依據研究目的與假設,本章依序分四節呈現研究結果與結論。第一節為研 究對象之人口學特性;第二節為脊髓損傷病人神經性腸道障礙狀況分析;第三 節為比較「肛門括約肌刺激腸道訓練護理方案」、「肛門括約肌刺激加腹部按 摩腸道訓練護理方案」對改善脊髓損傷患者排便成效之差異性;第四節為討 論。
第一節 研究對象人口學特性
本研究收案共47位,對照組24人、實驗組23人,完成研究有40人,7 位未完成,總體流失率為14.89%。未完成實驗者,實驗組有3人(6.38%),未完 成的原因 1 位表示復健太累,照顧者沒有體力每日執行腸道訓練;另2位對於 灌腸很排斥,無法繼續。對照組4人(8.51%),有1位臨時出院;2位反應腹部 按摩很痛,不願繼續;另1位覺得訓練過程太複雜,不願配合。收案流程見圖 4-1。
本研究人口學變項,研究對象男性以居多,有34位(72.3%),女性有13位
(27.7%),男女比例約2-3:1;平均年齡50.62±18.28歲,最大96歲、最小20
歲;教育程度以大專及大專以上為居多,有26位(55.3%)。婚姻狀況以有配偶 居多,共25位(53.2%)、無配偶(含未婚、離婚、喪偶)有22位(46.8%);有無宗 教信仰各占50%。就業狀態有職有29位(61.7%)、無職有18位(38.3%);經濟狀 況自覺尚可或不佳有30位(63.8%)、小康有17位(36.2%)。在疾病變數方面,受 傷時間平均為6.15±4.96個月,最多19個月、最少1個月;主要照顧者以外籍 看護或病患服務員居多(非親屬),有30位(63.8%)、親屬(父母、配偶、子女)占
32.2%。受傷部位以頸椎為主,有27位(57.4%)、胸腰椎有17位(42.6%);受傷
原因以創傷性居多,占76.6%〔(車禍21位(44.7%)、高處墜落2位(4.3%)、運 動傷害以跳水為主,有3位(6.4%)、跌倒有10位(21.3%),以老年人為主〕、非
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圖4-1 收案流程
排除(n=232)
不符合選入條件(n=190)
沒興趣、不想參加(n=42)
實驗組(n=23)
住院期間接受「肛門括約肌刺激」腸道訓 練護理方案
持續追蹤(n=20) 退出(n=3,13.04%)
原因:復健太累,照顧者沒體力執行(n=1)、
對灌腸很排斥(n=2)
對照組(n=24)
住院期間接受「腹部按摩」腸道訓練護 理方案
持續追蹤(n=21) 退出(n=3,12.5%)
原因:訓練過程太複雜(n=1)、按摩很痛 (n=2)
持續追蹤(n=20) 退出(n=0,0%)
分組(n=47)
持續追蹤(n=20) 退出(n=1,4.17%) 原因:提早出院(n=1) 脊髓損傷住院病人(n=279)
IRB
住院第一周追蹤
持續追蹤(n=20) 退出(n=0,0%)
住院第二周追蹤
住院第三周追蹤
分析
對照組(n=24)(ITT) 實驗組(n=23)(ITT)
持續追蹤(n=20) 退出(n=0,0%)
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創傷性以脊髓疾病為主,有11位(23.4%)。AIS等級則完全性損傷(AIS-A)有21 位(44.7%)及非完全性損傷(AIS-B,C,D)有26位(55.3%)。收案時NBD score分數
平均為24.96±4.33分;最高34分、最低18分。滿意度為4.11±1.70分;最高7
分、最低1分。
分派為實驗組與對照組的人口學變項比較,實驗組平均年齡為46.61±17.20
歲,最大96歲,最小20歲。對照組平均年齡為54.46±18.80 歲,最大72歲,
最小20歲。受傷時間實驗組為6.48±5.58 個月、對照組為5.83±4.39 個月。以 卡方與獨立樣本t檢定分析上述變項與其它人口學變項有否差異,兩組於性 別、教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、就業狀態、經濟狀況、主要照顧者、受 傷部位、受傷原因、AIS等級等變項,以及收案進行的NBD score與腸道管理 滿意度得分均未呈現差異(見表4-1)。
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表4-1 人口學資料統計
註: 卡方檢定(Chi-square Test, X²). 獨立樣本t檢定(Independent Sample t test);M±SD(mean ± Standard deviation):平均數±標準差。
總計(n=47) 實驗組(n=23) 對照組(n=24)
n(%) n(%) n(%)
性別 0.17 0.68
女 13(27.7) 7(30.43) 6(25)
男 34(72.3) 16(69.57) 18(75)
年齡(月) 50.62±18.28 46.61±17.20 54.46±18.80 1.49 0.14
教育程度 0.18 0.67
大專以下(高中+國中+小學) 21(44.7) 11(47.83) 10(41.67)
大專及以上 26(55.3) 12(52.17) 14(58.33)
婚姻狀況 0.52 0.47
有配偶(已婚) 25(53.2) 11(47.83) 14(58.33)
無配偶(未婚+離婚+喪偶) 22(46.8) 12(52.17) 10(41.67)
宗教信仰 0.54 0.46
有 24(51.1) 13(56.52) 11(45.83)
無 23(48.9) 10(43.48) 13(54.17)
就業狀態 1.73 0.19
有職(全職+兼職) 29(61.7) 12(52.17) 17(70.83)
無職(無職+離職+退休) 18(38.3) 11(47.83) 7(29.17)
經濟狀況 0.64 0.42
尚可(不好+尚可) 30(63.8) 16(69.57) 14(58.33)
小康(小康+富裕) 17(36.2) 7(31.43) 10(41.67)
主要照顧者 0.38 0.85
親屬(父母+配偶+子女+其他親屬) 17(36.2) 8(34.78) 9(37.5)
非親屬(外籍看護+病患服務員) 30(63.8) 15(65.22) 15(62.5)
受傷時間(月) 6.15±4.96 6.48±5.58 5.83±4.39 -0.44 0.66
受傷部位 1.75 0.19
頸椎 27(57.4) 11(47.83) 16(66.67)
胸腰椎 20(42.6) 12(52.17) 8(33.33)
受傷原因 1.24 0.27
創傷姓(車禍、高處墜落、運動傷害、跌倒) 36(76.6) 16(69.57) 20(83.33)
非創傷姓(脊髓疾病) 11(23.4) 7(31.43) 4(16.67)
AIS等級 0.18 0.67
完全性損傷(A) 21(44.7) 11(47.83) 10(41.67)
不完全性損傷(B.C.D) 26(55.3) 12(52.17) 14(58.33)
NBD score分數 24.96±4.33 23.91±4.01 25.96±4.47 1.65 0.11
腸道管理滿意度 4.11±1.70 4.78±1.41 3.46±1.71 -2.89 0.06
變項 X²/t p
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第二節 脊髓損傷病人神經性腸道功能障礙狀況分析
本節呈現本研究脊髓損傷病人神經性腸道功能障礙(NBD)以NBD score 進
行神經性腸道功能障礙分析。NBD 評估項目包括:排便頻率、排便之前或期間 有無AD症狀、便秘使用的錠劑和水劑、用於每次排便時間、肛門刺激或挖除 大便的頻率、糞便失禁的頻率、使用預防大便失禁的藥物、大便失禁和肛門周 圍皮膚問題等。總分47分,排便的障礙分級,0-6分顯示非常輕微,7-9分為 輕微、10-13分為中度、14分及14分以上顯示為嚴重。病患對腸道管理總體的 滿意度以0-10分呈現。本研究的收案條件為總分≥14分的病人,在腸道訓練前
NBD score分數平均為24.96±4.33分;最高34分、最低18分,顯示研究對象
是非常嚴重的神經性腸道狀況;滿意度得分部分,訓練前滿意度為4.11±1.70 分;最高7分、最低1分,說明了病人對訓練前的排便型態並不滿意。
研究結果顯示脊髓損傷病人能維持每日定時解便習慣的還不到一成,每次
排便花費時間以一個多小時為最多(51.1%)、花費30-60分鐘有48.9%,顯見半 數以上病人排便耗時且費力。九成以上的病人需服用藥物來治療便秘方面,大 部分使用片劑或塞劑治療的高達90%以上,僅1位使用水劑(2.5%);使用肛門 括約肌刺激排便每周少於一次的有22位(46.8%)、每周一次或多次的有25位 (53.2%),顯示排便不易,除藥物外多數病人還須借助如肛門括約肌刺激法幫助 排便。此外,多達 85.1%病人有不自主排便的問題,其中頻率上每日有的 22 位 (46.8%),每周 1-6 次有 18 位(38.3%),由此可知不自主排便的問題深深困擾著 及髓損傷病人。在 47 位收案者中使用藥物治療大便失禁的只有3位(6.4%),並 不普及。無法控制排氣行為的有42位(89.4%)顯示病人常有腹脹情形。在這些 病人中,有三成的病人合併有肛門周圍皮膚問題(31.9%)。各項之統計詳見表4- 2。
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表4-2 神經性腸道功能障礙評估量表評估項目之統計
總計(n=47) n(%) 您多久排便一次?
每日(得分 0分) 2(4.3)
每週 2-6 次(得分 1分) 44(93.6)
每周少於一次(得分 6分) 1(2.1)
您每次排便要花多少時間?
少於 30 分鐘(得分 0分) 0
31-60 分鐘(得分 3分) 23(48.9)
一個多小時(得分 7分) 24(51.1)
排便時或排便後是否感到不適、出汗或頭痛?
是(得分 2分) 8(17)
否(得分 0分) 39(83)
您是否服用藥物(片劑或塞劑)來治療便秘?
是(得分 2分) 43(91.5)
否(得分 0分) 4(8.5)
您是否服用藥物(滴劑或液體)來治療便秘?
是(得分 2分) 1(2.1)
否(得分 0分) 46(97.9)
您多久使用一次肛門括約肌刺激?
每周少於一次(得分 0分) 22(46.8)
每週一次或多次(得分 6分) 25(53.2)
您不自主排便的頻率如何?
每日(得分 13分) 22(46.8)
每週 1-6 次(得分 7分) 18(38.3)
每月一次(得分 6分) 7(14.9)
一年幾次或更少(得分 0分) 0
您是否服用藥物治療大便失禁?
是(得分 4分) 3(6.4)
否(得分 0分) 44(93.6)
您有無法控制的排氣行為嗎?
是(得分 2分) 42(89.4)
否(得分 0分) 5(10.6)
您有肛門周圍皮膚問題嗎?
是(得分 3分) 15(31.9)
否(得分 0分) 32(68.1)
變項
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第三節 「肛門括約肌刺激腸道訓練護理方案」、「肛門括約肌刺激加 腹部按摩腸道訓練護理方案」對改善脊髓損傷患者排便成效之比較
本研究比較「肛門括約肌刺激腸道訓練護理方案」、「腹部按摩腸道訓練
護理方案」二方案對改善脊髓損傷患者排便成效,以廣義估計方程式(GEE)檢定 腸道訓練護理方案在脊髓損傷患者指標變化,分析時使用共變異數矩陣
(covariance structure),經逐一測試以下四種方式:非結構化 (Unstructured)、簡 易式(Simple)、可交換(Exchangeable)、一階自迴歸模型(First-order
autoregressive, AR(1)) ,發現本研究參數之重複測量資料在四種共變異數矩陣結
構假設下,模式適合度指標(QIC)數值差乎其微,故本文GEE採用可交換
(Exchangeable)基礎下之共變異矩陣關係結構,作為此文之驗證結果。
由GEE分析顯示實驗組於收案日的NBD score分數為23.91±0.82分,第7 天、第14天、第21天分數分別為20.49±0.97、16.59±1.27、13.39±0.72分。對 照組於收案日的NBD score分數為25.96±0.89分,第7天、第14天、第21天 分數分別為23.38±0.89、20.03±0.88、17.58±0.90分,說明了兩組介入措施均能 減緩脊髓損傷病人的神經性腸道功能障礙。腸道訓練滿意度在實驗組前測為 4.78±0.29分,於第7天、第14天、第21天分別為6.62±0.36、6.97±0.28、
7.92±0.26分;對照組前測為3.46±0.34分,於第7天、第14天、第21天分別
為5.12±0.37、6.25±0.29、6.90±0.28分,說明了兩組滿意度都有慢慢提升。趨
勢圖見圖4-1、圖4-2。
32
圖4-2 NBD score總分兩組間差異
圖4-3 腸道訓練滿意度兩組間的差異
23.91
20.49
16.59
13.39 25.96
23.38
20.03
17.58
12 17 22 27
收 案 日 第7天 第1 4天 第2 1天 分數
NBD SCORE
實驗組 對照組
4.78
6.62
6.97
7.92
3.46
5.12
6.25
6.9
3 4 5 6 7 8
收 案 日 第7天 第1 4天 第2 1天 分
數
腸 道 訓 練 滿 意度
實驗組 對照組
33
在控制了年齡、性別、受傷時間、受傷原因、受傷部位及AIS等級等變項
後,以GEE分析時間作用之差異,分析結果見表4-4,NBD 分數以收案日為 時間點,顯示兩組差異,收案後第7天較收案日減少2.576分、收案後第14天 較收案日減少5.930分、收案後第21天較收案日減少8.380分,腸道訓練護理 方案介入對脊髓損傷患者NBD score總分變化不僅皆達顯著差異(p=0.01;
p=0.000;p=0.000),且有隨訓練天數增加而總分下降趨勢(表4-3)。實驗組進步
幅度相較於對照組進步幅度,在收案後第7天、收案後第14天、收案後第21 天實驗組進步幅度相較於對照組進步幅度,NBD score總分減少0.845分 (p=0.477)、總分減少1.391(p=0.288)、總分減少2.141分(p=0.033),在第21天 達顯著差異,此結果符合〔實施「肛門括約肌刺激腸道訓練護理方案」後,神 經性腸道功能障礙評估量表分數會比「肛門括約肌刺激加腹部按摩腸道訓練護 理方案」低〕的研究假設。
表4-3 不同的腸道訓練護理方案對NBD score總分改變之成效比較(N=47)
預測變項 參數估計
(B )
標準誤
(S.E. ) Wald X² p value
截距項 25.958*** 0.893 845.674 0.000
組別(實驗組 vs 對照組) -2.045 1.211 2.854 0.091
時間點(收案日) 0ª
時間點(收案後第7天 vs 收案日 ) -2.576* 1.004 6.588 0.010 時間點(收案後第14天 vs 收案日 ) -5.930*** 0.742 63.916 0.000 時間點(收案後第21天 vs 收案日 ) -8.380*** 0.707 140.492 0.000
組別×時間(收案日) 0ª
組別×時間(收案後第7天 vs 收案日 ) -0.845 1.187 0.507 0.477 組別×時間(收案後第14天 vs 收案日 ) -1.391 1.310 1.127 0.288 組別×時間(收案後第21天 vs 收案日 ) -2.141* 1.007 4.521 0.033
註:a設為0,因為此參數是冗餘的。 *p<0.05, ** p<0.01, *** p<0.001
34
以GEE分析時間作用之差異,分析腸道訓練滿意度的變化,結果顯示於表
4-4。以實驗組收案日為時間點,顯示收案日對收案後第7天多了1.659分、收
案日對收案後第14天多了2.790分、收案日對收案後第21天多3.440分,腸道 訓練護理方案介入對脊髓損傷患者滿意度總分變化不僅皆達顯著差異
(p=0.001;p=0.000;p=0.000),且有隨訓練天數增加而增加趨勢(表4-4)。實驗
組進步幅度相較於對照組進步幅度,卻無顯著差異,在收案後第7天、收案後 第14天、收案後第21天實驗組進步幅度相較於對照組進步幅度,滿意度增加 0.180分(p=0.813)、減少0.601分(p=0.299)、減少0.301分(p=0.598),未達顯著 差異。此結果推翻〔實施「肛門括約肌刺激腸道訓練護理方案」後,總體滿意 度會比「肛門括約肌刺激加腹部按摩腸道訓練護理方案」高〕的研究假設。
表4-4 不同的腸道訓練護理方案對滿意度總分改變之成效比較(N=47)