)
• 測量最大開口度
• 唾液腺功能檢查 (核醫排檢)
• 擬定治療計劃
放射線治療患者臨床路徑
治療計劃
‧ □ 拔牙 (拔牙後7到14天方可進行放療)
‧ □ 拆除不良補綴物 (放療前完成拆除及臨時假牙製作)
‧ □ 根管治療
‧ □ 全口洗牙，口腔衛生指導
‧ □ 窩洞的填補
‧ □ 氟托製作
? 有拔牙必要者,當日轉出至口腔外科, 視患者狀況決定當日 拔牙與否或另排他日。
如(當日)不拔牙, 則逕行下一步驟→至少完成一項處置
放射線治療患者臨床路徑
拔牙的目標
拔除治療不易或不必要的牙齒
1. 使易於維持口腔淸潔。
2. 穩定的咬合關係需可維持一年以上。
3. 使未來的根管治療ヽ補綴需求降至最低，
最好是零需要。
?口腔衛生不良或張口受限(2公分以下)者, 拔牙標準應從嚴,不要保留過多牙齒!
放射線治療患者臨床路徑
哪些牙齒要拔除?
‧ 殘根
‧ 嚴重牙周病
‧ 無法填補的牙齒
‧ 無法清潔且易堆積食物殘渣的牙齒
‧ 部分曝露於口腔的埋伏齒
‧ 有根尖病灶，治療不易的牙齒
‧ 當時沒有咬合功能, 未來補綴困難或複雜的牙齒
? 患者狀況(Lab data: white counts, PLT, bleeding time, etc.)直接影響拔牙完成之時程→ dental pathway中可能
會影響放療開始的主因
放射線治療患者臨床路徑
拆除不良金屬補綴物
避免不必要的散射
‧照野內的金屬假牙及填補物(含銀粉)
‧邊緣不密合的固定補綴物
‧重新製作適合之暫時假牙
原則：
1.建立穩定的咬合關係
2.放療定位前要完成, 避免照射範圍發生誤差
放射線治療患者臨床路徑
根管治療原則
‧放療中及放療後根管治療的預後均較差, 術 後疼痛難預期,也不易控制
‧一旦決定進行根管治療, 要把握放療前的黃 金時間。
‧Deadline: 放療開始後的第一週前完成 (1000 cGy)
放射線治療患者臨床路徑
第2次門診 (一週內)
‧牙科治療
□ 根管治療
□ 洗牙
□ 填補
‧製作氟托
材料: 印模托ヽalginateヽstoneヽ調刀與調碗 ヽsilicone plateヽ真空壓模機
放射線治療患者臨床路徑
第3次門診~放療前
‧□ 牙科治療
‧□ 塗氟指導
放射線治療患者臨床路徑
氟化物使用原則
‧口內無傷口 → 使用健保氟膠(pH 3.5 )
–張口度足以印模時 → 製作個人氟托
–無法印模時→ 使用custom tray (保麗龍製 品)
‧custom tray無法使用者→ 直接以牙刷塗佈於牙 齒表面
‧口內有傷口 → 使用中性氟膠或不含酒精
之含氟漱口水
氟膠 (Fluocaril) 使用方法
‧每天一次，每次4分鐘。
‧氟托取出後30分鐘內不要漱口､喝水或 進食, 口水吐掉, 氟膠不可吞食。
‧使用時如有疼痛現象, 應立即停用, 以 免灼傷, 並告知醫師。
放射線治療患者臨床路徑
‧無拔牙者約2~4次門診可完成放療前準
備。時間急迫者, 無傷害性的牙科治療亦 可於 放療中同時進行(如 OD)。
‧如有拔牙需要者, 應儘可能使患者於接到 二週後可以開始放療。
‧預備進入第二階段臨床路徑
放射線治療患者臨床路徑
放射線治療前牙科準備
放射治療中的口腔照顧
• 多數療程約 5-8週 (4500~7000cGy), 期間約每二週回診一次
• 症狀 治療或處置
口腔黏膜炎
NSAID,
steroid類
口服藥(prednisolone, Rinderon…)
口內膏(oralog), 噴霧劑 (salcoat ® 限)
xylocaine viscous(2%), xylocaine spray(5%)
口乾 喝水, 漱口, 含小冰塊
酸性食物
人工唾液 (ex.oral balance®)
pilocarpine (salagen ®)
放射線治療患者臨床路徑
症狀 治療或處置
感染
(Dx. by smear cytology)
Steroid 類物停用
Candidisis nystatin, fluconazole (diflucan ® 限) Herpes simplex symptom tx.
纖維化 張口運動, 頸部運動
放射治療中的口腔照顧
放射線治療患者臨床路徑
放射線治療後之牙科治療
‧初期每月回診一次, 半年後視患者狀況調整回診間隔
‧評估項目:
–口腔健康狀況 –口腔清潔能力 –口乾狀況
–張口度
–全身健康狀況
• 保守性治療, 以不拔牙ヽ不手術為原則
放射線治療患者臨床路徑
人工唾液 (Oral balance) 使用方法
• 將手洗乾淨
• 一次擠出約一公分長的人工唾液於食指上
• 用食指將人工唾液薄薄地塗佈在舌頭表 面、兩頰及唇內緣
• 建議於夜晚睡前使用(白天可以喝水、漱口
或含小冰塊)
臨床路徑之變異 (Variances)
非放療前就診者
1.治療期 (化療中或放療中)
– 症狀治療, 協助順利完成療程。
• 改善疼痛ヽ幫助進食ヽ治療伺機性感染
• 療程結束後, 進行保守性牙科治療及塗氟 指導
• 回到臨床路徑
放射線治療患者臨床路徑
臨床路徑之變異 (Variances)
2.穩定或追踪期
(特點: 患者大多因明顯之口腔疾病而求診, 如齲齒ヽ牙周病…)
有放療經驗
• 評估口腔狀況, 訂定保守性治療計劃, 不拔牙ヽ不手術為原則
• 如需拔牙或手術: 說明ORN之風險, →轉介口腔外科
• 建立適合患者的口腔保健習慣 無放療經驗
• 視同一般門診患者
• 有口乾現象者建議塗氟 (唾液腺切除, 或化學治療後口乾者)
放射線治療患者臨床路徑
非頭頸部癌症患者
依患者就診時機區分為:
1 .治療前期牙科準備
• 現以骨髓移植ヽ幹細胞移植患者較多,有部份
• 治療目標:
– 迅速處理口腔內所有可能之感染源
– 衛教: 移植術後於無菌室期間之口腔清潔指導
• 治療上限制多:
– 住院期間才照會, 須在移植前完成, 但移植時間多半不確定 – 患者健康狀況較差
非頭頸部癌症患者
2.化療中或治療間的休養期
--視患者健康狀況決定作症狀治療或積極治療
– 化療中-症狀治療及緊急處理 – 若為化療之併發症-症狀治療
3.穩定或追踪期
--治療結束至少一年以上,患者健康狀況已呈穩定
– 視同一般門診患者
影響放療患者牙科臨床路徑 成效的因素
醫師因素
‧ 主要治療醫師對牙科預防的重視度
– 轉診時間點急迫與否
– 不轉診, 直到發現問題或是病人要求
‧ 牙科醫師間對治療計劃見解的差異大
– 不是以一般健康病人的原則來治療癌症患者.
– 最簡單, 最經濟, 改變最少的才是最好.
– 專責醫師制
病患因素
–接受牙科治療的意願 –保健知識不足或錯誤
‧患者對疾病治療有個人之優先順序
